Boala biliară - Tratamentul medicamentos

Terapia litolitică orală este singura metodă conservatoare eficientă de tratare a colelitiazei.

La pacienții cu colelitiază, se observă o scădere a rezervei de acizi biliari. Acest fapt a servit drept stimulent pentru studierea posibilității dizolvării calculilor biliari prin administrarea orală de acizi biliari, ale căror rezultate au fost încununate de succes. Mecanismul acțiunii litolitice nu constă într-o creștere a conținutului de acizi biliari, ci într-o scădere a nivelului de colesterol din bilă. Acidul chenodeoxicolic inhibă absorbția intestinală a colesterolului și sinteza acestuia în ficat. Acidul ursodeoxicolic reduce, de asemenea, absorbția colesterolului și inhibă activarea compensatorie normală a biosintezei colesterolului. În tratamentul cu aceste medicamente, secreția de acizi biliari nu se modifică semnificativ, dar o scădere a secreției de colesterol duce la desaturarea bilei. În plus, acidul ursodeoxicolic crește timpul de precipitare a colesterolului.

Indicații

Terapia orală cu acid biliar este de obicei prescrisă atunci când pacienții nu sunt candidați pentru intervenția chirurgicală sau nu sunt de acord cu aceasta. Pacientul trebuie să îndeplinească criteriile de eligibilitate și să fie dispus să urmeze un tratament pe termen lung (cel puțin 2 ani). Criteriile de eligibilitate includ simptome ușoare până la moderate (nu se prescrie niciun tratament pentru calculii „silenți”), calculi radiotransparenți, în special „flotanți” și mici, cu diametrul de până la 15 mm, de preferință mai mic de 5 mm, și un canal cistic permeabil.

Din păcate, nu există metode imagistice care să poată determina cu exactitate compoziția calculilor. În acest sens, tomografia computerizată este mai indicativă decât ecografia, așa că, având în vedere costul ridicat al tratamentului cu acizi biliari, utilizarea sa este justificată. Calculii cu un coeficient de atenuare sub 100 de unități Hounsfield (conținut scăzut de calciu) sunt mai predispuși la dizolvare.

Contraindicații pentru utilizarea terapiei conservatoare pentru colelitiază:

1. Colelitiază complicată, inclusiv colecistită acută și cronică, deoarece pacientul necesită o curățare rapidă a căilor biliare și colecistectomie.
2. Vezică biliară deconectată.
3. Episoade frecvente de colică biliară.
4. Sarcina.
5. Obezitate severă.
6. Ulcer deschis al stomacului sau duodenului.
7. Boli hepatice concomitente - hepatită acută și cronică, ciroză hepatică.
8. Diaree cronică.
9. Carcinomul vezicii biliare.
10. Prezența calculilor de colesterol pigmentați și calcificați în vezica biliară.
11. Pietre cu un diametru mai mare de 15 mm.
12. Mai mulți calculi care ocupă mai mult de 50% din lumenul vezicii biliare.

Acid chenodeoxicolic

La persoanele care nu sunt obeze, acidul chenodeoxicolic se utilizează în doză de 12-15 mg/kg pe zi. În obezitatea severă se observă o creștere a conținutului de colesterol din bilă, astfel încât doza se crește la 18-20 mg/kg pe zi. Cea mai eficientă este administrarea seara a medicamentului. Deoarece un efect secundar al terapiei este diareea, doza se crește treptat, începând cu 500 mg/zi. Alte efecte secundare includ o creștere dependentă de doză a activității AST, care de obicei scade ulterior. Monitorizarea activității AST este necesară prin determinarea acesteia lunar în primele 3 luni și apoi la 6, 12, 18 și 24 de luni de la începerea tratamentului.

Acid ursodeoxicolic

A fost izolat din bila ursului brun japonez. Este un 7-p-epimer al acidului chenodeoxicolic și se utilizează în doză de 8-10 mg/kg pe zi, crescând-o în cazurile de obezitate severă. Medicamentul dizolvă complet și mai rapid decât acidul chenodeoxicolic aproximativ 20-30% din calculii radiotransparenți. Nu există efecte secundare.

În timpul tratamentului, suprafața calculilor se poate calcifica, dar acest lucru nu pare să afecteze eficacitatea acestuia.

Terapie combinată

Combinația de acizi chenodeoxicolic și ursodeoxicolic, prescrisă în doze de 6-8 mg/kg pe zi, este mai eficientă decât monoterapia cu acid ursodeoxicolic și evită efectele secundare asociate cu monoterapia cu acid chenodeoxicolic în doze mai mari.

Rezultate

Terapia orală cu acizi biliari este eficientă în 40% din cazuri, iar cu o selecție atentă a pacienților - în 60%. Calculii „plutitori” cu diametrul de până la 5 mm se dizolvă mai repede (dispariție completă în 80-90% din cazuri în decurs de 12 luni), calculii mai mari și grei („scufundați”) necesită cure mai lungi sau nu se dizolvă deloc. CT-ul poate determina gradul de calcificare și poate evita terapia neindicată cu acizi biliari.

Dizolvarea calculilor biliari poate fi confirmată prin ecografie sau colecistografie orală. Ecografia este o metodă mai sensibilă, permițând vizualizarea fragmentelor mici reziduale care nu sunt vizibile în timpul colecistografiei. Aceste fragmente pot servi drept nucleu pentru formarea de noi calculi.

Durata și severitatea efectului terapiei orale cu acizi biliari variază. Recăderile apar la 25-50% dintre pacienți (10% pe an), cu cea mai mare probabilitate în primii doi ani și cea mai mică probabilitate în al patrulea an după finalizarea tratamentului, în perioade mai îndepărtate.

S-a raportat o reducere a ratei de recurență a calculilor în cazul administrării profilactice de acid ursodeoxicolic în doze mici (200-300 mg/zi). Recurența este mai frecventă la pacienții cu calculi multipli înainte de tratament.

Cele mai favorabile condiții pentru rezultatul litotripsiei orale sunt:

• în stadiile incipiente ale bolii;
• în cazuri necomplicate de colelitiază, episoade rare de colică biliară, sindrom de durere moderată;
• în prezența calculilor de colesterol pur („plutesc” în timpul colecistografiei orale);
• în prezența calculilor necalcificați în vezică (coeficient de atenuare CT mai mic de 70 unități Hounsfield);
• pentru calculi cu diametrul de până la 15 mm (în combinație cu litotripsie cu unde de șoc - până la 30 mm), cele mai bune rezultate se observă pentru calculi cu diametrul de până la 5 mm; pentru calculi individuali care ocupă cel mult 1/3 din vezica biliară; cu funcția contractilă păstrată a vezicii biliare.

Criteriile stricte de selecție a pacienților fac ca această metodă să fie disponibilă unui grup foarte mic de pacienți cu boală necomplicată - aproximativ 15% cu litiază biliară. Costul ridicat limitează, de asemenea, utilizarea acestei metode.

Durata tratamentului variază de la 6 la 24 de luni cu administrare continuă de medicamente. Indiferent de eficacitatea terapiei litolitice, aceasta reduce severitatea sindromului durerii și reduce probabilitatea dezvoltării colecistitei acute. Tratamentul se efectuează sub controlul stării calculilor, conform datelor ecografice, la fiecare 3-6 luni. După dizolvarea calculilor, ecografia se repetă după 1-3 luni.

După dizolvarea calculilor, se recomandă administrarea de acid ursodeoxicolic timp de 3 luni, în doză de 250 mg/zi.

Absența unei dinamici pozitive conform datelor ecografice după 6 luni de administrare a medicamentelor indică ineficacitatea terapiei litolitice non-orale și indică necesitatea întreruperii acesteia.

Terapie antibacteriană. Indicat pentru colecistită și colangită acută.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]