Boala biliară - tratament chirurgical

În colelitiaza asimptomatică, precum și în cazul unui singur episod de colică biliară și al episoadelor dureroase rare, o abordare de tip „așteptare și observare” este cea mai justificată. Dacă este indicat, în aceste cazuri se poate efectua litotripsie orală.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al colecistolitiazei:

• prezența pietrelor mari și mici în vezica biliară, ocupând mai mult de 1/3 din volumul său;
• evoluția bolii cu atacuri frecvente de colică biliară, indiferent de dimensiunea calculilor;
• vezică biliară cu dizabilități;
• colelitiază complicată de colecistită și/sau colangită;
• asociere cu coledocolitiază;
• colelitiază complicată de dezvoltarea sindromului Mirizzi;
• colelitiază complicată de hidropizie, empiem al vezicii biliare;
• colelitiază complicată de perforație, penetrare, fistule;
• colelitiază complicată de pancreatită biliară;
• colelitiază însoțită de obstrucția vezicii biliare comune
• canal biliar.

Metode de tratament chirurgical: colecistectomie laparoscopică sau deschisă, papilo-sfincterotomie endoscopică (indicată pentru coledocolitiază), litotripsie extracorporală cu unde de șoc.

Colecistectomie. Nu este indicată pentru purtătorii asimptomatici de calculi, deoarece riscul intervenției chirurgicale depășește riscul de a dezvolta simptome sau complicații. Cu toate acestea, în unele cazuri, colecistectomia laparoscopică este considerată justificată chiar și în absența manifestărilor clinice.

În prezența simptomelor de litiază biliară, în special a celor frecvente, este indicată colecistectomia. Se recomandă preferența opțiunii laparoscopice în numărul maxim posibil de cazuri (sindrom dureros mai puțin sever, spitalizare mai scurtă, traumatisme mai puține, perioadă postoperatorie mai scurtă, rezultat cosmetic mai bun).

Chestiunea momentului colecistectomiei în colecistita acută rămâne controversată până în prezent. Tratamentul chirurgical întârziat (6-8 săptămâni) după terapia conservatoare cu antibiotice obligatorii pentru ameliorarea inflamației acute este considerat tradițional. Cu toate acestea, au fost obținute date care indică faptul că colecistectomia laparoscopică precoce (în decurs de câteva zile de la debutul bolii) este însoțită de aceeași frecvență a complicațiilor, dar permite o reducere semnificativă a timpului de tratament.

Operația îndepărtează calculii biliari și factorii care contribuie la formarea acestora. În Statele Unite, se efectuează aproximativ 500.000 de colecistectomii în fiecare an, ceea ce echivalează cu o afacere de milioane de dolari.

Majoritatea pacienților sunt supuși colecistectomiei endoscopice, care a fost introdusă la sfârșitul anilor 1980 și a înlocuit chirurgia „deschisă”. Colecistectomia tradițională este utilizată atunci când chirurgia endoscopică nu este posibilă, așa că chirurgul trebuie să aibă abilități tradiționale de colecistectomie.

În cazul colecistectomiei tradiționale planificate, rata mortalității la pacienții sub 65 de ani este de 0,03%, la pacienții peste 65 de ani - 0,5%. Colecistectomia tradițională este o metodă fiabilă și eficientă de tratare a colelitiazei. Revizia canalului biliar comun, vârsta înaintată (peste 75 de ani), intervenția chirurgicală de urgență, adesea efectuată pentru perforația vezicii biliare și peritonita biliară, cresc riscul de intervenție. Pentru a reduce riscul, se propun tactici de intervenție chirurgicală planificată precoce pentru manifestările clinice ale colelitiazei, în special la pacienții vârstnici.

Colecistectomia reușită necesită asistenți experimentați, acces convenabil, iluminare bună și capacitatea de a efectua colangiografie intraoperatorie. Aceasta din urmă se efectuează numai dacă există semne clinice, radiografice și anatomice de calculi în canalul biliar comun (coledocolitiază). După deschiderea canalului biliar comun, este recomandabil să se efectueze coledocoscopie, care reduce probabilitatea de a lăsa calculi.

Caracteristici comparative ale diferitelor intervenții asupra vezicii biliare pentru colelitiază.

Metodă	Descriere	Avantaje	Defecte
Colecistectomie	Îndepărtarea vezicii biliare și a pietrelor	Duce la o vindecare completă a bolii, previne recidivele, posibilitatea dezvoltării cancerului vezicii biliare. Metoda este optimă pentru tratamentul colecistitei acute.
Papilosfincterotomie endoscopică	Accesul la canalele biliare printr-un endoscop introdus prin gură; folosind instrumente speciale, se efectuează o sfinterotomie și se îndepărtează calculul din canalul biliar comun	Standard de diagnostic pentru coledocolitiază; spitalizare redusă; perioadă de recuperare mai scurtă; poate fi utilizat și pentru colangita acută
Litotripsie cu unde de șoc	Aplicarea locală a undelor de înaltă energie are ca rezultat zdrobirea pietrelor	Metodă de tratament neinvazivă	Complicații: colică biliară, colecistită acută, pancreatită, coledocolitiază cu dezvoltarea icterului mecanic, micro- și macrohematurie, hematoame hepatice, vezică biliară

Practic nu există contraindicații absolute pentru manipulările laparoscopice. Contraindicațiile relative includ colecistita acută cu o durată mai mare de 48 de ore, peritonita, colangita acută, icterul obstructiv, fistulele biliare interne și externe, ciroza hepatică, coagulopatia, pancreatita acută nerezolvată, sarcina, obezitatea patologică, insuficiența cardiacă pulmonară severă.

Colecistectomie laparoscopică

Sub anestezie generală, după pomparea dioxidului de carbon în cavitatea abdominală, se introduc un laparoscop și trocare instrumentale.

Canalul cistic și vasele vezicii biliare sunt izolate și clipsate cu grijă. Pentru hemostază se utilizează electrocoagularea sau laserul. Vezica biliară este izolată de patul său și îndepărtată în întregime. Dacă există calculi mari care îngreunează extragerea preparatului prin peretele abdominal anterior, aceștia sunt zdrobiți în interiorul vezicii biliare.

Eficienţă

Colecistectomia laparoscopică este eficientă la 95% dintre pacienți. În alte cazuri, operația se efectuează în mod tradițional. Această metodă este cel mai adesea utilizată în colecistita acută (34%), mai ales dacă este complicată de empiem al vezicii biliare (83%). La acești pacienți, este recomandabil să se efectueze mai întâi laparoscopia și apoi, dacă este necesar, să se procedeze imediat la laparotomie. În colecistita acută, este necesar un endoscopist înalt calificat.

Rezultate

Majoritatea studiilor care compară colecistectomia laparoscopică și „mini” au arătat o reducere semnificativă a duratei spitalizării, a timpului de recuperare și a timpului de revenire la activitatea normală după colecistectomia laparoscopică. Primii doi indicatori pentru colecistectomia laparoscopică au fost 2-3 zile și respectiv 2 săptămâni, în timp ce pentru chirurgia tradițională aceștia au fost 7-14 zile și până la 2 luni. Cu toate acestea, în alte studii, acești indicatori pentru colecistectomia laparoscopică și „mini” au fost aproximativ aceiași. Costul tehnicii laparoscopice este mai mare, dar datorită avantajelor enumerate, aceasta devine metoda de elecție. Rezultatele clinice pentru ambele tehnici sunt aceleași.

Complicații

Complicațiile apar în 1,6-8% din cazurile de colecistectomie laparoscopică și includ infecția plăgii, leziuni ale căilor biliare (0,1-0,9%, 0,5% în medie) și retenția de calculi. Incidența leziunilor căilor biliare scade odată cu creșterea abilităților chirurgului, deși această complicație poate apărea chiar și la chirurgii experimentați. Mortalitatea în cazul colecistectomiei laparoscopice este mai mică de 0,1%, ceea ce se compară favorabil cu cea a tehnicii tradiționale.

Litotripsia cu unde de șoc este utilizată foarte limitat, deoarece are o gamă destul de restrânsă de indicații, o serie de contraindicații și complicații.

Calculii biliari pot fi fragmentați folosind generatoare de unde de șoc extracorporeale electrohidraulice, electromagnetice sau piezoelectrice, similare cu cele utilizate în urologie. Undele de șoc sunt focalizate într-un singur punct în diverse moduri. Poziția optimă a pacientului și a dispozitivului, astfel încât energia maximă să cadă pe calcul, este selectată cu ajutorul ultrasunetelor. Undele trec prin țesutul moale cu pierderi minime de energie, dar calculul, datorită densității sale, absoarbe energia și se sparge. Datorită îmbunătățirilor în proiectarea litotriptorilor, anestezia generală nu este necesară pentru o procedură reușită. Fragmentele mici pot trece prin canalele cistice și biliare comune în intestin, restul putând fi dizolvat de acizii biliari orali. Undele de șoc provoacă hemoragii și edeme ale peretelui vezicii biliare, care suferă regresie în timp.

Rezultate

În prezent, există numeroase observații privind litotripsia cu unde de șoc biliare, ale căror rezultate variază în funcție de modelul litotriptorului, de clinică și de organizarea studiului. Conform rapoartelor, doar 20-25% dintre pacienți au îndeplinit criteriile de selecție, care includ prezența a cel mult trei calculi biliari radiotransparenți cu un diametru total de până la 30 mm, o vezică biliară funcțională (conform colecistografiei), simptome caracteristice și absența bolilor concomitente. Litotriptorul este direcționat către calculi folosind un scaner cu ultrasunete. Țesutul pulmonar și structurile osoase nu trebuie să se afle în calea undelor de șoc.

În majoritatea cazurilor, undele de șoc reușesc să spargă calculii, deși unele dispozitive, în special dispozitivele piezoelectrice, pot necesita mai multe ședințe. Cu toate acestea, litotriția care utilizează un dispozitiv piezoelectric este mai bine tolerată de pacienți și poate fi utilizată în ambulatoriu. Prin administrarea orală suplimentară de acizi biliari (acid ursodeoxicolic în doză de 10-12 mg/kg pe zi), eficacitatea tratamentului la 6 luni a crescut de la 9 la 21%. În alte studii, terapia adjuvantă cu acid ursodeoxicolic sau o combinație a celor doi acizi a fost inițiată cu câteva săptămâni înainte de procedură și s-a încheiat la 3 luni după evacuarea tuturor fragmentelor.

La 6 și 12 luni după procedură, distrugerea și evacuarea completă a calculilor au fost obținute în 40-60%, respectiv 70-90% din cazuri. Această cifră a fost chiar mai mare pentru calculii individuali cu diametrul de până la 20 mm, litotriția cu energie mare și terapia medicamentoasă suplimentară. Contracția normală a vezicii biliare după mese (fracție de ejecție peste 60%) a fost, de asemenea, însoțită de rezultate mai bune ale tratamentului. La fel ca colecistectomia, litotriția cu unde de șoc biliare nu elimină tulburările dispeptice (flatulență, greață). În decurs de 5 ani de la terminarea terapiei cu acizi biliari, calculii au reapărut în 30% din cazuri, iar în 70% din cazuri, recăderile au fost evidente clinic. Recidiva colelitiazei este asociată cu golirea incompletă a vezicii biliare și o proporție disproporționat de mare de acid deoxicolic în rezervorul de acizi biliari.

În unele clinici, o margine de calcificare pe radiografii nu este considerată o contraindicație pentru litotripsie, dar eficacitatea procedurii în astfel de cazuri este mai mică.

Complicații

Complicațiile litotripsiei cu unde de șoc biliare includ colica hepatică (30-60%), peteșiile cutanate, hematuria și pancreatita (2%) asociate cu obstrucția canalului biliar comun de către fragmente de calculi.

Litotripsia extracorporală cu unde de șoc este utilizată în următoarele cazuri:

• Prezența a cel mult trei calculi în vezica biliară cu un diametru total mai mic de 30 mm.
• Prezența calculilor care „plutesc” în timpul colecistografiei orale (un semn caracteristic al calculilor de colesterol).
• Vezică biliară funcțională demonstrată prin colecistografie orală.
• Contracția vezicii biliare cu 50% conform scintigrafiei.

Trebuie luat în considerare faptul că, fără tratament suplimentar cu acid ursodeoxicolic, frecvența recurenței formării calculilor ajunge la 50%. În plus, metoda nu previne posibilitatea dezvoltării cancerului vezicii biliare în viitor.

Colecistolitotomie percutanată

Metoda a fost dezvoltată prin analogie cu nefrolitotomia percutanată. Colecistografia orală se efectuează imediat înainte de manipulare. Sub anestezie generală și sub control fluoroscopic și ecografic, vezica biliară este cateterizată transperitoneal, după lărgirea tractului, se introduce un cistoscop chirurgical rigid și calculii sunt îndepărtați, dacă este necesar, distrugându-i folosind electrohidraulică de contact sau litotriție laser. Metoda permite îndepărtarea calculilor dintr-o vezică biliară nefuncțională după cateterizarea acesteia sub control ecografic. După îndepărtarea calculilor, în vezica biliară se lasă un cateter cu balon, care este umflat. Acest lucru asigură drenajul cu un risc minim de scurgere a bilei în cavitatea abdominală. Cateterul se îndepărtează după 10 zile.

Rezultate

Metoda a fost eficientă la 90% dintre cei 113 pacienți. Complicațiile au apărut la 13% dintre pacienți, fără rezultate fatale. Cu o perioadă medie de observație de 26 de luni, calculii au recidivat la 31% dintre pacienți.

Papilosfincterotomia endoscopică este indicată în principal pentru coledocolitiază.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]