Boala de reflux gastroesofagian (GERD) - tratament conservator

Succesul terapiei nu constă doar în corecția adecvată a dozelor medicamentoase, ci și în schimbarea stilului de viață și a obiceiurilor alimentare ale pacientului.

Recomandări pentru un anumit stil de viață pentru pacient:

• schimbări ale poziției corpului în timpul somnului;
• schimbări în nutriție;
• abținerea de la fumat;
• abținerea de la abuzul de alcool;
• dacă este necesar, pierderea în greutate;
• refuzul medicamentelor care induc dezvoltarea GERD;
• evitarea încărcăturilor care cresc presiunea intraabdominală, purtarea de corsete, bandaje și centuri strânse, ridicarea de greutăți de peste 8-10 kg pe ambele mâini, lucrările care implică aplecarea trunchiului înainte, exercițiile fizice care implică suprasolicitarea mușchilor abdominali.

Pentru a restabili tonusul muscular al diafragmei, se recomandă exerciții speciale care nu implică îndoirea trunchiului.

Evitarea unei poziții strict orizontale în timpul somnului ajută la reducerea numărului de episoade de reflux și a duratei acestora, deoarece curățarea esofagiană este îmbunătățită de gravitație. Pacientului i se recomandă să ridice capul patului 15 cm .

Se recomandă următoarele modificări ale dietei:

• este necesar să se evite mâncatul în exces și gustările noaptea;
• culcat după ce mănâncă;
• după ce mâncați, evitați să vă aplecați în față și să vă întindeți;
• alimente bogate în grăsimi (lapte integral, smântână, pește gras, gâscă, rață, porc, vită grasă, miel, prăjituri, produse de patiserie), băuturi care conțin cofeină (cafea, ceai tare sau cola), ciocolată, produse care conțin mentă și piper (toate reduc tonusul sfincterului esofagian inferior);
• citrice și roșii, alimente prăjite, ceapă și usturoi, deoarece au un efect iritant direct asupra mucoasei esofagiene sensibile;
• consumul de unt și margarină este limitat;
• Se recomandă consumul a 3-4 mese pe zi, o dietă cu un conținut ridicat de proteine, deoarece alimentele proteice cresc tonusul sfincterului esofagian inferior;
• ultima masă - cu cel puțin 3 ore înainte de culcare, după mese plimbări de 30 de minute.
• dormiți cu capul patului ridicat; evitați sarcinile care cresc presiunea intraabdominală: nu purtați haine strâmte și curele strânse, corsete, nu ridicați greutăți mai mari de 8-10 kg pe ambele mâini, evitați activitatea fizică asociată cu suprasolicitarea mușchilor abdominali; renunțați la fumat; mențineți o greutate corporală normală;

În scop preventiv, este necesar să se prescrie cocktailurile sugerate de GV Dibizhevoy timp de 2-3 săptămâni: smântână sau lapte copt fermentat 0,5 litri + proteine bătute dintr-un ou + 75 ml. 3% tanin. Se utilizează de 8-10 ori pe zi, de câteva ori cu paiul înainte și după mese.

Evitați administrarea de medicamente care reduc tonusul sfincterului esofagian inferior (anticolinergice, antidepresive triciclice, sedative, tranchilizante, antagoniști ai calciului, beta-agoniști, medicamente care conțin L-dopamină, narcotice, prostaglandine, progesteron, teofilină).

Tratamentul, în majoritatea cazurilor, trebuie efectuat în regim ambulatoriu. Tratamentul trebuie să includă măsuri generale și terapie medicamentoasă specifică.

Indicații pentru spitalizare

Tratament antireflux în cazurile complicate ale bolii, precum și în cazul ineficienței terapiei medicamentoase adecvate. Intervenție endoscopică sau chirurgicală (fundoplicatură) în cazul ineficienței terapiei medicamentoase, în prezența complicațiilor esofagitei: stricturi ale esofagului Barrett, sângerări.

Terapia medicamentoasă

Include administrarea de prokinetice, agenți antisecretori și antiacide.

Scurtă descriere a medicamentelor utilizate în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian:

1. Medicamente antiacide

Mecanism de acțiune: neutralizează acidul clorhidric, inactivează pepsina, adsorb acizii biliari și lizolicitina, stimulează secreția de bicarbonați, are efect citoprotector, îmbunătățește curățarea esofagiană și alcalinizarea stomacului, ceea ce ajută la creșterea tonusului sfincterului esofagian inferior.

Pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian, este mai bine să se utilizeze forme lichide de medicamente antiacide. Este mai bine să se utilizeze medicamente antiacide condiționat insolubile (nesistemice), cum ar fi cele care conțin aluminiu și magneziu neabsorbabile, antiacide (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), precum și medicamente antiacide care conțin substanțe care elimină simptomele de flatulență (Protab, Daigin, Gestid).

Dintre marea varietate de medicamente antiacide, unul dintre cele mai eficiente este Maalox. Se distinge printr-o varietate de forme, cea mai mare capacitate de neutralizare a acidului, precum și prezența unui efect citoprotector datorită legării acizilor biliari, citotoxinelor, lisolecitinei și activării sintezei prostaglandinelor și glicoproteinelor, stimulării secreției de bicarbonați și mucus mucopolisaharidic protector, absenței practic complete a efectelor secundare și unui gust plăcut.

Se recomandă acordarea de preferință medicamentelor antiacide de a treia generație, cum ar fi Topalkan, Gaviscon. Acestea conțin: oxid de aluminiu coloidal, bicarbonat de magneziu, anhidrită silicică hidratată și acid alginic. Când este dizolvat, Topalkan formează o suspensie antiacidă spumoasă care nu numai că adsorbe HCI, dar, acumulându-se deasupra stratului de alimente și lichide și ajungând în esofag în caz de reflux gastroesofagian, are un efect terapeutic, protejând membrana mucoasă a esofagului de conținutul gastric agresiv. Topalkan se administrează câte 2 comprimate de 3 ori pe zi, la 40 de minute după mese și seara.

2. Prokinetică

Acțiunea farmacologică a acestor medicamente constă în creșterea motilității antropolorice, ceea ce duce la evacuarea accelerată a conținutului gastric și creșterea tonusului sfincterului esofagian inferior, scăderea numărului de refluxuri gastroesofagiene și a timpului de contact al conținutului gastric cu mucoasa esofagiană, îmbunătățirea curățării esofagiene și eliminarea evacuării gastrice întârziate.

Unul dintre primele medicamente din acest grup este blocantul receptorilor centrali de dopamină Metoclopramida (Cerucal, Reglan). Acesta sporește eliberarea de acetilcolină în tractul gastrointestinal (stimulează motilitatea stomacului, intestinului subțire și esofagului), blochează receptorii centrali de dopamină (afectează centrul vărsăturilor și centrul care reglează motilitatea gastrointestinală). Metoclopramida crește tonusul sfincterului esofagian inferior, accelerează evacuarea din stomac, are un efect pozitiv asupra clearance-ului esofagian și reduce refluxul gastroesofagian.

Dezavantajul Metoclopramidei este acțiunea sa centrală nedorită (dureri de cap, insomnie, slăbiciune, impotență, ginecomastie, tulburări extrapiramidale accentuate). Prin urmare, nu poate fi utilizată pentru o perioadă lungă de timp.

Un medicament mai eficient din acest grup este Motilium (Domperidonă), care este un antagonist al receptorilor periferici ai dopaminei. Eficacitatea Motilium ca agent prokinetic nu o depășește pe cea a Metoclopramidei, dar medicamentul nu penetrează bariera hematoencefalică și practic nu are efecte secundare. Motilium se administrează 1 comprimat (10 mg) de 3 ori pe zi, cu 15-20 de minute înainte de mese. Ca monoterapie, poate fi utilizat la pacienții cu BRGE de gradul I-II. Este important de menționat că administrarea de Motilium nu poate fi combinată în timp cu antiacide, deoarece un mediu acid este necesar pentru absorbția sa, și cu medicamente anticolinergice care neutralizează efectul Motilium. Cel mai eficient pentru tratamentul BRGE este Prepulsid (Cisapridă, Coordinax, Peristil). Este un agent prokinetic gastrointestinal lipsit de proprietăți antidopaminergice. Mecanismul său de acțiune se bazează pe efecte colinergice indirecte asupra aparatului neuromuscular al tractului gastrointestinal. Prepulsid crește tonusul LES, crește amplitudinea contracțiilor esofagiene și accelerează evacuarea conținutului stomacal. În același timp, medicamentul nu afectează secreția gastrică, așa că Prepulsid este cel mai bine combinat cu medicamente antisecretorii pentru esofagita de reflux.

Se studiază potențialul prokinetic al unui număr de alte medicamente: Sandostatin, Leuprolidă, Botox, precum și medicamente care acționează prin intermediul receptorilor serotoninici 5-HT3 _și 5- _HT4.

3. Medicamente antisecretorii

Scopul terapiei antisecretorii pentru reflux gastroesofagian (BRGE) este de a reduce efectele dăunătoare ale conținutului gastric acid asupra mucoasei esofagiene. Blocantele receptorilor histaminei H2 și inhibitorii pompei de protoni sunt utilizați în tratamentul BRGE.

4. Blocante ale receptorilor histaminei _H2

În prezent, sunt disponibile 5 clase de blocante H2 _: cimetidină (prima generație), ranitidină (a doua generație), famotidină (a treia generație), nizatidină (Axid) (a patra generație) și roxatidină (a cincea generație).

Cele mai utilizate medicamente sunt din grupele Ranitidinei (Ranisan, Zantac, Ranitin) și Famotidinei (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Aceste medicamente reduc eficient secreția bazală, nocturnă, stimulată de alimente și medicamente de acid clorhidric în stomac și inhibă secreția de pepsină. Dacă este posibil, se recomandă preferența Famotidinei, care, datorită selectivității sale mai mari și dozei mai mici, acționează mai mult timp și nu are efectele secundare inerente Ranitidinei. Famotidina este de 40 de ori mai eficientă decât Cimetidina și de 8 ori mai eficientă decât Ranitidina. Într-o singură doză de 40 mg, reduce secreția nocturnă cu 94%, cea bazală cu 95%. În plus, Famotidina stimulează proprietățile protectoare ale membranei mucoase prin creșterea fluxului sanguin, a producției de bicarbonat, a sintezei prostaglandinelor și prin îmbunătățirea reparării epiteliale. Durata de acțiune a 20 mg de Famotidină este de 12 ore, a 40 mg - 18 ore. Doza recomandată pentru tratamentul GERD este de 40-80 mg pe zi.

5. Inhibitori ai pompei de protoni

Inhibitorii pompei de protoni sunt considerați în prezent cele mai puternice medicamente antisecretorii. Medicamentele din acest grup sunt practic lipsite de efecte secundare, deoarece există în formă activă doar în celula parietală. Acțiunea acestor medicamente este de a inhiba activitatea Na ⁺ /K ⁺ -ATP-azei în celulele parietale ale stomacului și de a bloca stadiul final al secreției de HCI, în timp ce are loc o inhibare de aproape 100% a producției de acid clorhidric în stomac. În prezent, sunt cunoscute 4 varietăți chimice ale acestui grup de medicamente: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol. Precursorul inhibitorilor pompei de protoni este Omeprazolul, înregistrat pentru prima dată ca medicamentul Losek de către Astra (Suedia). O singură doză de 40 mg de Omeprazol blochează complet formarea de HCI timp de 24 de ore. Pantoprazolul și Lansoprazolul sunt utilizate în doze de 30 și respectiv 40 mg. Medicamentul din grupul de rabiprazol Pariet nu a fost încă înregistrat în țara noastră; studiile clinice sunt în curs de desfășurare.

Omeprazolul (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum etc.) în doză de 40 mg permite vindecarea eroziunilor esofagiene la 85-90% dintre pacienți, inclusiv la pacienții care nu răspund la terapia cu blocante ale receptorilor histaminici H2 _. Omeprazolul este indicat în special la pacienții cu BRGE în stadiile II-IV. Studiile de control cu omeprazol au arătat o atenuare mai precoce a simptomelor BRGE și vindecări mai frecvente în comparație cu dozele convenționale sau duble de blocante H2 _, ceea ce este asociat cu un grad mai mare de suprimare a producției de acid.

Recent, pe piața medicamentelor a apărut o nouă formă îmbunătățită a medicamentului „Losec”, produsă de compania „Astra”, „Losec-maps”. Avantajul său este că nu conține alergeni sau substanțe de umplutură (lactoză și gelatină), are dimensiuni mai mici decât o capsulă și este acoperită cu o membrană specială pentru a facilita înghițirea. Acest medicament poate fi dizolvat în apă și, dacă este necesar, utilizat la pacienții cu sondă nazofaringiană.

În prezent, se dezvoltă o nouă clasă de medicamente antisecretorii care nu inhibă pompa de protoni, ci doar previn mișcarea Na ⁺ /K ⁺ -ATP-azei. Un reprezentant al acestui nou grup de medicamente este ME-3407.

6. Citoprotectori.

Misoprostolul (Cytotec, Cytotec) este un analog sintetic al PG E2. Are un efect protector extins asupra mucoasei gastrointestinale:

• reduce aciditatea sucului gastric (suprimă secreția de acid clorhidric și pepsină, reduce difuzia inversă a ionilor de hidrogen prin mucoasa gastrică);
• crește secreția de mucus și bicarbonați;
• crește proprietățile protectoare ale mucusului;
• îmbunătățirea fluxului sanguin la nivelul mucoasei esofagiene.

Misoprostolul este prescris în doză de 0,2 mg de 4 ori pe zi, de obicei pentru boala de reflux gastroesofagian în stadiul III.

Venter (Sucralfat) este o sare de amoniu a zaharozei sulfatate (disacharidă). Accelerează vindecarea defectelor erozive și ulcerative ale mucoasei esofago-gastroduodenale prin formarea unui complex chimic - o barieră protectoare la suprafața eroziunilor și ulcerelor și previne acțiunea pepsinei, acidului și bilei. Are proprietate astringentă. Se administrează 1 g de 4 ori pe zi între mese. Administrarea de sucralfat și medicamente antiacide trebuie efectuată cu interval de timp.

În refluxul gastroesofagian cauzat de refluxul conținutului duodenal în esofag (varianta alcalină, de reflux biliar), observat de obicei în colelitiază, un efect bun se obține prin administrarea seara a acidului biliar ursodeoxicolic netoxic (Ursofalk) 250 mg, care în acest caz este combinat cu Koordinax. Utilizarea colestiraminei este, de asemenea, justificată (o rășină schimbătoare de anioni de amoniu, un polimer neabsorbabil, se leagă de acizii biliari, formând un complex puternic cu aceștia, excretat prin fecale). Se administrează 12-16 g pe zi.

Observarea dinamică a tulburărilor secretorii, morfologice și microcirculatorii detectate în refluxul gastroesofagian confirmă diversele scheme terapeutice propuse în prezent pentru corectarea medicamentoasă a bolii de reflux gastroesofagian.

Cele mai frecvente sunt (AA Sheptulin):

• o schemă terapeutică „cu creștere treptată”, care implică prescrierea de medicamente și combinații de concentrații variabile în diferite stadii ale bolii. Astfel, în prima etapă, tratamentul se concentrează pe modificările stilului de viață și, dacă este necesar, pe administrarea de antiacide. Dacă simptomele clinice persistă, în a doua etapă a tratamentului se prescriu prokinetice sau blocante ale receptorilor histaminici H2 _. Dacă o astfel de terapie este ineficientă, atunci în a treia etapă se utilizează inhibitori ai pompei de protoni sau o combinație de blocante ale H2 și prokinetice ₍ în cazuri deosebit de severe, o combinație de blocante ale pompei de protoni și prokinetice);
• Schema terapeutică „step-down” implică administrarea inițială de inhibitori ai pompei de protoni, urmată de o tranziție la blocante H2 sau prokinetice după obținerea unui efect clinic _. Utilizarea unei astfel de scheme este justificată la pacienții cu boală severă și modificări erozive și ulcerative pronunțate la nivelul mucoasei esofagiene.

Opțiuni pentru terapia medicamentoasă ținând cont de stadiul de dezvoltare al GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Pentru refluxul gastroesofagian fără esofagită, Motilium sau Cisapridă se administrează oral, timp de 10 zile, câte 10 mg de 3 ori pe zi, în combinație cu antiacide, câte 15 ml la 1 oră după mese, de 3 ori pe zi și a 4-a oară înainte de culcare.
2. În caz de esofagită de reflux de gradul I de severitate, blocantele H2 sunt prescrise pe cale orală _: timp de 6 săptămâni - Ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi sau Famotidină 20 mg de 2 ori pe zi (pentru fiecare medicament, administrat dimineața și seara, la un interval de 12 ore). După 6 săptămâni, dacă apare remisia, tratamentul medicamentos este oprit.
3. Pentru esofagita de reflux de gradul 2 de severitate - se prescrie Ranitidină 300 mg de 2 ori pe zi sau Famotidină 40 mg de 2 ori pe zi sau Omeprazol 20 mg după prânz (între orele 14:00-15:00) timp de 6 săptămâni. După 6 săptămâni, tratamentul medicamentos se oprește dacă a apărut remisia.
4. Pentru esofagita de reflux de gradul III, Omeprazol 20 mg se administrează oral timp de 4 săptămâni, de 2 ori pe zi, dimineața și seara, cu un interval obligatoriu de 12 ore, iar apoi, în absența simptomelor, se continuă administrarea de Omeprazol 20 mg pe zi sau un alt inhibitor al pompei de protoni 30 mg de 2 ori pe zi, timp de până la 8 săptămâni, după care se trece la administrarea de blocante ale receptorilor histaminici H2 _într -o jumătate de doză de întreținere, timp de un an.
5. În caz de esofagită de reflux de gradul IV, se administrează omeprazol 20 mg pe cale orală, timp de 8 săptămâni, de 2 ori pe zi, dimineața și seara, cu un interval obligatoriu de 12 ore, sau un alt inhibitor al pompei de protoni, 30 mg de 2 ori pe zi, iar când apare remisiunea, se trece la administrarea permanentă de blocante _{ale histaminelor} H2. Mijloacele suplimentare de terapie pentru formele refractare de reflux gastroesofagian includ sucralfatul (Venter, Sukratgel), 1 g de 4 ori pe zi, cu 30 de minute înainte de mese, timp de 1 lună.

G. Tytgat a recomandat respectarea următoarelor reguli în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian:

• o boală ușoară (esofagită de reflux gradul 0-1) necesită un stil de viață special și, dacă este necesar, administrarea de antiacide sau blocante ale receptorilor _H2;
• la un grad moderat de severitate (esofagită de reflux gradul II), împreună cu respectarea constantă a unui stil de viață și a unei diete speciale, este necesară utilizarea pe termen lung a blocantelor receptorilor H2 _în combinație cu prokinetice sau inhibitori ai pompei de protoni;
• în cazuri severe (esofagită de reflux de gradul III), se prescrie o combinație de blocante ale receptorilor H2 _și inhibitori ai pompei de protoni sau doze mari de blocante ale receptorilor H2 _{și prokinetice;}
• Lipsa efectului tratamentului conservator sau formele complicate de esofagită de reflux sunt indicații pentru tratamentul chirurgical.

Având în vedere că unul dintre principalele motive care duc la o relaxare spontană crescută a sfincterului esofagian inferior este creșterea nivelului de nevrotism la pacienții care suferă de reflux gastroesofagian (BRGE), testarea pentru evaluarea profilului de personalitate și corectarea tulburărilor identificate pare extrem de relevantă. Pentru a evalua profilul de personalitate la pacienții cu reflux gastroesofagian patologic identificat prin pH-metrie, efectuăm teste psihologice utilizând o modificare computerizată a chestionarelor Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger și a testului de culoare Luscher, ceea ce ne permite să identificăm dependența naturii și severității refluxurilor gastroesofagiene de trăsăturile individuale de personalitate și, în consecință, ținând cont de acest lucru, să dezvoltăm scheme de tratament eficiente. Astfel, este posibil să se obțină nu numai o reducere a timpului de tratament, ci și o îmbunătățire semnificativă a calității vieții pacienților. Împreună cu terapia standard, în funcție de tipul de personalitate anxioasă sau depresivă identificat, pacienților li se prescriu Eglonil 50 mg de 3 ori pe zi sau Grandaxin 50 mg de 2 ori pe zi, Teralen 25 mg de 2 ori pe zi, ceea ce îmbunătățește prognosticul bolii.

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian la femeile însărcinate

S-a stabilit că principalul simptom al BRGE - arsurile la stomac - apare la 30-50% dintre femeile însărcinate. Majoritatea (52%) femeilor însărcinate prezintă arsuri la stomac în primul trimestru. Patogeneza BRGE este asociată cu hipotensiune arterială a LES în condiții bazale, creșterea presiunii intraabdominale și funcția de evacuare lentă a stomacului. Diagnosticul bolii se bazează pe date clinice. Examinarea endoscopică (dacă este necesar) este considerată sigură. Schimbările stilului de viață au o importanță deosebită în tratament. În etapa următoare, se adaugă antiacide „neabsorbabile” (Maalox, Fosfalugel, Sucralfat etc.). Având în vedere că Sucralfat (Venter) poate provoca constipație, utilizarea Maalox este mai justificată. În caz de refractaritate la tratament, se pot _utiliza blocante H2, cum ar fi Ranitidina sau Famotidina.

Utilizarea Nizatidinei în timpul sarcinii nu este indicată, deoarece în experiment medicamentul a demonstrat proprietăți teratogene. Având în vedere datele experimentale, utilizarea Omeprazolului, Metoclopramidei și Cisapridei este, de asemenea, nedorită, deși există raportări izolate despre utilizarea lor cu succes în timpul sarcinii.

Tratament antirecidivă al bolii de reflux gastroesofagian

În prezent, există mai multe opțiuni pentru tratamentul anti-recidivă al GERD (terapie permanentă):

• H2 blocante în doză zilnică completă de două ori pe zi (Ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi, Famotidină 20 mg de 2 ori pe zi, Nizatidină 150 mg de 2 ori pe zi).
• Tratament cu inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol (Losec) 20 mg dimineața, pe stomacul gol.
• Administrarea de prokinetice: Cisapridă (Coordinax) sau Motilium în jumătate din doză față de doza utilizată în perioada de exacerbare.
• Tratament pe termen lung cu antiacide neabsorbabile (Maalox, Phosphalugel etc.).

Cel mai eficient medicament antirecidivă este omeprazolul 20 mg administrat dimineața, pe stomacul gol (88% dintre pacienți mențin remisia timp de 6 luni de tratament). Când se compară Ranitidina cu placebo, această cifră este de 13%, respectiv 11%, ceea ce pune la îndoială oportunitatea utilizării pe termen lung a Ranitidinei pentru tratamentul antirecidivă al BRGE.

Analiza retrospectivă a utilizării permanente prelungite a unor doze mici de suspensie Maalox 10 ml de 4 ori pe zi (capacitate de neutralizare a acidului 108 mEq) la 196 de pacienți cu BRGE stadiul II a arătat un efect antirecidivă destul de ridicat al acestui regim terapeutic. După 6 luni de terapie permanentă, remisia a fost menținută la 82% dintre pacienți. Niciun pacient nu a prezentat reacții adverse care să-l oblige să întrerupă tratamentul prelungit. Nu au fost obținute date privind prezența deficitului de fosfor în organism.

Specialiștii americani au calculat că o terapie antireflux completă de cinci ani costă pacienții peste 6.000 de dolari. În același timp, chiar și la întreruperea administrării celor mai eficiente medicamente și a combinațiilor acestora, nu există remisie pe termen lung. Potrivit autorilor străini, recidiva simptomelor de reflux gastroesofagian apare la 50% dintre pacienți la 6 luni de la întreruperea terapiei antireflux și la 87-90% după 12 luni. Există o opinie în rândul chirurgilor că tratamentul chirurgical efectuat adecvat al reflux gastroesofagian este eficient și rentabil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]