Blocaj paravertebral toracic

Blocul paravertebral toracic este o tehnică ce implică injectarea de anestezic local în zonele nervilor spinali toracici care ies din foramenul intervertebral cu nervi somatici și simpatici ipsilaterali. Anestezia sau analgezia rezultată este similară cu o anestezie epidurală „unilaterală”. Nivelul blocului este ales pentru a obține un bloc segmentar unilateral, asemănător unei benzi, la nivelul dorit, fără modificări hemodinamice semnificative. Blocurile paravertebrale sunt printre cele mai simple și mai eficiente din punct de vedere al timpului dintre toate tehnicile de bloc, dar sunt și cele mai dificil de învățat, deoarece necesită manevre spațiale complexe în timpul avansării acului. Acestea necesită o anumită gândire „mecanică” sau metrică. Blocurile paravertebrale sunt cel mai adesea utilizate în intervențiile chirurgicale mamare (mastectomie, chirurgie estetică) și toracice.

Indicații

Blocul paravertebral este indicat pentru chirurgia mamară, ameliorarea durerii după intervenții chirurgicale toracice sau fracturi costale.

Repere

• Procesul spinos la nivelul dermatomelor toracice corespunzătoare
• Introducerea acului: 2,5 cm lateral față de linia mediană.
• Scopul final este de a introduce acul cu 1 cm mai adânc decât procesul transvers.
• Anestezic local: 3-5 ml per nivel.

Anatomie

Spațiul paravertebral toracic este o zonă în formă de pană, situată de ambele părți ale coloanei vertebrale. Pereții săi sunt formați anterolateral de pleura parietală, medial de corpul vertebral, discul intervertebral și foramenul intervertebral și posterior de procesul costotransvers superior. În spațiul paravertebral, nervii spinali sunt organizați în fascicule mici încorporate în țesutul adipos. La acest nivel, aceștia nu au o teacă fascială groasă, așa că sunt relativ ușor blocați prin administrarea de anestezic local.

Spațiul paravertebral toracic comunică lateral cu spațiul intercostal, medial cu spațiul epidural și cu spațiul paravertebral de pe partea opusă prin fascia prevertebrală. Mecanismul de acțiune al blocului paravertebral constă în pătrunderea directă a anestezicului local în nervul spinal, distribuția acestuia lateral de-a lungul nervului intercostal și medial prin foramenul intervertebral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zona de anestezie

Blocul paravertebral toracic este însoțit de anestezie ipsilaterală a dermatomului corespunzător. Tabloul final al distribuției dermatomale a anesteziei este o funcție de nivelul blocului și de volumul de anestezic local administrat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Poziția pacientului

Blocul paravertebral se efectuează cu pacientul într-o poziție specifică. Pacientul este poziționat în poziție șezut sau decubit lateral, susținut de asistentul anestezist. Spatele este arcuit înainte (cifoză), similar cu poziția necesară pentru anestezia neuraxială. Picioarele pacientului sunt așezate pe un taburet pentru a crea o poziție mai confortabilă și un grad mai mare de cifoză. Acest lucru crește distanța dintre procesele transverse adiacente și facilitează avansarea acului fără contact cu structurile osoase.

Echipamentul pentru blocarea paravertebrală include:

• un set de scutece sterile și șervețele de tifon;
• Seringi de 20 ml cu anestezic local;
• mănuși sterile, marker și electrod de suprafață,
• un ac de unică folosință cu diametrul de calibru 25 pentru infiltrarea pielii, un ac spinal - 10 cm lungime și calibru 22 în diametru, tip Quincke sau Tuohy.

Linia paramediană este situată la 2,5 cm lateral față de linia mediană.

Trebuie menționat că marcarea poziției fiecărui proces transvers la nivelul care urmează a fi blocat este, în cel mai bun caz, o aproximare brută. Din punct de vedere practic, cel mai bine este să marcați linia mediană și să trasați o linie la 2,5 cm lateral față de aceasta. Toate punctele de inserție a acului sunt situate pe această linie. Odată ce primele două procese transverse sunt identificate, celelalte vor urma la aceeași distanță.

Cum se efectuează blocul paravertebral?

Infiltrarea pielii și a țesutului subcutanat. După tratarea pielii cu o soluție antiseptică, se injectează subcutanat 6-8 ml de soluție anestezică locală diluată de-a lungul liniei paramediane desemnate. Soluția se injectează lent pentru a evita durerea în timpul injectării. Acul trebuie reintrodus în zona pielii deja anesteziată. Administrarea suplimentară a unui vasopresor ajută la prevenirea scurgerii ichorului la locul injectării. Când se efectuează un bloc paravertebral de mai mult de 5-6 niveluri (de exemplu, cu un bloc bilateral), este de preferat să se utilizeze cloroprocaină sau lidocaină pentru infiltrarea pielii, pentru a reduce doza totală de anestezic local cu acțiune prelungită.

Introducerea acului. Acul se introduce perpendicular pe piele. Trebuie acordată atenție în permanență profunzimii și orientării medio-laterale. Trebuie acordată o atenție deosebită evitării direcției mediale (risc de injecție epidurală sau intratecală). După contactul cu procesul transvers, acesta este tras spre piele și redirecționat în sus sau în jos pentru a-l evita.

Scopul final este de a trece acul la 1 cm sub nivelul procesului transvers. Se poate simți o oarecare „cădere” pe măsură ce ligamentul costotransvers este trecut, dar acest lucru poate fi luat în considerare ca reper anatomic. Procedura constă în esență în trei manevre:

1. Faceți contact cu procesul transvers al vertebrei date și notați adâncimea la care se obține acest contact (de obicei 2-4 cm).
2. Trageți acul la nivelul pielii și spre dreapta cu 10 grade, caudal sau cefaloid. 3). Ocoliți procesul transvers, introduceți acul cu 1 cm mai adânc și injectați 4-5 ml de anestezic local.

Acul trebuie direcționat pentru a „ocoli” procesul transvers fie superior, fie inferior. La nivelul Th7 și inferior, se recomandă „a se trece de-a lungul procesului transvers” pentru a reduce riscul inserției intrapleurale a acului. Blocul paravertebral corect și inserția acului sunt importante atât pentru precizie, cât și pentru siguranță. Odată ce contactul cu procesul transvers se stabilește, acul este prins astfel încât degetele care îl țin să permită limitarea inserției la 1 cm față de poziția curentă a acului.

Linia mediană care leagă procesele spinoase, linia paravertebrală situată la 2,5 cm lateral de linia mediană, unghiul inferior al scapulei - corespunde nivelului Th7.

Unii autori sugerează utilizarea unei tehnici bazate pe pierderea rezistenței pentru a identifica spațiul paravertebral, însă o astfel de modificare a rezistenței este foarte subtilă și, în cel mai bun caz, incertă. Din acest motiv, este mai bine să nu încetați să acordați atenție pierderii rezistenței, ci să măsurați cu atenție distanța de la piele la procesul transvers și pur și simplu să avansați acul cu 1 cm mai adânc.

Nu îndreptați niciodată acul medial din cauza riscului de a-l introduce în foramenul intervertebral și de a leza măduva spinării. Folosiți bunul simț atunci când avansați acul. Adâncimea la care se determină contactul cu procesele transverse depinde de tipul de corp al pacientului și de nivelul blocului paravertebral. Cel mai profund contact cu procesul transvers este la nivel toracic superior (T1-T2) și lombar inferior (L1-L5), unde este de 6 cm adâncime la un pacient cu constituție medie. Cel mai apropiat contact cu pielea este la nivel medio-toracic (T5-T10), la aproximativ 2-4 cm. Nu deconectați niciodată acul de la tubul seringii de anestezic local pe întreaga durată a procedurii. În schimb, utilizați robinetul de oprire cu trei poziții pentru a trece de la o seringă la alta.

Alegerea unui anestezic local

Blocarea paravertebrală utilizează medicamente cu acțiune îndelungată.

Dacă nu este planificată anestezia segmentelor lombare inferioare, blocul paravertebral nu este însoțit de un bloc motor al membrului și nu afectează capacitatea pacientului de a merge și de a se îngriji singur.

În plus, volumele relativ mici injectate la niveluri multiple nu reprezintă o amenințare pentru acțiunea resorbtivă generală a anestezicului local. La pacienții care suferă un bloc paravertebral extins la niveluri multiple, cloroprocaina alcalinizată poate fi preferată pentru infiltrarea cutanată, pentru a reduce doza totală de anestezic local mai toxic, cu acțiune prelungită.

[ 10 ], [ 11 ]

Dinamica blocului paravertebral

Blocul paravertebral este asociat cu un disconfort moderat pentru pacient. Sedarea adecvată (midazolam 2-4 mg) este întotdeauna necesară pentru a facilita blocul. Pentru analgezia procedurii - fentanil 50-150 mcg. Sedarea excesivă trebuie evitată, deoarece blocul paravertebral devine dificil dacă pacientul nu își poate menține echilibrul în poziție șezând. Răspândirea blocului paravertebral depinde de distribuția anestezicului în spațiu și de atingerea rădăcinilor nervoase la nivelul injectării. Cu cât concentrația și volumul anestezicului local utilizat sunt mai mari, cu atât debutul așteptat al anesteziei este mai rapid.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Complicații și măsuri pentru prevenirea acestora

Infecție. Este necesară respectarea strictă a regulilor aseptice.

Hematom - Evitați inserțiile multiple de ace la pacienții care primesc anticoagulante.

Acțiune resorbtivă generală - relativ rară în proceduri precum blocul paravertebral. Se recomandă prudență la administrarea unor volume mari de anestezice cu acțiune prelungită la pacienții vârstnici; pentru infiltrarea pielii, se utilizează soluție de cloroprocaină pentru a reduce doza totală de anestezic cu acțiune prelungită.

Leziuni ale nervilor - nu injectați niciodată o soluție anestezică dacă pacientul se plânge de dureri severe sau prezintă o reacție defensivă în momentul injectării.

Anestezie spinală totală - evitați direcția medială a acului pentru a preveni inserția epidurală sau intratecală prin foramenul intervertebral, aspirați întotdeauna sânge sau lichid cefalorahidian înainte de inserție.

Slăbiciune a mușchiului cvadriceps al coapsei - poate apărea dacă nivelul blocului paravertebral nu este determinat sau blocul a fost efectuat sub L1 (nerv femural L2-L4).

Uneori se observă dureri musculare de natură similară spasmului muscular (mai des la bărbații tineri cu mușchi bine dezvoltați) atunci când se utilizează ace groase de tip Tuohy. Măsurile preventive includ introducerea de anestezic local în mușchi înainte de procedură și utilizarea de ace cu diametru mai mic (calibre 22) sau ace de tip Quincke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]