Anestezia în secțiunea cezariană

Anestezia cu cezariană poate fi diferită. Anestezist trebuie să-și amintească și să informeze obstetricianului și neonatologie, în cazul în care a avut loc mai mult de 8 minute de incizie a pielii pentru a extrage fătul și mai mult de 3 minute de la incizia uterina pentru al extrage. Indiferent de tehnică, există un risc crescut de hipoxie intrauterină și acidoză la făt / nou-născut.

Avantajele RAA:

• risc minim de aspirație a conținutului gastric în trahee;
• riscul de eșec cu intubarea traheei apare numai în dezvoltarea complicațiilor;
• prezența la naștere, contactul precoce cu copilul;
• nu există riscul unei ieșiri neprevăzute din starea anesteziei.

Dezavantaje ale RAA:

• posibil absența completă sau efectul inadecvat;
• blocaj neașteptat de mare sau complet;
• cefalee după puncția spinală;
• complicații neurologice;
• toxicitatea anestezicelor locale în timpul administrării epidurale.

Avantajele anesteziei endotraheale în secțiunea cezariană:

• ofensivă rapidă;
• permite accesul rapid la toate părțile corpului pentru intervenții chirurgicale și anestezice;
• permite controlul schimbului de gaze și al hemodinamicii;
• curăță rapid convulsii.

Dezavantaje ale anesteziei endotraheale în secțiunea cezariană:

• riscul de intubare nereușită a traheei;
• riscul de aspirație a conținutului de stomac în trahee;
• riscul de recuperare intraoperatorie a conștienței;
• riscul depresiei SNC la nou-născut;
• este posibil să se dezvolte reacții anormale la medicamentele utilizate.

Stivuirea gravidă pe masă se face cu o rolă sub fesa dreaptă / stângă. Riscul dezvoltării hipotensiunii arteriale prin aplicarea metodelor regionale este mai mare decât atunci când se utilizează pentru analgezie la naștere. Când se aleg aceste metode, este necesar să se introducă în mod proactiv 1200-1500 ml cristaloid și / sau amidon și să se prepare o soluție de efedrină:

Hidroxietil amidon, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Crystalloids în / în 800 ml, sau Crystalloids iv în 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anestezia epidurală în secțiunea cezariană

Cu o secțiune cezariană planificată este o metodă de alegere. Ei folosesc:

Bupivacaina, 0,5% rr, epidurala 15-25 ml sau lidocaina, 1,5-2% rr, epidurala 15-25 ml. Dacă administrarea dozei de test nu a evidențiat o poziție incorectă a cateterului, se administrează fracționat 5 ml de MA într-o doză totală de 15-25 ml. La femeile gravide cu simpaticotonie, adăugarea MA de clonidină la soluție îmbunătățește și prelungește anestezia cu o cezariană, fără a afecta negativ fătul și nou-născutul:

Clonidina epidurally 100-200 mkg, în funcție de indicații (adesea fracționată). Când apare durerea, se injectează MA 5 ml fracționată înainte de debutul efectului. Administrarea epidurală a morfinei la sfârșitul operației asigură analgezie postoperatorie adecvată în 24 de ore Alternativ este o perfuzie epidurală permanentă de fentanil sau sufentanil:

Morfină 3,5 mg epidural sau epidurally Sufentanil 10-20 ug / h, durata injecției este determinată de dezirabilitatea clinică sau epidurally Fentanyl 50-75 ug / oră, frecvența administrării determinată de utilitatea clinică.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Anestezia spinării pentru secțiunea cezariană

Anestezie rapidă și fiabilă cu operație cezariană în absența contraindicațiilor. Ei folosesc:

Bupivacaina 0,5% rr (rr hiperactivitate) subarahnoidalno 7-15 mg sau lidocaina, 5% p-p (rr hiperbara) subarahnoidalno 60-90 mg. Utilizarea acelor subțiri (22 G și subțiri) de tip spirală tip creion (Whitecra sau Sprott) reduce riscul de cefalee după puncție. Chiar și la un nivel de blocaj al Th4, o femeie însărcinată poate avea disconfort în timpul tracțiunii uterului. Adăugarea de opioide cu doze mici la MA (fentanil 10-25 μg) reduce intensitatea acestor senzații fără a afecta negativ starea nou-născutului. Există date privind utilizarea clonidinei (50-100 μg) în combinație cu bu-pivacaină în CA.

Anestezia spinală lungă cu secțiune cezariană este potrivită pentru perforarea neintenționată a dura mater în timpul cateterizării spațiului epidural. Cateterul este ținut la 2-2,5 cm în spațiul subarahnoid și fixat, după care poate fi utilizat pentru perfuzarea medicamentelor.

Anestezie generală pentru operația cezariană

Metoda de alegere a secțiunii cezariene planificate și de urgență, atunci când este contraindicată RAA, este de așteptat sau sa produs deja o pierdere semnificativă de sânge (abrupția și prezentarea placentară, ruptura uterului etc.). Premedicație:

Difenhidramina în / m 0,14 mg / kg (într-o situație de urgență - în / înainte de inducție) timp de 30-40 de minute înainte de operarea programată

+

Atropină IV / 0,01 mg / kg, pe masa de operație sau iodură de iodură la 0,01 mg / kg, pe masa de operație

+

Ketoprofen IV 100 mg, cu 30-40 de minute înainte de operația programată, sau cu Ketorolac IV 0,5 mg / kg, cu 30-40 de minute înainte de operația programată. Într-o situație planificată, numiți: Ranitidină în 150 mg, 6-12 ore și 1 până la 3 ore înainte de inducție sau cimetidină în 400 mg sau IM 300 mg, timp de 6-12 ore și 1 până la 3 ore înainte de inducție

+

Metoclopramida iv 10 mg, cu 1,5 ore înainte de inducție

+

Citrat de sodiu, p-p de 0,3 M, în interior 30 ml, cu 30 de minute înainte de inducție. Cea mai eficientă utilizare a omeprazolului:

Omeprazol în interiorul a 40 mg, pe timp de noapte și dimineața, în ziua intervenției chirurgicale. Într-o situație de urgență, numiți:

Ranitidină în / în 50 mg sau cimetidină în / în 200 mg,

Metoclopramida iv 10 mg,

+

Citrat de sodiu, 0,3 M rp, în interior 30 ml, cu 30 de minute înainte de inducție. O alternativă este numirea omeprazolului:

Omeprazol în / în 40 mg.

Nu există consens privind golirea stomacului. Autorul este impresionat de următoarea procedură

Dacă în momentul în care a luat masa de 3-4 ore, iar riscul de intubare dificil, nu este suficient de mare de mai sus de prevenire. Dacă în momentul în care masa a fost mai mică de 4,3 ore, iar riscul de intubare dificil este mare, este necesar să se compare semnificația și implicațiile hypercatecholaminemia „start“ reflexului emetic ca răspuns la gavaj riscului de aspirație a conținutului gastric în trahee la refuzul propriilor sale competențe și administrare intubarea traheei la femeile gravide. Concluzia va sugera soluția optimă a problemei. Ca mijloc de eliminare a conținutului gastric nefiabile nasogastric (dar, dacă se utilizează, trebuie să fie un diametru maxim), prezența sa în stomac în timpul inducerii creste riscul de regurgitare în legătură cu ceea ce este mai bine înainte de sonda de inducție îndepărtată. Nu trebuie să se presupună că stomacul este complet golit de vărsături și / sau introducerea sondei, astfel încât prevenirea de mai sus ar trebui să fie întotdeauna efectuate.

Apoi aveți nevoie de:

• introduceți în venă (periferic și / sau central) un cateter cu diametru mare (1,7 mm);
• să stabilească un cateter în vezică (obstetricianul decide dacă nu există indicație directă);
• efectuarea monitorizării standard;
• așezați femeia însărcinată pe spate și mutați uterul spre stânga / dreapta prin plasarea rolei în partea dreaptă / stângă;
• Pre-oxigenarea oxigenului 100% timp de 3 minute (într-o situație de urgență, ventilarea începe numai după intubarea traheei). În cazul în care anestezistul se pregătește pentru o intubare dificilă (Evaluarea dificultate de SR Mallampati), riscul de eșec în funcționarea sa este foarte redusă: algoritmul conștient poate reduce semnificativ timpul pentru a căuta soluții și disponibilitatea (pregătire) echipamentul necesar - timp pentru a le efectua. Viața unei femei la naștere are prioritate față de naștere, dar trebuie să-și amintească și responsabilitatea ridicată pentru nașterea cu succes a unei noi vieți.

Echipamentul necesar include (lista trebuie revizuită periodic):

• al doilea laringoscop;
• un set de tuburi endotraheale;
• tubul combinat cu obturator al esofagului;
• un set de conducte orale; o căi respiratorii nazale;
• Măști laringice (dimensiuni 3 și 4) pentru întreținerea temporară a unei ventilații adecvate într-o situație critică;
• set pentru conicotomie;
• set pentru traheostomie dilatațională; despre fibrobronoscop;
• Un nivel profesional ridicat de aplicare a tuturor enumerate pe algoritmul conștient. Preparatul preoperator descris este potrivit pentru toate femeile gravide, a căror metodă de administrare este secțiunea cezariană, În caz de eșec în implementarea metodelor regionale, o alternativă va fi anestezia endotraheală în secțiunea cezariană, dar fără timp de pregătire.

Inducție anestezie cu cezariană

(Schema 1) sau gecobarbital iv 4-5 mg / kg, o dată (schema 2) sau ketamină IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (Schema 3) sau Clonidina IV la 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamina IV 0,8-1 mg / kg, (Schema 4) sau Clonidina IV la 2-3,5 pg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, o dată (schema 5).

Dacă nu există contraindicații, se efectuează anestezie indusă prin operație cezariană în / în ketamină sau hexobarbital (sau o combinație a acestora, respectiv). Atunci când sângerarea este nici o alternativă la ketamina, dar ar trebui să ne amintim că, uneori, la femeile gravide cu șoc hemoragic sever, medicamente insuficienta circulatorie poate reduce contractilitatea miocardică datorită suprastimularea simpatic.

La femeile gravide cu sursa sympathicotonia și / sau gestoză, în funcție de nivelul tensiunii arteriale de pornire, se aplică schema 4 sau 5 cu administrarea suplimentară de acid tranexamic, care pot fi incluse în schema de 1-3, în cazul în care se presupune operarea traumatică cu pierderi de sânge mare:

Acid transenamic iv 8-9 mg / kg, o dată.

Relaxarea musculară:

Clorură de Suxamethonium iv iv 1,5 mg / kg, o dată.

După inducerea anesteziei pentru cezariana secțiune realizată Suxametoniu (este de dorit ca doza totală de extracție fetus nu depășește 180-200 mg) se realizează cu ajutorul intubarea traheală Sellicks primi și pune la ventilator. Singurul medicament care asigură relaxarea rapidă a mușchilor este clorura de suxametoniu. Clorura de suxamethoniu este slab solubilă în grăsimi, are un grad ridicat de ionizare. În acest sens, trece prin placentă în cantități foarte mici. O singură injecție de nastere medicament într-o doză de 1 mg / kg, în condiții de siguranță la făt, dar dozele mari sau administrarea repetată a unui interval scurt poate afecta transmisia neuromusculară a nou-născutului. Mai mult decât atât, în cazul în care noua mamă și homozigoți pentru fetus pseudocolinesterază plasma atipică, în ciuda introducerii clorurii suxametoniului mamă doze minime, concentrația sa în sângele fătului poate fi suficientă pentru a provoca o inhibare severă a neuromusculare conducție.

În cazul unei inducții a anesteziei într-o secțiune cezariană în conformitate cu schemele 1, 2 sau 3, anestezia cu o secțiune cezariană se efectuează utilizând:

Oxidul de azot cu inhalare de oxigen (1: 1 sau 2: 1). După extragerea fătului, introduceți:

Fentanil iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg), o dată, apoi după 15-20 min IV iv 1,4 g / kg, doză unică

+

Diazepam iv în 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), o dată conform indicațiilor

±

Droperidol în / în 0,035-0,07 mg / kg, o dată.

În cazul inducției anesteziei în conformitate cu schemele 4 și 5, anestezia cu secțiune cezariană se efectuează utilizând:

Oxidul de azot cu inhalare de oxigen (1: 1 sau 2: 1). După extracția fetală, Fentanyl se administrează iv 1,4-2 μg / kg, o dată, apoi 25-30 min / v / 0,7-0,8 mcg / kg, o dată

+

Diazepam iv în 0,07-0,14 mg / kg, o dată.

La femeile gravide cu sursa sympathicotonia și / sau preeclampsie în funcție de nivelul tensiunii arteriale de pornire se utilizează schema 4 sau 5 cu administrarea suplimentară la etapa uterine incizie de acid tranexamic, care include în schema de 1-3, în cazul în care operațiunea este traumatică și poate fi însoțită de o pierdere mare de sânge:

Acid transenamic iv 5-6 mg / kg, o dată.

Inainte de extragere a fătului continuă ventilator monoxidului dinitrogenom și oxigen în raport de 1: 1, se menține clorură de miorelaxare suxametoniu sau administrarea non-depolarizante miorelaxante (clorura de mivacuriumul) cu acțiune scurtă.

Este necesar să se evite hiperventilarea datorită efectului său negativ asupra fluxului sanguin uterin. După extragerea fetusul administrat antibiotic (prevenirea infecției intra-operative - se aliniază cu obstetricianul). După separarea și îndepărtarea placentei - metilergometrin (in absenta contraindicatiilor), și / sau transferate la perfuzia cu oxitocină (să fie de acord cu obstetricianul): metilergometrina / în 1 ml doză unică sau în Oxitocina / 5-10 UI, o dată, apoi kapelno 5-10 ED.

Cu hipotensiunea uterului injectat suplimentar cu preparate de calciu:

Gluconat de calciu, 10% rr, iv 5-10 ml, singură sau clorură de calciu, 10% r, iv 5-10 ml, o dată.

După strângerea cordonului ombilical, se continuă prin ventilație mecanică cu oxid de azot și oxigen în raport de 1: 1 sau 2: 1 și se trece la NLA sau la ataralgie. Introduceți fentanil și diazepam sau midazolam într-o doză echivalentă.

Trebuie amintit despre prezența ciclului diazepam enteropechenochnogo, provocând ofensatoare resedatsii, care coincide cu apariția metaboliților activi. În câteva ore, un fenomen de rebound poate provoca nu numai resedatsiyu, dar insuficienta respiratorie. Fentanilul este administrat în mod repetat, după 15-20 de minute, la o doză de 1,4 mg / kg (0,1 mg), întreruperea administrării timp de 30-40 minute înainte de sfârșitul intervenției chirurgicale (înainte de scufundare a uterului în cavitatea abdominală). Dacă există indicații, utilizați droperidol. Sympathicotonia gravidă cu inițiale și / sau preeclampsia (Cm algoritm.) Comutator prezentat circuitul de anestezie medicamente alfa centrală adrenostimuliruyuschee (clonidină și analogii săi -. Deksamedetomidin etc.) și / sau inhibitori de protează (acid tranexamic). Anestezia pentru cezariană este efectuată prin utilizarea clonidinei (Schemele 4 și 5) este identic cu cele de mai sus. Clonidina administrat imediat după primirea gravidei de operare (necesită o evaluare atentă a stării de volum, dacă este necesar - corectare, PM în această situație are doar o acțiune antihipertensivă, în care reține sânge sistemic autoreglarea de debit).

În primele 5 minute estimare a BP, ritmul cardiac, nivelul de conștiență, pe baza datelor de ritm cardiac determinate și administrate doza corespunzătoare de atropină (metotsiniya iodură). Datorită analgezicul, și proprietăți sedative vegetostabiliziruyuschego clonidină creste sensibilitatea la anestezice, anxiolitice, analgezice, antipsihotice si relaxantele musculare, doza care reduce cu 1/3 comparativ cu standardul. Inducția se efectuează cu ketamină sau hexenal.

După extracția fetală, se administrează fentanil și diazepam (sau midazalam). Fentanilul este utilizat în mod repetat după 25-30 de minute, în funcție de traumatism și durata operației.

Comparativ cu standardul cezariana anestezie prevede o hemodinamică mai stabilă pe etape intra- și postoperatorii: după recuperarea conștiinței nici o senzație de durere, tremor muscular, tulburări de microcirculație.

Anestezia cu secțiune cezariană utilizând acid tranexamic este identică cu cea de mai sus. În plus față de varianta de mai sus, există o altă opțiune pentru utilizarea acidului tranexamic, de 7-8 mg / kg înainte de inducție, și la aceeași doză iv în fiecare oră a operației. Utilizarea acidului tranexamic pentru a reduce doza de analgezice narcotice, miorelaxante și anxiolitice, și, astfel, incidența efectelor secundare și complicațiile asociate cu pierderi mai mici de sânge și sângerare (20-30%).

Cu excepția cazului în contraindicat la femeile gravide cu sympathicotonia severă și preeclampsie severă în cezariană prezintă aplicarea combinată (endotraheal și regional) anestezie pentru cezariană, în care analgezia și HBT sunt prezentate proceduri în primul rând regională, în timp ce restul componentelor - endotraheale care denumite colectiv multicomponente echilibrate la nivelul subcomponentele și modurile de introducere a acestora prin anestezie.