Anestezie pentru operația cezariană

Anestezia pentru cezariană poate varia. Anestezistul trebuie să țină minte și să informeze medicul obstetrician și neonatolog dacă trec mai mult de 8 minute de la incizia pielii până la extragerea fătului și mai mult de 3 minute de la incizia uterină până la extragerea acestuia. Indiferent de tehnică, există un risc ridicat de a dezvolta hipoxie intrauterină și acidoză la făt/nou-născut.

Avantajele RAA:

• risc minim de aspirare a conținutului gastric în trahee;
• riscul de eșec în timpul intubației traheale apare numai atunci când apar complicații;
• prezența la naștere, contactul timpuriu cu copilul;
• nu există riscul de ieșire neașteptată din starea de anestezie.

Dezavantaje ale RAA:

• absența completă sau efectul insuficient este posibilă;
• blocaj neașteptat de ridicat sau complet;
• durere de cap după puncția spinală;
• complicații neurologice;
• toxicitatea anestezicelor locale administrate epidural.

Avantajele anesteziei endotraheale pentru cezariană:

• avans rapid;
• oferă acces rapid la toate zonele corpului pentru intervenții chirurgicale și anestezice;
• vă permite să controlați schimbul de gaze și hemodinamica;
• ameliorează rapid crampele.

Dezavantajele anesteziei endotraheale pentru cezariană:

• riscul de intubație traheală nereușită;
• riscul de aspirare a conținutului stomacului în trahee;
• riscul de recuperare intraoperatorie a conștienței;
• riscul de depresie a SNC la nou-născut;
• este posibilă dezvoltarea unor reacții anormale la medicamentele utilizate.

Femeia însărcinată este așezată pe masă cu o pernă sub fesa dreaptă/stânga. Riscul de a dezvolta hipotensiune arterială la utilizarea metodelor regionale este mai mare decât la utilizarea lor pentru analgezie în timpul travaliului. La alegerea acestor metode este necesară administrarea preventivă a 1200-1500 ml de cristaloizi și/sau amidonuri și prepararea unei soluții de efedrină:

Hidroxietil amidon, soluție 6%, intravenos

500 ml,

+

Cristaloizi intravenos 800 ml sau cristaloizi intravenos 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anestezie epidurală pentru cezariană

În cazul cezarienei planificate, aceasta este metoda de elecție. Se utilizează:

Bupivacaină, soluție 0,5%, epidurală 15-25 ml, sau Lidocaină, soluție 1,5-2%, epidurală 15-25 ml. Dacă doza de testare nu relevă o poziționare incorectă a cateterului, MA se administrează fracționat, câte 5 ml, până la o doză totală de 15-25 ml. La femeile gravide cu simpaticotonie, adăugarea de clonidină la soluția de MA adâncește și prelungește anestezia în timpul cezarienei, fără a afecta negativ fătul și nou-născutul:

Clonidină epidurală 100-200 mcg, după cum este indicat (de obicei în doze divizate). Dacă apare durerea, se administrează din nou MA în doze divizate de 5 ml până la obținerea efectului. Administrarea epidurală de morfină la sfârșitul operației asigură o ameliorare adecvată a durerii postoperatorii timp de 24 de ore. O alternativă este perfuzia epidurală continuă de fentanil sau sufentanil:

Morfină epidural 3-5 mg sau Sufentanil epidural 10-20 mcg/oră, durata administrării fiind determinată de adecvarea clinică, sau Fentanil epidural 50-75 mcg/oră, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anestezie spinală pentru cezariană

Anestezie rapidă și fiabilă pentru cezariană în absența contraindicațiilor. Utilizat:

Bupivacaină, soluție 0,5% (soluție hiperbarică), subarahnoidiană 7-15 mg, sau Lidocaină, soluție 5% (soluție hiperbarică), subarahnoidiană 60-90 mg. Utilizarea acelor spinale subțiri (22 G și mai subțiri) de tip creion (Whitacre sau Sprott) reduce riscul de cefalee postpuncție. Chiar și cu nivelul de blocare Th4, o femeie însărcinată poate prezenta disconfort în timpul tracțiunii uterine. Adăugarea de opioide în doze mici la MA (fentanil 10-25 mcg) reduce intensitatea acestor senzații fără a afecta negativ starea nou-născutului. Există date privind utilizarea clonidinei (50-100 mcg) în combinație cu bupivacaină în AS.

Anestezia spinală pe termen lung pentru cezariană este recomandabilă în cazul puncției accidentale a durei mater în timpul cateterizării spațiului epidural. Cateterul este introdus la 2-2,5 cm în spațiul subarahnoidian și fixat, după care poate fi utilizat pentru perfuzie de medicamente.

Anestezie generală pentru cezariană

Metoda de elecție pentru cezarienele planificate și de urgență atunci când RAA este contraindicată, se așteaptă o pierdere semnificativă de sânge sau a avut loc deja (decolare și praevia placentei, ruptură uterină etc.). Premedicație:

Difenhidramină IM 0,14 mg/kg (în situații de urgență - IV înainte de inducție) cu 30-40 de minute înainte de operația planificată

+

Atropină IV 0,01 mg/kg, pe masa de operație sau iodură de metociniu IV 0,01 mg/kg, pe masa de operație

+

Ketoprofen IV 100 mg, cu 30-40 de minute înainte de operația planificată sau Ketorolac IV 0,5 mg/kg, cu 30-40 de minute înainte de operația planificată. Într-o situație planificată, se prescrie: Ranitidină oral 150 mg, cu 6-12 ore și 1-3 ore înainte de inducție sau Cimetidină oral 400 mg sau intramuscular 300 mg, cu 6-12 ore și 1-3 ore înainte de inducție.

+

Metoclopramidă intravenoasă 10 mg, cu 1,5 ore înainte de inducție

+

Citrat de sodiu, soluție 0,3M, administrare orală 30 ml, cu 30 de minute înainte de inducție. Cea mai eficientă utilizare a omeprazolului:

Omeprazol oral 40 mg, seara și dimineața în ziua intervenției chirurgicale. În caz de urgență, se prescrie:

Ranitidină intravenoasă 50 mg sau cimetidină intravenoasă 200 mg

Metoclopramidă intravenoasă 10 mg,

+

Citrat de sodiu, soluție 0,3 M, administrat oral 30 ml, cu 30 de minute înainte de inducție. O alternativă este administrarea de omeprazol:

Omeprazol intravenos 40 mg.

Nu există un consens cu privire la modul de golire a stomacului. Autorului îi place următoarea metodă

Dacă au trecut 3-4 ore de la masă și riscul de intubație traheală dificilă este scăzut, profilaxia menționată mai sus este suficientă. Dacă au trecut mai puțin de 3-4 ore de la masă și riscul de intubație dificilă este ridicat, este necesar să se compare semnificația consecințelor hipercatecolaminemiei și „declanșarea” reflexului de vomă ca răspuns la introducerea unui tub gastric cu riscul de a dezvolta aspirația conținutului gastric în trahee dacă introducerea acestuia este refuzată și propriile abilități în intubația traheală la femeile însărcinate. Concluzia va sugera soluția optimă a problemei. Un tub nazogastric este nesigur ca mijloc de eliminare a conținutului gastric (dar dacă este utilizat, diametrul trebuie să fie maxim), prezența sa în stomac în timpul inducției crește riscul de regurgitare, prin urmare este mai bine să se îndepărteze tubul înainte de inducție. Nu trebuie să se presupună că stomacul este complet golit prin vărsături și/sau introducerea tubului, prin urmare, profilaxia menționată mai sus trebuie întotdeauna efectuată.

Apoi, trebuie să:

• se introduce un cateter cu diametru mare (1,7 mm) într-o venă (periferică și/sau centrală);
• introduceți un cateter în vezica urinară (obstetricianul decide dacă nu există indicații directe);
• efectuați monitorizare standard;
• se întinde gravida pe spate și se mișcă uterul spre stânga/dreapta plasând o pernă sub fesa dreaptă/stânga;
• se efectuează preoxigenarea cu oxigen 100% timp de 3 minute (în caz de urgență, ventilația mecanică se începe numai după intubația traheală). Dacă anestezistul se pregătește pentru o intubație traheală dificilă (evaluarea dificultății conform SR Mallampati), riscul de eșec în timpul implementării acesteia este redus semnificativ: un algoritm conștient permite reducerea semnificativă a timpului de găsire a soluțiilor, iar disponibilitatea (pregătirea) echipamentului necesar - timpul de implementare a acestora. Viața femeii în travaliu are prioritate față de naștere, dar trebuie să ne amintim și de responsabilitatea ridicată pentru nașterea cu succes a unei noi vieți.

Echipamentul necesar include (lista trebuie revizuită periodic):

• al doilea laringoscop;
• set de tuburi endotraheale;
• tub combinat cu obturator esofagian;
• set de căi respiratorii orale; o căi respiratorii nazale;
• măști laringiene (mărimea 3 și 4) pentru menținerea temporară a unei ventilații adecvate într-o situație critică;
• trusă de conicotomie;
• Kit de traheostomie dilatațională; o bronhoscop cu fibră;
• nivel profesional ridicat de aplicare a tuturor celor de mai sus, conform unui algoritm conștient. Pregătirea preoperatorie descrisă este recomandabilă pentru toate femeile însărcinate a căror metodă de naștere este cezariană, deoarece în cazul eșecului în efectuarea metodelor regionale, alternativa va fi anestezia endotraheală pentru cezariană, dar fără timp pentru pregătire.

Anestezie indusă pentru cezariană

Ketamină IV 1-1,2 mg/kg (schema 1) sau Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, doză unică (schema 2) sau Ketamină IV 0,5-0,6 mg/kg

+

Hexobarbital IV 2 mg/kg (schema 3) sau Clonidină IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Ketamină intravenoasă 0,8-1 mg/kg (schema 4) sau Clonidină intravenoasă 2-3,5 mcg/kg,

+

Hexobarbital intravenos 3-3,5 mg/kg, o dată (schema 5).

Dacă nu există contraindicații, anestezia indusă pentru cezariană se efectuează cu ketamină intravenoasă sau hexobarbital (sau combinația acestora, respectiv). În caz de sângerare, nu există alternativă la ketamină, dar trebuie reținut că uneori la femeile însărcinate cu șoc hemoragic sever, insuficiență circulatorie, LS poate reduce contractilitatea miocardului din cauza hiperstimulării simpatice.

La femeile însărcinate cu simpaticotonie și/sau gestoză inițială, în funcție de nivelul inițial al tensiunii arteriale, se utilizează schemele 4 sau 5 cu administrare suplimentară de acid tranexamic, care poate fi inclus și în schemele 1-3 dacă se anticipează o operație traumatică cu pierderi semnificative de sânge:

Acid tranexamic intravenos 8-9 mg/kg, o dată.

Relaxare musculară:

Clorură de suxametoniu administrată intravenos 1,5 mg/kg, doză unică.

După inducție, anestezia pentru cezariană se efectuează cu clorură de suxametoniu (este de dorit ca doza totală înainte de extracția fetală să nu depășească 180-200 mg), se efectuează intubație traheală folosind manevra Sellick și se trece la ventilație artificială. Singurul medicament care asigură o relaxare musculară rapidă este clorura de suxametoniu. Clorura de suxametoniu este puțin solubilă în grăsimi și are un grad ridicat de ionizare. Din această cauză, trece prin placentă în cantități foarte mici. O singură administrare a medicamentului la mamă în doză de 1 mg/kg este sigură pentru făt, dar dozele mari sau administrările repetate la intervale scurte pot afecta transmiterea neuromusculară la nou-născut. În plus, dacă mama și fătul sunt homozigoți pentru pseudocolinesterază plasmatică atipică, atunci, în ciuda administrării unor doze minime de clorură de suxametoniu la mamă, concentrația acesteia în sângele fătului poate fi suficientă pentru a provoca o depresie severă a conducerii neuromusculare.

În cazul inducerii anesteziei pentru cezariană conform schemelor 1, 2 sau 3, anestezia pentru cezariană se efectuează folosind:

Oxid de dinitrogen cu oxigen prin inhalare (1:1 sau 2:1). După extragerea fătului, se administrează următoarele:

Fentanil IV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), doză unică, apoi după 15-20 min IV 1,4 mcg/kg, doză unică

+

Diazepam intravenos 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), o dată la administrare, după cum este indicat

±

Droperidol intravenos 0,035-0,07 mg/kg, doză unică.

În cazul inducerii anesteziei conform schemelor 4 și 5, anestezia pentru cezariană se efectuează folosind:

Oxid de dinitrogen cu oxigen prin inhalare (1:1 sau 2:1). După extragerea fătului, se administrează: Fentanil intravenos 1,4-2 mcg/kg, o dată, apoi după 25-30 de minute intravenos 0,7-0,8 mcg/kg, o dată.

+

Diazepam intravenos 0,07-0,14 mg/kg, doză unică.

La femeile însărcinate cu simpaticotonie și/sau gestoză inițială, în funcție de nivelul inițial al tensiunii arteriale, se utilizează schemele 4 sau 5 cu administrare suplimentară de acid tranexamic în stadiul inciziei uterine, care este inclus și în schemele 1-3 dacă operația este traumatică și poate fi însoțită de pierderi semnificative de sânge:

Acid tranexamic intravenos 5-6 mg/kg, o dată.

Până la extragerea fătului, ventilația artificială se continuă cu oxid de dinitrogen și oxigen în raport 1:1; relaxarea musculară se menține cu clorură de suxametoniu sau prin administrarea de miorelaxante cu acțiune scurtă, nedepolarizante (clorură de mivacuriu).

Hiperventilația trebuie evitată datorită efectului său negativ asupra fluxului sanguin uterin. După extragerea fătului, se administrează un antibiotic (prevenirea infecției intraoperatorii - de comun acord cu medicul obstetrician). După separarea și îndepărtarea placentei - metilergometrină (dacă nu există contraindicații) și/sau trecerea la perfuzie de oxitocină (de comun acord cu medicul obstetrician): Metilergometrină intravenos 1 ml, o dată sau Oxitocină intravenos 5-10 U, o dată, apoi perfuzie 5-10 U.

În caz de hipotensiune uterină, se administrează suplimentar preparate de calciu:

Gluconat de calciu, soluție 10%, intravenos 5-10 ml, o dată pe zi sau Clorură de calciu, soluție 10%, intravenos 5-10 ml, o dată pe zi.

După clamparea cordonului ombilical, se continuă ventilația artificială cu oxid de dinazot și oxigen în raport de 1:1 sau 2:1 și se trece la NLA sau ataralgezie. Se administrează fentanil și diazepam sau midazolam în doze echivalente.

Este necesar să se țină cont de faptul că diazepamul are un ciclu enterohepatic, care provoacă apariția rezedării, coincidând în timp cu apariția metaboliților activi. În decurs de câteva ore, un astfel de fenomen de rebound poate provoca nu numai rezedare, ci și insuficiență respiratorie. Fentanilul se administrează din nou după 15-20 de minute la o doză de -1,4 mcg/kg (0,1 mg), oprind administrarea cu 30-40 de minute înainte de sfârșitul operației (înainte de imersia uterului în cavitatea abdominală). Droperidolul se utilizează dacă este indicat. Pentru femeile însărcinate cu simpaticotonie inițială și/sau gestoză (vezi algoritmul), se recomandă includerea în schema de anestezie a agoniștilor alfa-adrenergici centrali (clonidina și analogii acesteia - dexametazonă etc.) și/sau inhibitorilor de protează (acid tranexamic). Anestezia pentru cezariană se efectuează folosind clonidină (schemele 4 și 5) identică cu cea de mai sus. Clonidina se administrează imediat după internarea femeii însărcinate în sala de operație (este necesară o evaluare amănunțită a stării volemice și corecția, dacă este cazul; medicamentul în această situație are doar efect antihipertensiv, menținând în același timp autoreglarea fluxului sanguin sistemic).

În decurs de 5 minute se evaluează tensiunea arterială, ritmul cardiac și nivelul de conștiență, iar pe baza datelor ritmului cardiac se stabilește și se administrează doza necesară de atropină (iodură de metociniu). Datorită proprietăților analgezice, sedative și vegetativ-stabilizatoare ale clonidinei, crește sensibilitatea organismului la anestezice, anxiolitice, analgezice, neuroleptice și miorelaxante, dozele acestora fiind reduse cu 1/3 față de dozele standard. Inducerea se efectuează cu ketamină sau hexenal.

După extragerea fătului, se administrează fentanil și diazepam (sau midazolam). Fentanilul se administrează din nou după 25-30 de minute, în funcție de traumatism și de durata operației.

Comparativ cu anestezia standard, cezariană oferă parametri hemodinamici mai stabili în etapele intra- și postoperatorii: după restabilirea conștienței, nu există durere, tremurături musculare sau tulburări de microcirculație.

Anestezia pentru cezariană cu acid tranexamic este identică cu cea de mai sus. Pe lângă opțiunea de mai sus, există o altă opțiune pentru utilizarea acidului tranexamic - 7-8 mg/kg înainte de inducție și în aceeași doză intravenos prin perfuzie la fiecare oră după operație. Utilizarea acidului tranexamic permite reducerea dozelor de analgezice narcotice, anxiolitice și relaxante musculare și, prin urmare, frecvența efectelor secundare și a complicațiilor este însoțită de sângerări și pierderi de sânge mai mici (cu 20-30%).

În absența contraindicațiilor la femeile însărcinate cu simpaticotonie pronunțată și gestație severă în timpul cezarienei, este indicată utilizarea anesteziei combinate (endotraheale și regionale) în timpul cezarienei, în care analgezia și TVN sunt reprezentate în principal prin metoda regională, iar componentele rămase sunt endotraheale, care împreună se numește anestezie multicomponentă echilibrată la nivelul subcomponentelor și căilor de administrare a acestora.