Blocarea nervului intercostal

Blocul nervos intercostal este destul de simplu și are o largă aplicație clinică ca măsură suplimentară de ameliorare a durerii în perioada postoperatorie și în cazul fracturilor costale. Acesta facilitează semnificativ îngrijirea respiratorie, promovează expectorația și reduce frecvența complicațiilor postoperatorii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicații pentru blocul nervos intercostal

Ameliorarea durerii în perioada postoperatorie în timpul operațiilor la nivelul cavității abdominale superioare, cum ar fi colecistectomia folosind o incizie Kocher, ameliorarea durerii în perioada postoperatorie în timpul operațiilor toracice, ameliorarea durerii pentru fracturile costale, ameliorarea durerii și relaxarea musculară în timpul operațiilor toracice în combinație cu anestezie generală.

Volumul de anestezic local - de regulă, se utilizează anestezia mai multor nervi intercostali, se administrează 2-3 ml de soluție fiecărui segment într-o doză totală de până la 20-25 ml.

Anatomie

Nervii intercostali se formează din rădăcinile ventrale ale nervilor spinali ai segmentului corespunzător. Aceștia părăsesc spațiul paravertebral și se îndreaptă spre marginea inferioară a coastei suprapuse. Inițial sunt situați între pleura din față și fascia intercostală din spate, apoi pătrund în spațiul dintre m. intercos talis internus și m. intercostalis intimus. Aici se împart în două sau mai multe ramuri care intră în spațiul intercostal și vascularizează mușchii și pielea toracelui și a peretelui abdominal. La nivelul liniei axilare mediale, fiecare nerv intercostal eliberează o ramură cutanată laterală care vascularizează pielea suprafeței posterolaterale a trunchiului. Cele șase perechi superioare se termină la marginea sternului, ramurile lor inervând pielea suprafeței anterioare a toracelui. Cele șase perechi inferioare depășesc marginea coastei și vascularizează mușchii și pielea peretelui toracic anterior. Ramurile cutanate laterale penetrează mușchii intercostali externi și se împart în ramuri anterioare și posterioare, respectiv inervând suprafața laterală a abdomenului mult dincolo de mușchii recți și spate. Ramurile cutanate se anastomozează liber între ele, creând o zonă largă de inervație încrucișată. Cu toate acestea, majoritatea mușchilor și a suprafeței pielii peretelui abdominal pot fi anesteziate prin blocarea nervilor intercostali 6-12. Recent, a fost dezbătută problema conectării spațiilor intercostale adiacente. La origine, acestea sunt situate între pleură și fascia intercostală posterioară, neexistând nimic acolo care să împiedice răspândirea soluției anestezice locale extrapleural, captând mai mulți nervi adiacenți. Chiar și cu injectarea laterală la nivelul unghiului costal, soluția poate ajunge în spațiul extrapleural. Răspândirea soluției este facilitată de fracturile costale, când aceasta poate pătrunde chiar și în cavitatea pleurală. Aceste considerații oferă o justificare pentru injectarea unui volum mare de anestezic local dintr-un singur loc, în speranța că acest lucru va permite capturarea mai multor nervi intercostali adiacenți. Cu toate acestea, răspândirea soluției este imprevizibilă și, pentru a obține un rezultat garantat, este mai bine să se injecteze volume mici din mai multe locuri.

Poziția pacientului în timpul blocului nervos intercostal

1. Pe spate, dacă blocul nervos intercostal este planificat la linia axilară mediană. Aceasta este poziția cea mai confortabilă. Brațul este ridicat astfel încât mâna acestuia să fie sub capul pacientului. Capul este întors în direcția opusă.
2. Pe lateral, dacă se planifică un blocaj unilateral la nivelul unghiului coastelor.
3. Pe stomac, cu blocaj bilateral al nervilor intercostali la nivelul unghiului coastelor.

Repere:

• Coastele se numără de jos în sus, începând de la a 12-a;
• Colțurile coastelor sunt situate la 7-10 cm lateral față de linia mediană în spate;
• Linia axilară medială.

Blocul nervos intercostal depinde de situația clinică. În caz de fractură costală, anestezicul se administrează proximal, în apropierea locului fracturii. În cazul blocului nervos intercostal în cantități mari pentru analgezie postoperatorie sau pe lângă anestezia generală, acesta se efectuează la nivelul unghiului costal. Aceasta presupune că pacientul se află în poziție laterală sau în decubit venos, deși soluția anestezică se răspândește ușor peste spațiul intercostal pe câțiva centimetri în ambele direcții. Prin urmare, nervii intercostali, inclusiv ramurile lor laterale, pot fi ușor blocați la nivelul liniei axilare medii atunci când pacientul este în decubit dorsal.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cum se efectuează un bloc nervos intercostal?

Blocul nervos intercostal nu depinde de nivelul la care se efectuează, la linia axilară medială sau la nivelul unghiului costal. Pentru a preveni puncționarea cavității pleurale, vârful acului trebuie să fie cât mai aproape de suprafața coastei. Coasta este ținută între degetele 2 și 3 ale mâinii libere. Acul, conectat la o seringă cu o soluție anestezică locală, este introdus între degete și avansat până la contactul cu coasta. Acul este îndreptat spre coastă, deviind în direcția cefalică la un unghi față de suprafața pielii de aproximativ 20°. După contactul cu coasta, vârful acului coboară pe suprafața coastei, ocolind marginea inferioară a acesteia, astfel încât acul să mențină același unghi de înclinare. După aceasta, acul este introdus aproximativ 3 mm spre suprafața interioară a coastei. În momentul puncționării fasciei intercostale externe, se simte o depresiune sau un „clic”. După aceasta, spațiul dintre m. intercostalis intermediar și m.... În mucoasa intimă intercostală se injectează 3 ml de soluție anestezică locală. Blocarea alternativă a nervilor intercostali are ca scop prevenirea puncției cavității pleurale și constă în introducerea unui ac aproape paralel cu suprafața toracelui.

Alegerea anestezicului local depinde de afecțiunile specifice. Blocarea nervilor intercostali în cantități mari provoacă o concentrație mare de anestezic în sânge, ceea ce poate duce la o reacție toxică sistemică, necesitând o evaluare atentă a dozei administrate. Cel mai des utilizată este soluția de lidocaină cu adaos de adrenalină 1:200 000 sau bupivacaină 0,5%, de asemenea, cu adaos de adrenalină pentru a reduce vârfurile concentrațiilor din plasma sanguină. Doza maximă nu trebuie să depășească 25-30 ml.

Complicații și măsuri pentru prevenirea acestora

O reacție toxică sistemică este posibilă la efectuarea blocării nervilor intercostali în cantități mari. Prevenirea acesteia constă în luarea în considerare a dozei totale administrate, utilizarea de anestezice care conțin adrenalină, precum și măsuri generale, inclusiv teste de aspirație înainte de fiecare administrare a soluției.

Pneumotoraxul poate apărea în cazul puncției accidentale a foii pleurale interne, iar pe fondul unei fracturi costale, poate fi o consecință a unui traumatism. Posibilitatea unei astfel de complicații trebuie întotdeauna avută în vedere la blocarea nervilor intercostali. În cazurile îndoielnice, diagnosticul se bazează pe datele radiografiei toracice. Tratamentul depinde de volumul și viteza de admisie a aerului.

Blocul nervos intercostal este rareori complicat de infecție, cu condiția respectării precauțiilor aseptice.

Hematom: Evitați inserțiile multiple de ace și utilizați ace cu diametru mic (calibre 25 sau mai puțin).

[ 9 ], [ 10 ]