Barotrauma la nivelul urechii, plămânilor, ochiului.

Barotrauma este o leziune tisulară cauzată de o modificare a volumului de gaze din cavitățile corpului, asociată cu o modificare a presiunii.

Se pot produce leziuni ale spațiilor care conțin aer, inclusiv plămânii, urechile, sinusurile, tractul gastrointestinal, spațiile cu aer din dinți și spațiul de sub masca de scufundare. Simptomele pot include dureri de urechi, amețeli, pierderea auzului, dureri sinusale, sângerări nazale și dureri abdominale. Detresa respiratorie și pierderea conștienței pun viața în pericol și se pot dezvolta din cauza rupturii alveolare și a pneumotoraxului. Diagnosticul este clinic, dar poate necesita studii imagistice. Tratamentul barotraumei este în general de susținere, dar poate include decongestionante și analgezice pentru barotrauma auriculară și sinusală sau inhalarea de O2 și drenaj pleural pentru pneumotorax. Dacă apare embolie gazoasă arterială după barotrauma pulmonară, este indicată terapia de recompresie (într-o cameră hiperbarică). Respectarea regulilor de siguranță la scufundări și administrarea de decongestionante profilactice pot reduce probabilitatea barotraumei.

Cel mai mare risc de barotraumă începe la o adâncime de 9 metri. Riscul este crescut de orice afecțiune care poate împiedica egalizarea presiunii (de exemplu, sinuzită, trompă lui Eustache blocată, anomalii congenitale, infecție) în cavitățile corpului care conțin aer. Barotraumatismul urechii reprezintă aproximativ o treime din totalul leziunilor la scafandri. Dacă un scafandru inspiră chiar și o singură dată aer sau alt gaz la adâncime și nu-l lasă să iasă liber la ascensiune, gazul care se dilată poate supraumfla plămânii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomele barotraumei

Manifestările depind de localizarea leziunii. Toate tipurile de barotraumă se dezvoltă aproape imediat după schimbarea presiunii. Unele afecțiuni non-fatale, dacă apar la adâncime, pot incapacita, dezorienta înotătorul și astfel pot duce la înec.

Barotrauma pulmonară

În timpul unei scufundări cu ținere a respirației profunde foarte lungă, compresia plămânilor poate reduce în unele cazuri volumul pulmonar sub volumul rezidual, provocând edem al mucoasei, stază vasculară și sângerări, care în timpul ascensiunii se manifestă clinic prin insuficiență respiratorie și hemoptizie.

Când oamenii respiră aer comprimat, creșterea volumului pulmonar din cauza ascensiunii prea rapide sau a expirației insuficiente poate provoca suprainflație și ruptura alveolelor, ducând la pneumotorax (care provoacă dispnee, durere în piept și scăderea unilaterală a sunetelor respiratorii) sau pneumomediastin (care provoacă o senzație de plenitudine în piept, durere la nivelul gâtului, durere toracică pleuritică care poate iradia la umăr, detresă respiratorie, tuse, disfonie și disfagie). Pneumotoraxul în tensiune, deși rar în cazul barotraumatismului, poate provoca hipotensiune arterială, distensie a venelor cervicale, un sunet de percuție hiperrezonant asupra plămânilor și deviație traheală. Pneumomediastinul poate fi însoțit de crepitații la nivelul gâtului din cauza emfizemului subcutanat, al cărui sunet de trosnet poate fi auzit și la auscultația inimii în timpul sistolei (semnul Hamman). Când alveolele se rup, aerul intră adesea în sistemul venos pulmonar, rezultând embolie gazoasă arterială.

Simptomele de mai sus necesită examen neurologic pentru a detecta semne de afectare cerebrală cauzată de embolie gazoasă. În absența simptomelor neurologice, se efectuează o radiografie toracică în ortostatism (prezența unei benzi de contrast de-a lungul conturului cardiac) pentru a exclude pneumotoraxul sau pneumomediastinul. Dacă radiografia toracică este neconcludentă, dar suspiciunea clinică persistă, este indicată tomografia computerizată (CT), care poate fi mai sensibilă decât radiografiile simple și poate ajuta la diagnostic.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Barotrauma urechii

Scufundările pot provoca traumatisme urechii externe, medii și interne. De obicei, scafandrul prezintă congestie și durere la nivelul urechii în timpul coborârii. Dacă presiunea nu este egalizată rapid, este posibilă sângerarea din urechea medie sau ruptura timpanului. La examinarea canalului auditiv extern, poate exista un cheag de sânge în spatele timpanului, hemotimpan și mobilitate insuficientă a timpanului în timpul insuflației de aer cu un otoscop pneumatic. De obicei, se observă pierderea auzului conductiv.

Barotrauma urechii interne implică adesea ruptura ferestrei rotunde sau ovale, provocând tinitus, pierderea auzului neurosenzorial, amețeli, greață și vărsături. Formarea unei fistule labirintice și scurgerea membranelor timpanice pot provoca leziuni permanente ale urechii interne. Pacienții sunt supuși unei audiometrii de rutină. Examinarea neurologică trebuie să se concentreze pe testarea vestibulară.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Barotrauma sinusurilor paranazale

Barotrauma afectează cel mai frecvent sinusurile frontale, care comunică cu sinusurile etmoid și maxilar. Scafandrii pot resimți o presiune moderată până la o durere severă, cu o senzație de plenitudine în sinusurile afectate în timpul urcării sau coborârii și uneori sângerări nazale. Durerea poate fi severă, uneori cu sensibilitate facială la palpare. Rareori, un sinus paranazal se poate rupe, provocând pneumocefalie cu dureri faciale sau orale, greață, amețeli sau dureri de cap. Examenul clinic poate releva sensibilitate sinusală sau sângerări nazale. Diagnosticul este clinic. Studiile imagistice (de exemplu, radiografia simplă, CT) nu sunt indicate, deși CT poate fi util dacă se suspectează ruptura de sinus.

[ 13 ], [ 14 ]

Barotrauma dentară

În timpul coborârii sau urcării, presiunea din bulele de aer din sau din apropierea rădăcinilor dinților cariați se poate schimba rapid și poate provoca durere sau chiar deteriorarea dintelui. Dintele deteriorat este foarte sensibil la percuția cu o spatulă. Diagnosticul se bazează în principal pe date clinice.

[ 15 ], [ 16 ]

Barotrauma țesuturilor de sub mască

Dacă presiunea din spațiul dintre mască și față nu este egalizată în timpul coborârii, apare un vid relativ, care poate duce la durere locală, hemoragii conjunctivale și echimoze cutanate în locul în care masca atinge fața. Diagnosticul se bazează pe constatările clinice.

[ 17 ], [ 18 ]

Barotrauma oculară

Micile bule de aer prinse sub lentilele de contact rigide pot deteriora ochiul și pot provoca dureri severe, scăderea acuității vizuale și halouri în jurul luminilor. Diagnosticul se bazează pe constatările clinice, dar este necesar un examen oftalmologic de screening pentru a exclude alte cauze.

[ 19 ], [ 20 ]

Barotrauma gastrointestinală

Respirația incorectă cu ajutorul unui regulator sau utilizarea tehnicilor de egalizare a urechilor și sinusurilor poate determina scafandrul să înghită volume mici de aer în timpul scufundării. Acest aer se dilată în timpul ascensiunii, provocând o senzație de plenitudine abdominală, crampe, durere, eructații și flatulență; aceste simptome se rezolvă de la sine și nu necesită examinare. Ruptura tractului gastrointestinal este rară și se caracterizează prin dureri abdominale severe și sensibilitate, cu tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior. Aceste simptome necesită radiografie abdominală și toracică din ortostatism sau tomografie computerizată pentru a detecta aerul liber.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnosticare

Diagnosticul se bazează în principal pe date clinice și uneori este confirmat prin studii imagistice.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tratamentul barotraumatismului

Tratamentul începe cu stabilizarea stării, se administrează O2 100% la flux mare, se asigură acces intravenos și se efectuează intubație dacă există semne de dezvoltare iminentă a insuficienței respiratorii. Ventilația cu presiune pozitivă poate provoca sau agrava pneumotoraxul.

Pacienții cu simptome neurologice sau alte semne de embolie gazoasă arterială sunt transportați imediat într-o cameră de recompresie pentru tratament. Dacă un pacient cu suspiciune de pneumotorax este instabil hemodinamic sau prezintă simptome de pneumotorax sub tensiune, spațiul pleural este drenat imediat printr-un trocar mare în al doilea spațiu intercostal, la linia medioclaviculară, pentru decompresie. Dacă pneumotoraxul este mic și nu există semne de instabilitate hemodinamică sau respiratorie, pneumotoraxul se poate rezolva cu O2 100% cu flux ridicat timp de 24 până la 48 de ore. Dacă acest tratament este ineficient sau pneumotoraxul se agravează, spațiul pleural este drenat.

Pneumomediastinul nu necesită tratament specific. Simptomele se remită de obicei spontan în câteva ore până la câteva zile. După câteva ore de observație, majoritatea pacienților sunt externați pentru tratament ambulatoriu. Este indicată inhalarea de O2 100% la flux mare, ceea ce accelerează absorbția gazului extraalveolar. În cazuri rare, se efectuează mediastinotomie pentru a elimina pneumomediastinul tensionat.

Pacienții cu ruptură gastrointestinală necesită terapie intensivă cu fluide, tratament cu antibiotice cu spectru larg (de exemplu, imipenem + cilastin 500 mg intravenos la fiecare 6 ore) și evaluare de către un chirurg pentru a determina indicațiile unei posibile laparotomii exploratorii.

Tratamentul barotraumatismului sinusurilor paranazale și al urechii medii este același. Decongestionantele (oximetazolină 0,05%, 2 pufuri în fiecare nară, de 2 ori pe zi, timp de 3-5 zile; pseudoefedrină 60-120 mg oral, de 2-4 ori pe zi, până la maximum 240 mg zilnic, timp de 3-5 zile) pot deschide cavitățile blocate. În cazuri severe, se pot utiliza glucocorticoizi intranazali. Manevra Valsalva, imediat după pulverizarea intranazală, poate îmbunătăți distribuția decongestionantului și poate ajuta la deschiderea cavităților. AINS și analgezice opioide sunt prescrise pentru ameliorarea durerii. În caz de sângerare și semne de revărsat, se prescriu antibiotice (de exemplu, amoxicilină orală, 500 mg la fiecare 12 ore, timp de 10 zile; co-trimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprim], 1 comprimat dublu, oral, timp de 10 zile). În cazul barotraumei urechii medii, unii medici efectuează un tratament scurt cu glucocorticoizi pe cale orală (prednison 60 mg pe cale orală o dată pe zi timp de 6 zile, apoi reducerea dozei în următoarele 7-10 zile).

Intervenția chirurgicală (de exemplu, timpanotomia pentru repararea directă a unei rupturi de fereastră rotundă sau ovală, miringotomia pentru drenarea lichidului din urechea medie, decompresia sinusală) poate fi necesară dacă există leziuni semnificative la nivelul urechii interne sau medii sau al sinusurilor. Trimiterea la un otorinolaringolog este indicată pentru simptome severe și persistente.

Prevenirea barotraumatismului

Barotrauma urechii poate fi evitată prin înghițire frecventă sau prin încercarea de a expira cu nările și gura închise, ceea ce ajută la „suflarea” tuburilor auditive și egalizează presiunea dintre urechea medie și mediul înconjurător. Presiunea de sub mască este egalizată prin expirarea aerului din nas în mască. Presiunea din spatele dopurilor de urechi și al ochelarilor de înot nu poate fi egalizată, deci această metodă nu poate fi utilizată la scufundări. În plus, profilaxia cu pseudoefedrină (pe cale orală 60-120 mg de 2-4 ori pe zi, maxim până la 240 mg pe zi), începând cu 12-24 de ore înainte de scufundare, poate reduce gradul de barotraumă a urechilor și sinusurilor. Scufundările sunt contraindicate în caz de infecție a tractului respirator superior, rinită alergică necontrolată sau edem al mucoasei tractului respirator superior de orice etiologie.

Pacienții cu bule sau chisturi pulmonare, sindrom Marfan sau BPOC prezintă un risc crescut de pneumotorax și nu ar trebui să se scufunde sau să lucreze în medii cu presiune ridicată. Pacienții cu astm prezintă, de asemenea, risc de barotraumă pulmonară, dar mulți se pot scufunda în siguranță după o evaluare și un tratament adecvat.

Pacienții care au fost tratați anterior pentru leziuni legate de scufundări nu trebuie să reia activitățile de scufundări fără consultarea unui medic specialist în scufundări.

Prognoză

Majoritatea barotraumatismelor se remită spontan și necesită doar tratament simptomatic și observație ambulatorie. Barotraumatismele care pot pune viața în pericol includ ruptura alveolară sau gastrointestinală, în special dacă pacientul prezintă simptome neurologice, semne de pneumotorax, semne peritoneale sau instabilitate a semnelor vitale.

[ 29 ], [ 30 ]