Politraumatisme

Politraumatisme în literatura de limba engleză - traumă multiplă, politraumatisme.

Traumatismul combinat este un concept colectiv care include următoarele tipuri de leziuni:

• multiple - leziuni la mai mult de două organe interne într-o singură cavitate sau la mai mult de două formațiuni (segmente) anatomice și funcționale ale sistemului musculo-scheletic (de exemplu, leziuni la nivelul ficatului și intestinului, fracturi ale femurului și oaselor antebrațului),
• combinate - deteriorarea simultană a două sau mai multor zone anatomice ale două cavități sau deteriorarea organelor interne și a sistemului musculo-scheletic (de exemplu, splina și vezica urinară, organele toracice și fracturile oaselor extremităților, leziuni cerebrale traumatice și leziuni ale oaselor pelvine),
• combinate - leziuni cauzate de factori traumatici de diferite naturi (mecanici, termici, radiații), iar numărul lor este nelimitat (de exemplu, o fractură a femurului și o arsură a oricărei zone a corpului).

Codul ICD-10

Principiul codificării multiple a leziunilor ar trebui utilizat cât mai larg posibil. Categoriile combinate pentru leziuni multiple sunt utilizate atunci când nu există suficiente detalii privind natura leziunilor individuale sau, în evoluțiile statistice primare, când este mai convenabil să se înregistreze un singur cod; în alte cazuri, toate componentele leziunii ar trebui codificate separat.

T00 Leziuni superficiale care implică mai multe zone ale corpului

• T01 Plăgi deschise care implică mai multe regiuni ale corpului
• T02 Fracturi care implică mai multe regiuni ale corpului
• T03 Luxații, entorse și leziuni ale aparatului capsulo-ligamentos al articulațiilor, afectând mai multe zone ale corpului
• T04 Leziuni prin strivire care implică mai multe zone ale corpului
• T05 Amputări traumatice care implică mai multe regiuni ale corpului
• T06 Alte leziuni care implică mai multe regiuni ale corpului, neclasificate în altă parte
• T07 Leziuni multiple, nespecificate

În traumatismele combinate, poate fi necesară codificarea daunelor cauzate de alți factori:

• T20-T32 Arsuri termice și chimice
• T33-T35 Degerături

Uneori, unele complicații ale politraumatismului sunt codificate separat.

• T79 Anumite complicații precoce ale traumatismelor, neclasificate în altă parte

Epidemiologia politraumatismelor

Conform OMS, până la 3,5 milioane de oameni mor anual din cauza traumatismelor la nivel mondial. În țările dezvoltate economic, traumatismele reprezintă a treia cauză de deces și a doua cauză în Rusia. În Rusia, leziunile traumatice reprezintă principala cauză de deces în rândul bărbaților sub 45 de ani și al femeilor sub 35 de ani, 70% din cazuri fiind leziuni combinate grave. Victimele cu traumatisme multiple reprezintă 15-20% din numărul total de pacienți cu leziuni mecanice. Prevalența traumatismelor multiple este supusă unor fluctuații semnificative și depinde de condițiile specifice ale unei anumite localități (indicatori demografici, caracteristici ale producției, prevalența populației rurale sau urbane etc.). Cu toate acestea, per ansamblu, lumea a observat o tendință de creștere a numărului de victime cu traumatisme multiple. Incidența traumatismelor multiple a crescut cu 15% în ultimul deceniu. Mortalitatea este de 16-60%, iar în cazurile grave, de 80-90%. Conform cercetătorilor americani, 148 de mii de americani au murit în 1998 din cauza diverselor leziuni traumatice, iar rata mortalității a fost de 95 de cazuri la 100 de mii de locuitori. În Marea Britanie, în 1996, au fost înregistrate 3740 de decese ca urmare a leziunilor traumatice grave, ceea ce reprezenta 90 de cazuri la 100 de mii de locuitori. În Federația Rusă, nu au fost efectuate studii epidemiologice la scară largă, însă, potrivit mai multor autori, numărul de cazuri fatale de leziuni multiple la 100 de mii de locuitori este de 124-200 (ultima cifră este pentru orașele mari). Costul aproximativ al tratării fazei acute a leziunilor traumatice în SUA este de 16 miliarde de dolari pe an (a doua cea mai scumpă divizie a industriei medicale). Pagubele economice totale cauzate de leziuni (ținând cont de decesele și invaliditatea victimelor, pierderile de venituri și impozite, costul acordării asistenței medicale) în SUA sunt de 160 de miliarde de dolari pe an. Aproximativ 60% dintre victime nu supraviețuiesc pentru a primi îngrijiri medicale calificate, ci mor imediat după accidentare (pe loc). În rândul pacienților spitalizați, cea mai mare rată a mortalității se observă în primele 48 de ore, fiind asociată cu dezvoltarea pierderilor masive de sânge, șocului, leziunilor organelor vitale și traumatismelor cranio-cerebrale severe. Ulterior, principalele cauze de deces sunt complicațiile infecțioase, sepsisul și traumatismele miocardice (MOF). În ciuda realizărilor medicinei moderne, rata mortalității din cauza traumatismelor multiple în unitățile de terapie intensivă nu a scăzut în ultimii 10-15 ani. 40% dintre victimele supraviețuitoare rămân cu dizabilități. În majoritatea cazurilor, populația aptă de muncă cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani suferă, numărul bărbaților fiind de aproximativ 2 ori mai mare decât cel al femeilor. Leziunile la copii sunt înregistrate în 1-5% din cazuri. Nou-născuții și sugarii sunt mai des afectați ca pasageri în accidente, iar la o vârstă mai înaintată - ca bicicliști și pietoni. La evaluarea pagubelor cauzate de traumatisme multiple, trebuie menționat că, în ceea ce privește numărul de ani pierduți,depășește semnificativ riscul cauzat de bolile cardiovasculare, oncologice și infecțioase la un loc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele traumatismelor multiple

Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor combinate sunt accidentele auto și feroviare, căderile de la înălțime, leziunile violente (inclusiv răni prin împușcare, răni provocate de explozii de mină etc.). Potrivit cercetătorilor germani, în 55% din cazuri, traumatismele multiple sunt rezultatul unui accident rutier, în 24% - leziuni industriale și recreație activă, în 14% - căderi de la înălțime. Cele mai complexe combinații de leziuni se observă după accidentele rutiere (57%), leziunile toracice apărând în 45% din cazuri, traumatismele cranio-cerebrale - în 39% și leziunile membrelor - în 69%. Traumatismele cranio-cerebrale, traumatismele toracice și abdominale (în special cu sângerări neoprite în stadiul pre-spitalicesc) sunt considerate importante pentru prognostic. Leziunile organelor abdominale și ale oaselor pelvine, ca o componentă a traumatismelor multiple, apar în 25-35% din toate cazurile (iar în 97% sunt închise). Datorită frecvenței ridicate a leziunilor țesuturilor moi și a sângerărilor, rata mortalității pentru leziunile pelvine este de 55% din cazuri. Leziunile coloanei vertebrale, ca o componentă a politraumatismelor, apar în 15-30% din toate cazurile, motiv pentru care fiecare pacient inconștient este suspectat de o leziune a coloanei vertebrale.

Mecanismul leziunii are un impact semnificativ asupra prognosticului tratamentului. În cazul unei coliziuni cu o mașină:

• În 47% din cazuri, pietonii suferă de traumatisme cranio-cerebrale, 48% de leziuni ale membrelor inferioare și 44% de traumatisme toracice.
• La cicliști, 50-90% din cazuri implică leziuni ale membrelor, iar 45% implică leziuni cerebrale traumatice (mai mult, utilizarea căștilor de protecție reduce semnificativ incidența leziunilor grave); traumatismele toracice sunt rare.

În accidentele auto, utilizarea centurilor de siguranță și a altor dispozitive de siguranță determină tipurile de răniri:

• La persoanele care nu poartă centură de siguranță, leziunile traumatice cranio-cerebrale severe sunt mai frecvente (75% din cazuri), în timp ce la cele care le folosesc, leziunile abdominale (83%) și ale coloanei vertebrale sunt mai frecvente.
• Impacturile secundare duc adesea la leziuni la nivelul toracelui (80%), abdomenului (60%) și oaselor pelvine (50%).
• În coliziunile din spate, coloana cervicală este cel mai adesea rănită.

Utilizarea sistemelor moderne de siguranță reduce semnificativ numărul de cazuri de leziuni grave la nivelul cavității abdominale, toracelui și coloanei vertebrale.

Căderile de la înălțime pot fi fie accidentale, fie tentative de suicid. În cazul căderilor neașteptate, se observă mai des traumatisme cranio-cerebrale severe, iar în cazul suicidelor - leziuni ale extremităților inferioare.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cum se dezvoltă politraumatismul?

Mecanismul de dezvoltare a traumatismelor combinate depinde de natura și tipul leziunilor suferite. Principalele componente ale patogenezei sunt pierderea acută de sânge, șocul, boala traumatică:

• apariția simultană a mai multor focare de impulsuri patologice nociceptive duce la dezintegrarea mecanismelor compensatorii și la defectarea reacțiilor adaptative,
• Existența simultană a mai multor surse de sângerare externă și internă face dificilă evaluarea adecvată a volumului pierderii de sânge și corectarea acesteia,
• endotoxicoză posttraumatică precoce observată cu leziuni extinse ale țesuturilor moi.

Una dintre cele mai importante caracteristici ale dezvoltării politraumatismelor este agravarea reciprocă, cauzată de multitudinea de leziuni mecanice și de natura multifactorială a impactului. În același timp, fiecare leziune agravează gravitatea situației patologice generale, se manifestă mai sever și cu un risc mai mare de complicații, inclusiv infecțioase, decât în cazul unei leziuni izolate.

Lezarea sistemului nervos central duce la perturbarea reglării și coordonării proceselor neuroumorale, reduce drastic eficacitatea mecanismelor compensatorii și crește semnificativ probabilitatea complicațiilor purulente-septice. Traumatismul toracic duce inevitabil la agravarea manifestărilor de hipoxie ventilatorie și circulatorie. Lezarea cavității abdominale și a organelor din spațiul retroperitoneal este însoțită de endotoxicoză severă și o creștere semnificativă a riscului de complicații infecțioase, care se datorează caracteristicilor structurale și funcționale ale organelor acestei regiuni anatomice, participării lor la metabolism și conjugării funcționale cu activitatea vitală a microflorei intestinale. Traumatismul sistemului musculo-scheletic crește riscul de afectare secundară a țesuturilor moi (sângerare, necroză) și amplifică impulsurile patologice din fiecare zonă afectată. Imobilizarea segmentelor corporale afectate este asociată cu hipodinamia prelungită a pacientului, agravând manifestările hipoxiei, ceea ce, la rândul său, crește riscul de complicații infecțioase, tromboembolice, trofice și neurologice. Astfel, patogeneza agravării reciproce este reprezentată de multe mecanisme diverse, dar pentru majoritatea acestora, legătura universală și cea mai importantă este hipoxia.

Simptome ale traumelor multiple

Tabloul clinic al traumatismelor combinate depinde de natura, combinația și severitatea componentelor sale, un element important fiind agravarea reciprocă. În perioada inițială (acută), poate exista o discrepanță între afectarea vizibilă și severitatea afecțiunii (gradul tulburărilor hemodinamice, rezistența la terapie), ceea ce necesită o atenție sporită din partea medicului pentru recunoașterea la timp a tuturor componentelor politraumatismului. În perioada post-șoc timpurie (după oprirea sângerării și stabilizarea hemodinamicii sistemice), victimele au o probabilitate destul de mare de a dezvolta SDRA, tulburări acute ale metabolismului sistemic, complicații coagulopatice, embolie grasă, insuficiență hepatică și renală. Astfel, trăsătura distinctivă a primei săptămâni este dezvoltarea infarctului miocardic multiplu.

Următoarea etapă a bolii traumatice se caracterizează printr-un risc crescut de complicații infecțioase. Sunt posibile diverse localizări ale procesului: infecția plăgii, pneumonie, abcese în cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal. Atât microorganismele endogene, cât și cele nosocomiale pot acționa ca agenți patogeni. Există o probabilitate mare de generalizare a procesului infecțios - dezvoltarea sepsisului. Riscul ridicat de complicații infecțioase în politraumatisme se datorează imunodeficienței secundare.

În perioada de recuperare (de obicei prelungită), predomină fenomenele de astenie și are loc corectarea treptată a tulburărilor sistemice și a perturbărilor funcționale în funcționarea organelor interne.

Se disting următoarele caracteristici ale traumei combinate:

• dificultăți obiective în diagnosticarea daunelor,
• povară reciprocă,
• o combinație de leziuni care exclude sau complică implementarea anumitor măsuri diagnostice și terapeutice,
• frecvență ridicată a complicațiilor severe (șoc, insuficiență renală acută, insuficiență renală acută, comă, coagulopatie, grăsime și tromboembolism etc.)

Se face o distincție între complicațiile precoce și cele tardive ale traumatismelor.

Complicații ale menstruației timpurii (primele 48 de ore):

• pierdere de sânge, tulburări hemodinamice, șoc,
• embolie grasă,
• coagulopatie,
• tulburarea conștienței,
• OPN,
• tulburări respiratorii,
• tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară,
• hipotermie.

Complicații tardive:

• infecțioase (inclusiv cele dobândite în spital) și sepsis,
• tulburări neurologice și trofice,
• PON.

Cercetătorii autohtoni combină manifestările precoce și tardive ale politraumatismului sub conceptul de „boală traumatică”. Boala traumatică este un proces patologic cauzat de traume mecanice severe, iar modificarea factorilor principali ai patogenezei determină secvența naturală a perioadelor cursului clinic.

Perioadele bolii traumatice (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• șoc și alte tulburări acute - 12-48 ore,
• LUNI - 3-7 zile,
• complicații infecțioase sau un risc special de apariție a acestora - 2 săptămâni - 1 lună sau mai mult,
• convalescență întârziată (tulburări neurologice și trofice) - de la câteva săptămâni până la câteva luni.

Clasificarea politraumatismelor

După distribuția leziunilor traumatice:

• traumatism izolat - apariția unui focar traumatic izolat într-o regiune (segment) anatomic,
• multiplu - mai mult de două focare traumatice într-o regiune anatomică (segment) sau în cadrul unui sistem,
• combinate - apariția a mai mult de două focare traumatice (izolate sau multiple) în diferite zone (segmente) anatomice sau deteriorarea a mai mult de două sisteme sau cavități, sau a cavităților și a unui sistem,
• combinate - rezultatul influenței a mai mult de doi factori fizici.

După severitatea leziunilor traumatice (Rozhinsky MM, 1982):

• leziuni care nu pun viața în pericol - toate tipurile de leziuni mecanice fără perturbarea semnificativă a funcționării organismului și pericol imediat pentru viața victimei,
• care pune viața în pericol - leziuni anatomice ale organelor vitale și sistemelor de reglare care pot fi eliminate chirurgical cu acordarea la timp a unor îngrijiri calificate sau specializate,
• fatală - distrugerea organelor vitale și a sistemelor de reglare care nu pot fi eliminate chirurgical nici măcar cu asistență calificată la timp.

Prin localizarea leziunilor traumatice: cap, gât, torace, abdomen, pelvis, coloană vertebrală, membre superioare și inferioare, spațiu retroperitoneal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosticul politraumatismului

Interogarea pacientului permite clarificarea plângerilor și a mecanismului leziunii, ceea ce facilitează semnificativ căutarea și examinarea diagnostică. Adesea, colectarea anamnezei este dificilă din cauza stării de conștiență afectate a victimei. Înainte de a examina victima, trebuie să o dezbrăcați complet. Acordați atenție aspectului general al pacientului, culorii pielii și a mucoaselor, pulsului, localizării rănilor, abraziunilor, hematoamelor, poziției victimei (forțată, pasivă, activă), ceea ce vă permite să identificați provizoriu leziunile. Folosind metode de percuție și auscultație, examinați toracele, palpați abdomenul. Examinați cavitatea bucală, eliminați mucusul, sângele, vărsăturile, protezele mobile, fixați limba retrasă. La examinarea toracelui, acordați atenție volumului deplasării sale, determinați dacă există o retracție sau o umflare a unor părți, aspirație de aer în rană, umflarea venelor jugulare. O creștere a sunetelor cardiace înăbușite, relevată prin auscultație, poate fi un semn de afectare cardiacă și tamponadă.

Pentru a evalua obiectiv starea victimei, gravitatea leziunilor și prognosticul, se utilizează Scala de Comă Glasgow, APACHE I, ISS și TRISS.

Majoritatea activităților prezentate în figură se desfășoară simultan.

La pacienții stabili, se efectuează tomografie computerizată a craniului și creierului înainte de examinarea abdominală.

Dacă pacienții se află într-o stare instabilă (există simptome neurologice focale, conform datelor ecografice și de lavaj peritoneal - lichid liber în cavitatea abdominală), terapia prin perfuzie poate menține niveluri sigure ale tensiunii arteriale, atunci se efectuează o tomografie computerizată a capului înainte de laparotomie.

Până la evaluarea stării neurologice, este recomandat să nu se prescrie victimelor sedative. Dacă pacientul prezintă tulburări respiratorii și/sau stări de conștiență afectate, este necesar să se asigure permeabilitatea căilor respiratorii și monitorizarea constantă a oxigenării sângelui.

Pentru a selecta tacticile de tratament corecte și secvența intervențiilor chirurgicale, este necesar să se determine cât mai repede posibil leziunile dominante (care determină în prezent gravitatea stării victimei). Este demn de remarcat faptul că, în timp, diferite leziuni pot ocupa locul principal. Tratamentul leziunilor multiple este împărțit în mod convențional în trei perioade: resuscitare, tratament și reabilitare.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Studii instrumentale

Cercetare urgentă

• lavaj peritoneal,
• CT al craniului și creierului,
• Radiografie (toracică, pelviană), dacă este necesar - CT,
• Ecografia cavităților abdominale și pleurale, a rinichilor

În funcție de gravitatea afecțiunii și de lista procedurilor de diagnostic necesare, toate victimele sunt împărțite condiționat în trei clase:

1. Primele - leziuni severe, care pun viața în pericol, există tulburări neurologice, respiratorii și hemodinamice pronunțate. Proceduri diagnostice: radiografie toracică, ecografie abdominală, ecocardiografie (dacă este necesar). În paralel, se efectuează măsuri de resuscitare și tratament de urgență: intubație traheală și ventilație artificială (în caz de traumatisme cranio-cerebrale severe, disfuncție respiratorie), puncție și drenaj al cavității pleurale (în caz de revărsat pleural masiv), oprirea chirurgicală a sângerării.
2. Al doilea - leziuni grave, dar pe fondul terapiei masive prin perfuzie, starea victimelor este relativ stabilă. Examinarea pacienților are ca scop depistarea și eliminarea complicațiilor potențial letale: ecografie a organelor abdominale, radiografie toracică în patru poziții, angiografie (cu embolizare ulterioară a sursei de sângerare), tomografie computerizată a creierului.
3. Al treilea grup sunt victimele aflate într-o stare stabilă. Pentru un diagnostic rapid și precis al leziunilor și pentru determinarea tacticilor ulterioare, acestor pacienți li se recomandă să fie supuși unei tomografii computerizate a întregului corp.

Cercetare de laborator

Toate testele de laborator necesare sunt împărțite în mai multe grupuri:

Disponibil în 24 de ore, rezultatele sunt gata într-o oră

• determinarea hematocritului și a concentrației de hemoglobină, numărătoarea leucocitelor,
• determinarea concentrației de glucoză, cloruri de Na+, K, azot ureic și creatinină în sânge,
• determinarea parametrilor de hemostază și coagulare - PTI, timpul de protrombină sau INR, APTT, concentrația de fibrinogen și numărul de trombocite,
• analiză generală a urinei.

Disponibile în 24 de ore, rezultatul este gata în 30 de minute, iar la pacienții cu tulburări severe de oxigenare și ventilație se efectuează imediat:

• analiza gazelor din sângele arterial și venos (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), indicatori ai echilibrului acido-bazic

Disponibil zilnic:

• determinarea microbiologică a agentului patogen și a sensibilității acestuia la antibiotice,
• determinarea parametrilor biochimici (creatinin fosfokinaza, LDH cu fracții, alfa-amilază serică, ALT, AST, concentrația de bilirubină și fracțiile acesteia, activitatea fosfatazei alcaline, y-glutamil transpeptidază etc.),
• monitorizarea concentrației de medicamente (glicozide cardiace, antibiotice etc.) în fluidele biologice ale organismului (de dorit).

Când un pacient este internat în spital, i se determină grupa sanguină și factorul Rh și se efectuează teste pentru infecții transmisibile prin sânge (HIV, hepatită, sifilis).

În anumite etape ale diagnosticării și tratamentului victimelor, poate fi util să se studieze concentrația de mioglobină, hemoglobină liberă și procalcitonină.

Monitorizare

Observații constante

• controlul ritmului și frecvenței cardiace,
• pulsoximetrie (S 02),
• concentrația de CO2 în amestecul de gaze expirat (pentru pacienții cu ventilație artificială),
• măsurarea invazivă a presiunii arteriale și venoase centrale (dacă starea victimei este instabilă),
• măsurarea temperaturii centrale,
• măsurarea invazivă a hemodinamicii centrale folosind diverse metode (termodiluție, termodiluție transpulmonară - în caz de hemodinamică instabilă, șoc, SDRA).

Observații efectuate în mod regulat

• măsurarea tensiunii arteriale cu manșetă,
• măsurarea SV,
• determinarea greutății corporale,
• ECG (pentru pacienții cu vârsta peste 21 de ani).

Metodele invazive (cateterizarea arterelor periferice, inima dreaptă) sunt indicate pentru victimele cu hemodinamică instabilă (rezistentă la tratament), edem pulmonar (pe fondul terapiei perfuzabile), precum și pacienții care necesită monitorizarea oxigenării arteriale. Cateterizarea inimii drepte este, de asemenea, recomandată pentru victimele cu ALI/ARDS care necesită suport respirator.

Sunt necesare echipamente și facilități pentru unitatea de terapie intensivă

• Echipament pentru asigurarea suportului respirator.
• Kituri de resuscitare (inclusiv baloane Ambu și măști faciale de diferite dimensiuni și forme) - pentru transferul pacienților la ventilație mecanică.
• Tuburi endotraheale și de traheostomie de diferite dimensiuni, cu manșete de joasă presiune și fără manșetă (pentru copii).
• Echipament pentru aspirarea conținutului cavității bucale și a tractului respirator cu un set de catetere sanitare de unică folosință.
• Catetere și echipamente pentru asigurarea accesului vascular venos permanent (central și periferic).
• Seturi pentru efectuarea toracocentezei, drenajului cavităților pleurale, traheostomiei.
• Paturi speciale.
• Stimulator cardiac (echipament pentru stimulator cardiac).
• Echipament pentru încălzirea victimei și controlul temperaturii camerei.
• Dacă este necesar, dispozitive pentru terapia de substituție renală și detoxifiere extracorporală.

Indicații pentru spitalizare

Toate victimele cu suspiciune de politraumatisme sunt internate pentru examinare și tratament într-un spital cu capacități de îngrijire specializată. Este necesar să se respecte o strategie logică de spitalizare care să permită în cele din urmă recuperarea cât mai rapidă a victimei cu cel mai mic număr de complicații, mai degrabă decât simpla transportare a pacientului la cea mai apropiată unitate medicală cât mai repede posibil. Starea majorității victimelor cu traumatisme combinate este evaluată inițial ca fiind severă sau extrem de severă, așa că acestea sunt internate în unitatea de terapie intensivă. Dacă este necesară intervenția chirurgicală, se utilizează terapia intensivă ca pregătire preoperatorie, scopul acesteia fiind de a menține funcțiile vitale și de a pregăti pacientul pentru intervenția chirurgicală într-un mod minim suficient. În funcție de natura leziunii, pacienții necesită spitalizare sau transfer în spitale specializate - leziuni ale măduvei spinării, arsuri, microchirurgie, intoxicații, psihiatrie.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Tratamentul victimelor cu traumatisme combinate severe necesită implicarea specialiștilor din diferite domenii. Numai prin combinarea eforturilor medicilor de terapie intensivă, chirurgilor de diverse specializări, traumatologilor, radiologilor, neurologilor și altor specialiști putem spera la un rezultat favorabil. Tratamentul cu succes al unor astfel de pacienți necesită coordonare și continuitate în acțiunile personalului medical în toate etapele de îngrijire. O condiție prealabilă pentru obținerea celor mai bune rezultate în tratamentul traumatismelor multiple este existența unui personal medical și de asistență medicală calificat, atât în etapa spitalicească, cât și în cea pre-spitalicească, coordonarea eficientă a internării victimei într-o instituție medicală unde se va acorda imediat îngrijire specializată. Majoritatea pacienților cu traumatisme multiple necesită tratament restaurativ și de reabilitare pe termen lung după tratamentul principal, cu implicarea medicilor din specialitățile relevante.

Tratamentul traumatismelor multiple

Obiectivele tratamentului - terapie intensivă pentru victimele cu traume combinate - un sistem de măsuri terapeutice care vizează prevenirea și corectarea tulburărilor funcțiilor vitale, asigurarea răspunsurilor normale ale organismului la leziuni și obținerea unei compensări stabile.

Principii de acordare a asistenței în etapele inițiale:

• asigurarea permeabilității căilor respiratorii și a constricției toracice (în cazul plăgilor penetrante, pneumotoraxului deschis),
• oprirea temporară a hemoragiei externe, evacuarea prioritară a victimelor cu semne de hemoragie internă continuă,
• asigurarea unui acces vascular adecvat și inițierea timpurie a terapiei perfuzabile,
• anestezie,
• imobilizarea fracturilor și a leziunilor extinse cu atele de transport,
• transportul atent al victimei pentru a i se acorda îngrijiri medicale specializate.

Principii generale de tratament al victimelor cu leziuni multiple

• cea mai rapidă restaurare și menținere posibilă a unei perfuzii tisulare adecvate și a unui schimb de gaze,
• Dacă sunt necesare măsuri generale de resuscitare, acestea se efectuează în conformitate cu algoritmul ABC (Căi respiratorii, Respirație, Circulație - permeabilitatea căilor respiratorii, respirație artificială și masaj cardiac indirect),
• ameliorarea adecvată a durerii,
• asigurarea hemostazei (inclusiv metode chirurgicale și farmacologice), corectarea coagulopatiilor,
• asigurarea adecvată a nevoilor energetice și plastice ale organismului,
• monitorizarea stării pacientului și creșterea vigilenței în ceea ce privește posibila dezvoltare a complicațiilor.

Terapia pentru tulburări circulatorii

• Este necesară monitorizarea constantă a stării victimei.
• Victimele prezintă adesea hipotermie și vasoconstricție, care pot masca și complica recunoașterea la timp a hipovolemiei și a tulburărilor circulatorii periferice.
• Prima etapă a suportului hemodinamic este introducerea de soluții perfuzabile pentru restabilirea rapidă a unei perfuzii adecvate. Soluțiile cristaloide izotonice și coloidele izooncotice au aceeași eficacitate clinică. Pentru menținerea hemodinamicii (după restabilirea stării volemice), uneori este indicată introducerea de medicamente vasoactive și/sau cardiotonice.
• Monitorizarea transportului de oxigen ne permite să identificăm dezvoltarea disfuncției multiple de organe mai devreme decât apar manifestările clinice ale acesteia (acestea sunt observate la 3-7 zile după leziune).
• Dacă acidoza metabolică crește, este necesar să se verifice adecvarea terapiei intensive administrate, să se excludă sângerările ascunse sau necroza țesuturilor moi, insuficiența cardiacă acută și afectarea miocardică, precum și insuficiența renală acută.

Corectarea afecțiunilor respiratorii

Tuturor victimelor li se prescrie imobilizarea gâtului până când sunt excluse fracturile și instabilitatea vertebrelor cervicale. În primul rând, traumatismele cervicale sunt excluse la pacienții inconștienți. În acest scop, se efectuează o examinare cu raze X, iar victima este examinată de un neurolog sau neurochirurg.

Dacă pacientul este sub ventilație artificială, înainte de oprirea acesteia, este necesar să se asigure că hemodinamica este stabilă, parametrii schimbului gazos sunt satisfăcători, acidoza metabolică a fost eliminată și victima este încălzită corespunzător. Dacă starea pacientului este instabilă, este recomandabil să se amâne trecerea la respirație spontană.

Dacă pacientul respiră independent, trebuie asigurat un aport de oxigen pentru a menține o oxigenare arterială adecvată. Se utilizează anestezie non-depresivă, dar eficientă, pentru a obține o profunzime suficientă a respirației, ceea ce previne atelectazia pulmonară și dezvoltarea infecției secundare.

Când se prezice ventilația mecanică pe termen lung, este indicată formarea cât mai timpurie posibilă a unei traheostomii.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Terapia transfuzională

Transportul adecvat al oxigenului este posibil cu o concentrație de hemoglobină mai mare de 70-90 g/l. Cu toate acestea, la victimele cu boli cardiovasculare cronice, acidoză metabolică severă, CO scăzut și presiune parțială a oxigenului în sângele venos mixt, este necesară menținerea unei valori mai mari - 90-100 g/l.

În caz de sângerare recurentă sau dezvoltare a coagulopatiei, este necesară o rezervă de masă eritrocitară, corelată cu grupa sanguină și factorul Rh.

Indicațiile pentru utilizarea FFP sunt pierderea masivă de sânge (pierderea volumului sanguin circulant în 24 de ore sau jumătate din acesta în 3 ore) și coagulopatia (timpul de trombină sau APTT de peste 1,5 ori mai lung decât în mod normal). Doza inițială recomandată de FFP este de 10-15 ml/kg din greutatea corporală a pacientului.

Este necesară menținerea numărului de trombocite peste 50x109 ^/ l, iar la victimele cu sângerări masive sau traumatisme cranio-cerebrale severe - peste 100x109 ^/ l. Volumul inițial de trombocite de la donator este de 4-8 doze sau 1 doză de concentrat plachetar.

Indicația pentru utilizarea factorului VIII de coagulare a sângelui (crioprecipitat) este scăderea concentrației de fibrinogen la mai puțin de 1 g/l. Doza inițială este de 50 mg/kg.

În terapia intensivă a hemoragiilor severe din traumatismele închise, se recomandă utilizarea factorului VII de coagulare a sângelui. Doza inițială a medicamentului este de 200 mcg/kg, apoi după 1 și 3 ore - 100 mcg/kg.

Anestezie

Ameliorarea adecvată a durerii este necesară pentru a preveni dezvoltarea instabilității hemodinamice și creșterea debitului respirator toracic (în special la pacienții cu leziuni toracice, abdominale și spinale).

Anestezia locală (în absența contraindicațiilor sub formă de infecție locală și coagulopatie), precum și metodele de analgezie controlate de pacient, contribuie la o mai bună ameliorare a durerii.

Opioidele sunt utilizate în perioada acută a leziunilor. AINS sunt mai eficiente în ameliorarea durerii în cazul leziunilor osoase. Cu toate acestea, acestea pot provoca coagulopatie, ulcere de stres ale mucoasei gastrice și intestinale și disfuncție renală.

Atunci când se stabilesc indicațiile pentru ameliorarea durerii, este important să se țină cont de faptul că anxietatea și agitația victimei pot fi cauzate de alte motive decât durerea (leziuni cerebrale, infecție etc.)

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Nutriţie

Administrarea precoce a suportului nutrițional (imediat după normalizarea hemodinamicii centrale și a perfuziei tisulare) duce la o reducere semnificativă a numărului de complicații postoperatorii.

Puteți utiliza nutriție parenterală totală sau enterală, precum și combinații ale acestora. În timp ce victima se află în stare gravă, valoarea energetică zilnică a nutriției este de cel puțin 25-30 kcal/kg. Pacientul trebuie transferat la nutriție enterală totală cât mai curând posibil.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Complicații infecțioase

Dezvoltarea complicațiilor infecțioase depinde în mare măsură de localizarea leziunii și de natura deteriorării (deschisă sau închisă, dacă plaga este contaminată). Pot fi necesare tratament chirurgical, profilaxie antitetanos, terapie antibacteriană (de la o singură prescripție până la tratament de câteva săptămâni).

Cateterele intravenoase introduse în timpul procedurilor de urgență și de resuscitare (uneori fără respectarea condițiilor aseptice) trebuie înlocuite.

Pacienții cu leziuni multiple prezintă un risc crescut de a dezvolta infecții secundare (în special, infecții ale tractului respirator și ale suprafeței plăgilor asociate cu cateterizarea vaselor mari, cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal). Pentru diagnosticarea lor la timp, este necesar să se efectueze periodic (la fiecare 3 zile) studii bacteriologice ale mediului înconjurător (sânge, urină, aspirat traheobronșic, lichid evacuat din drenaj), precum și să se monitorizeze posibilele focare de infecție.

Leziuni periferice și complicații

Când un membru este rănit, nervii și mușchii sunt adesea afectați, vasele de sânge devin trombozate și alimentarea cu sânge este perturbată, ceea ce poate duce în cele din urmă la dezvoltarea sindromului de compresie și a rabdomiolizei. Este necesară o vigilență sporită în ceea ce privește dezvoltarea acestor complicații pentru a efectua o intervenție chirurgicală corectivă cât mai curând posibil, dacă este necesar.

Pentru a preveni tulburările neurologice și trofice (escare, ulcere trofice), se utilizează metode și echipamente speciale (în special saltele și paturi speciale anti-escare care permit o terapie kinetică completă).

Prevenirea complicațiilor majore

Pentru a preveni dezvoltarea trombozei venoase profunde, se prescriu preparate cu heparină. Utilizarea lor este deosebit de importantă după operațiile ortopedice la nivelul extremităților inferioare, pelvisului și în timpul imobilizării prelungite. Trebuie menționat că administrarea de doze mici de heparine cu greutate moleculară mică este asociată cu un număr mai mic de complicații hemoragice decât tratamentul cu preparate nefracționate.

Inhibitorii pompei de protoni sunt cei mai eficienți în prevenirea ulcerelor de stres ale tractului gastrointestinal.

Prevenirea infecțiilor nosocomiale

Monitorizarea regulată a stării pacientului este necesară pentru detectarea și corectarea la timp a posibilelor complicații tardive (pancreatită, colecistită non-calculoasă, PON), care pot necesita laparotomii repetate, ecografii și tomografie computerizată.

Tratamentul medicamentos al politraumatismului

Etapa măsurilor de resuscitare

Dacă intubația traheală se efectuează înainte de cateterismul venos central, se poate administra endotraheal adrenalină, lidocaină și atropină, crescând doza de 2-2,5 ori față de cea necesară pentru administrarea intravenoasă.

Pentru refacerea celulelor basocelulare (BCC), cel mai potrivit este să se utilizeze soluții saline. Utilizarea soluțiilor de glucoză fără monitorizarea glicemiei este nedorită din cauza efectului advers al hiperglicemiei asupra sistemului nervos central.

În timpul resuscitării, adrenalina se administrează începând cu o doză standard de 1 mg la fiecare 3-5 minute; dacă este ineficientă, doza se crește.

Bicarbonatul de sodiu se administrează în cazuri de hiperkaliemie, acidoză metabolică și stop circulator prelungit. Cu toate acestea, în acest ultim caz, medicamentul poate fi utilizat doar cu intubație traheală.

Dobutamina este indicată la pacienții cu CC scăzut și/sau saturație venoasă mixtă de oxigen scăzută, dar cu răspuns adecvat al TA la sarcina perfuzabilă. Medicamentul poate provoca o scădere a TA și a tahiaritmiei. La pacienții cu semne de afectare a fluxului sanguin organelor, administrarea de dobutamină poate îmbunătăți parametrii de perfuzie prin creșterea CC. Cu toate acestea, utilizarea de rutină a medicamentului pentru a menține parametrii hemodinamici centrali la un nivel supranormal [indice cardiac peste 4,5 L/(min x ^m² )] nu este asociată cu o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor clinice.

Dopamina (dopamina) și norepinefrina cresc eficient tensiunea arterială. Înainte de a le utiliza, este necesar să se asigure o refacere adecvată a volumului sanguin circulant. Dopamina crește debitul cardiac, dar utilizarea sa este limitată în unele cazuri din cauza dezvoltării tahicardiei. Norepinefrina este utilizată ca un medicament vasopresor eficient.

Nu se recomandă utilizarea unor doze mici de dopamină pentru susținerea funcției renale.

Fenilefrina (mesaton) este un medicament alternativ pentru creșterea tensiunii arteriale, în special la pacienții predispuși la tahiaritmie.

Utilizarea adrenalinei este justificată la pacienții cu hipotensiune arterială refractară. Cu toate acestea, utilizarea sa provoacă adesea efecte secundare (de exemplu, poate reduce fluxul sanguin mezenteric și poate provoca dezvoltarea hiperglicemiei persistente).

Pentru a menține valori adecvate ale tensiunii arteriale medii și ale debitului cardiac, este posibilă administrarea simultană și separată de vasopresoare (norepinefrină, fenilefrină) și medicamente inotrope (dobutamină).

Tratamentul non-medicamentos al politraumatismului

Indicații pentru intubația traheală de urgență:

• Obstrucția căilor respiratorii, inclusiv leziuni moderate până la severe ale țesuturilor moi ale feței, oaselor faciale și arsuri ale căilor respiratorii.
• Hipoventilație.
• Hipoxemie severă cauzată de inhalarea de O2.
• Depresia conștienței (Scala Comei Glasgow mai mică de 8 puncte).
• Insuficienţă cardiacă.
• Șoc hemoragic sever.

Ghiduri pentru intubația traheală de urgență

• Metoda principală este intubația orotraheală cu laringoscop direct.
  • Dacă pacientul are tonus muscular menținut (maxilarul inferior nu poate fi mișcat), atunci se utilizează medicamente farmacologice pentru a atinge următoarele obiective:
    • blocarea neuromusculară,
    • sedare (dacă este necesar),
    • menținerea unui nivel sigur de hemodinamică,
    • prevenirea hipertensiunii intracraniene,
    • prevenirea vărsăturilor.

Creșterea siguranței și eficacității procedurii depinde de:

• din experiența medicului,
• monitorizare prin pulsoximetrie,
• menținerea coloanei cervicale într-o poziție neutră (orizontală),
• presiune asupra cartilajului tiroidian (tehnica Selik),
• Monitorizarea nivelului de CO2.

Conicotomia este indicată dacă corzile vocale nu sunt vizibile în timpul laringoscopiei sau dacă orofaringele este umplut cu o cantitate mare de sânge sau vărsături.

Calea aeriană cu masca laringiană este o alternativă la conicotomie atunci când nu există suficientă experiență în efectuarea acesteia.

Tratamentul chirurgical al politraumatismelor

Principala problemă în cazul traumatismelor multiple este alegerea momentului optim și a amplorii intervențiilor chirurgicale.

La pacienții care necesită hemostază chirurgicală, intervalul dintre leziune și operație trebuie să fie cât mai scurt posibil. Victimele în șoc hemoragic cu o sursă de sângerare stabilită (în ciuda măsurilor inițiale de resuscitare cu succes) sunt operate imediat pentru hemostază chirurgicală definitivă. Victimele în șoc hemoragic cu o sursă de sângerare neidentificată sunt examinate imediat suplimentar (inclusiv ecografie, CT și metode de laborator).

Operațiile efectuate în cazurile de traumatisme multiple se împart în:

• prioritate urgentă - urgentă, care vizează eliminarea unei amenințări directe la adresa vieții,
• prioritate secundară urgentă - concepută pentru a elimina amenințarea dezvoltării complicațiilor care pun viața în pericol,
• A treia prioritate urgentă - asigurarea prevenirii complicațiilor în toate stadiile bolii traumatice și creșterea probabilității unui rezultat funcțional bun.

Ulterior, se efectuează intervenții chirurgicale și reconstructive și restauratoare pentru a aborda complicațiile apărute.

În tratarea victimelor aflate în stare extrem de gravă, se recomandă respectarea tacticii de „control al daunelor”. Postulatul principal al acestei abordări este efectuarea intervențiilor chirurgicale într-un volum minim (timp scurt și cu cele mai puține traume) și doar eliminarea amenințării imediate la adresa vieții pacientului (de exemplu, oprirea sângerării). În astfel de situații, operația poate fi suspendată pentru măsuri de resuscitare, iar după corectarea încălcărilor grave ale homeostaziei, reluată. Cele mai frecvente indicații pentru utilizarea tacticii de „control al daunelor”:

• necesitatea accelerării finalizării intervențiilor chirurgicale la victimele cu pierderi masive de sânge, coagulopatie și hipotermie,
• surse de sângerare care nu pot fi eliminate imediat (de exemplu, rupturi multiple ale ficatului, pancreas cu sângerare în cavitatea abdominală),
• incapacitatea de a sutura plaga chirurgicală în mod tradițional.

Indicațiile pentru operațiile de urgență sunt hemorizările externe sau interne continue, tulburările respiratorii mecanice, afectarea organelor interne vitale și afecțiunile care necesită măsuri antișoc. După finalizarea acestora, terapia intensivă complexă este continuată până când principalii parametri vitali sunt relativ stabilizați.

Perioada de stare relativ stabilă a victimei după recuperarea din șoc este utilizată pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale urgente de a doua etapă. Operațiile au ca scop eliminarea sindromului de agravare reciprocă (dezvoltarea acestuia depinde direct de momentul acordării asistenței chirurgicale complete). Deosebit de importantă (dacă nu este efectuată în timpul operațiilor din prima etapă) este eliminarea timpurie a tulburărilor fluxului sanguin principal la nivelul extremităților, stabilizarea afectării sistemului musculo-scheletic, eliminarea riscului de complicații în cazul afectării organelor interne.

Fracturile osoase pelvine cu perturbarea inelului pelvin trebuie imobilizate. Embolizarea angiografică și stoparea chirurgicală, inclusiv tamponada, sunt utilizate pentru hemostază.

Hipodinamia este unul dintre mecanismele patogenetice importante ale sindromului de agravare mutuală. Pentru eliminarea rapidă a acesteia, se utilizează imobilizarea chirurgicală a fracturilor multiple ale oaselor membrelor cu dispozitive ușoare cu tijă pentru fixare extrafocală. Dacă starea pacientului permite (nu există complicații, cum ar fi șocul hemoragic), atunci utilizarea repoziționării chirurgicale precoce (în primele 48 de ore) și fixarea leziunilor osoase duce la o scădere sigură a numărului de complicații și reduce riscul de deces.

Prognosticul traumatismelor multiple

Dintre cele peste 50 de clasificări propuse pentru evaluarea cantitativă a severității leziunilor traumatice și a prognosticului bolii, doar câteva au fost utilizate pe scară largă. Principalele cerințe pentru sistemele de notare sunt valoarea prognostică ridicată și ușurința în utilizare:

• TRISS (Scorul de severitate al leziunilor traumatice), ISS (Scorul de severitate al leziunilor) și RTS (Scorul revizuit al traumelor) sunt special dezvoltate pentru a evalua severitatea leziunilor și prognosticul pe viață.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - o scală pentru evaluarea modificărilor funcționale acute și cronice), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - o scală simplificată pentru evaluarea modificărilor funcționale acute) sunt utilizate pentru o evaluare obiectivă a severității afecțiunii și a prognosticului rezultatului bolii la majoritatea pacienților din unitatea de terapie intensivă (APACHE II nu este utilizat pentru a evalua starea victimelor arsurilor).
• SOFA (Evaluarea secvențială a insuficienței organelor) și MODS (Scorul disfuncției multiple a organelor) permit o evaluare dinamică a severității disfuncției organelor și evaluarea și prezicerea rezultatelor tratamentului.
• GCS (Scorul Glasgow Coma) este utilizat pentru a evalua severitatea afectării stării de conștiență și prognosticul bolii la pacienții cu leziuni cerebrale.

În prezent, standardul internațional pentru evaluarea stării victimelor cu leziuni multiple este considerat a fi sistemul TRISS, care ia în considerare vârsta pacientului și mecanismul leziunii (este format din scalele ISS și RTS).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]