Atresia și îngustarea pasajelor nazale: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Atrezia și îngustarea căilor nazale pot fi congenitale sau dobândite. În acest ultim caz, acestea pot fi cauzate de boli inflamatorii-purulente de natură nespecifică și specifică, care duc la un proces cicatricial cu formarea de sinechii sau membrane cicatriciale totale, excluzând complet una sau ambele jumătăți ale nasului din procesul respirator. În funcție de localizarea lor anatomică, aceste afecțiuni patologice se împart în anterioare, legate de nări și vestibulul naral, mediane, situate în secțiunile medii ale nasului intern și posterioare, situate la nivelul coanei.

Atrezie anterioară și stenoză a vestibulului nazal. Ocluzia nărilor poate fi congenitală sau dobândită. Ocluzia congenitală este rară și se manifestă prin prezența unei membrane cutanate, mai rar - a țesutului conjunctiv și extrem de rar - a unui sept cartilaginos sau osos. Apariția acestei deformări se datorează unei încălcări a resorbției țesutului epitelial, care înfundă nările fătului, până la a 6-a lună de viață intrauterină. Ocluzia dobândită se observă mai des, fiind cauzată de procesul cicatricial care apare în boli precum sifilisul, lupusul, rujeola, difteria, scarlatina, traumatismele, cauterizările frecvente și repetate în zona specificată. De obicei, ocluzia nărilor este unilaterală și rareori bilaterală. Diafragma obturatoare poate fi de grosimi și densități variabile, solidă sau perforată, marginală sau poate conține una sau două deschideri.

Tratamentul este chirurgical, de lungă durată și adesea nereușit din cauza tendinței pronunțate de a restabili ocluzia prin proliferarea țesutului cicatricial și contracția țesuturilor care formează nările. Operațiile repetate duc adesea la deformări și mai mari ale vestibulului nazal, ceea ce provoacă adesea conflicte între pacient și medic.

Principiul principal al tratamentului atreziei nazale este excizia excesului de țesut și acoperirea suprafeței plăgii cu o lambă subțire de piele pe un pedicul prelevat din cea mai apropiată zonă a feței. Lamba se fixează cu suturi de păr și tampoane sau cu un tub elastic de cauciuc, care nu trebuie să apese pe lambă, altfel aceasta se va deteriora, ci doar să o țină în contact cu suprafața plăgii subiacente.

Insuficiența („slăbiciunea”) aripioarelor nazale. Această anomalie de dezvoltare este cauzată de atrofia bilaterală a mușchilor nasului extern: mușchiul care ridică buza superioară și aripa nasului și mușchiul nazal în sine, format din două fascicule - transversal, care îngustează deschiderile nazale, și alar, care trage aripa nasului în jos și lărgește nara. Funcția acestor mușchi este că, odată cu creșterea respirației la inhalare, lărgesc intrarea în nas, depărtând aripioarele nasului, iar la expirare le apropie. Atrofia acestor mușchi este însoțită și de atrofia cartilajului. Odată cu atrofia acestor mușchi, cartilajele peretelui lateral al nasului sunt, de asemenea, supuse atrofiei, din cauza căreia aripa nasului devine subțire și își pierde rigiditatea. Aceste modificări duc la pierderea funcției fiziologice a nărilor, aripioarele nasului transformându-se în valve pasive care se prăbușesc la inhalare și se lărgesc la expirare sub influența curentului de aer.

Conform observațiilor lui V. Rakovianu, insuficiența aripioarelor nazale se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp (15-20 de ani) cu tulburări cronice de respirație nazală (adenoidism, polipoză nazală, atrezie coanală etc.).

Tratamentul acestei anomalii constă în efectuarea unor incizii în formă de pană pe suprafața interioară a aripioarelor nazale și suturarea marginilor acestora pentru a conferi aripioarelor nazale o anumită rigiditate sau purtarea unor proteze tubulare. În condiții anatomice adecvate, este posibilă implantarea unor plăci de autocartilaj prelevate din septul nazal.

Atrezie mediană și stenoză a căilor nazale. Acest tip de obstrucție a căilor nazale este cauzat de formarea sinechiilor (fire fibroase) între septul nazal și cornetul nazal, cel mai adesea cel inferior. Formarea sinechiilor poate fi cauzată de intervenții chirurgicale repetate la nivelul nasului, în care este încălcată integritatea membranei mucoase a suprafețelor situate opus una față de cealaltă. Granulațiile formate pe ambele părți, care cresc și se ating, se organizează în țesut cicatricial, încordând suprafețele laterale și mediale ale căilor nazale, îngustându-le, până la obliterarea completă. Cauza sinechiilor poate fi, de asemenea, leziunile nasului intern, în care nu s-a acordat îngrijire specializată la timp, precum și diverse boli infecțioase banale și specifice.

Tratamentul este chirurgical, constând în rezecția volumetrică a aderențelor și separarea suprafețelor plăgii folosind tampoane sau plăci speciale de inserție, cum ar fi filmul radiografic curățat. În cazul aderențelor masive, pentru a obține un rezultat pozitiv, uneori se excizează nu numai aderențele, ci și cornetul sau cornetele, iar în cazul devierii septului nazal către aderențele excizate, se efectuează cristotomie sau rezecție submucoasă a septului nazal.

O altă formă de stenoză mediană a pasajelor nazale poate fi disgenezia unor elemente morfologice ale nasului intern cu modificări ale formei, localizării și volumului acestora. Practic, acest tip de anomalie include hiperplazia cornetelor nazale, afectând atât țesuturile moi ale acestora, cât și scheletul osos. În acest caz, în funcție de tipul de hiperplazie, se efectuează o rezecție submucoasă a cornetelor nazale sau o dislocare laterală a acestora prin ruperea forțată a acestora cu ajutorul ramurilor oglinzii nazale a lui Killian. În acest ultim caz, pentru a menține cornetele în poziția dată, se efectuează o tamponadă strânsă a nasului pe partea laterală a operației, care se menține până la 5 zile.

Dacă este imposibil să se deplaseze cornetul nazal inferior în modul descris, BV Shevrygin (1983) recomandă următoarea manipulare: cornetul nazal este prins pe întreaga sa lungime cu un forceps puternic și rupt în punctul de atașare prin ridicarea lui în sus (mecanism de pârghie). După aceasta, este mai ușor să se deplaseze spre peretele lateral al nasului.

În cazul poziției mediale a cornetului nazal mijlociu, care acoperă fanta olfactivă și împiedică nu numai respirația nazală, ci și funcția olfactivă, poziționarea laterală a acestui cornet se realizează conform metodei lui BV Shevrygin și MK Manyuk (1981). Esența acestei metode este următoarea: după anestezie, cornetul nazal este secționat transversal cu foarfeca Struycken la locul celei mai mari curburi. Apoi, segmentul curbat este deplasat lateral cu ramurile oglinzii Killian și se introduce o rolă de tifon strâns rulată între acesta și septul nazal. În cazul curburii secțiunii anterioare a cornetului, autorii recomandă suplimentarea operației cu o incizie la locul de atașare a acestuia, ceea ce va asigura o mobilitate mai mare a acestuia.

Cauzele obstrucției mediane a pasajelor nazale pot include, de asemenea, distopii ale structurilor anatomice individuale ale cavității nazale, caracterizate prin faptul că structurile normale în dezvoltarea lor ajung într-un loc neobișnuit. Astfel de anomalii includ concha nazală medie buloasă (concha bullosa), distopii ale septului nazal și ale părților sale etc.

Cea mai frecventă anomalie a dezvoltării structurilor endonazale este bula cornetului nazal mediu - una dintre celulele osului etmoid. Originea bulei se poate datora unei caracteristici constituționale a dezvoltării osului etmoid, care poate fi combinată cu alte anomalii ale dezvoltării scheletului facial, dar se poate datora și etmoiditei cronice de lungă durată, ducând la o creștere a volumului celulelor, inclusiv a celulei cornetului nazal mediu, cel mai adesea efectuată prin excizie cu un conchotom fenestrat, dar acest lucru duce adesea la formarea sinechiilor, prin urmare, o serie de autori recomandă efectuarea pentru acest tip de displazie fie a rezecției sub-lizate a părții pneumatizate a bulei (pentru dimensiuni mici și medii), fie a așa-numitei chirurgii osto-plastice pentru bule mari.

Prima metodă implică o incizie verticală a membranei mucoase de deasupra bulei, separarea acesteia de partea osoasă, rezecția veziculei osoase, plasarea lambei de membrană mucoasă rezultată pe peretele lateral al nasului și fixarea cu un tampon.

A doua metodă diferă prin faptul că nu îndepărtează întregul sac osos, ci doar partea adiacentă septului nazal. Partea rămasă este mobilizată și utilizată pentru a forma o cornet nazală medie normală. O lambă de membrană mucoasă este utilizată pentru a acoperi cornetul format, altfel osul expus poate fi acoperit cu țesut de granulație, urmat de cicatrici și formarea de aderențe.

Atrezie posterioară.

Anatomie patologică. Acest tip de afecțiuni patologice se caracterizează în principal prin atrezie coanală, care poate fi completă sau parțială, bilaterală sau unilaterală, cu prezența mai multor deschideri în țesutul ocluzant, acestea din urmă fiind fibroase, cartilaginoase sau osoase, precum și combinații ale celor trei tipuri de țesut. Grosimea diafragmei care separă cavitatea nazală de nazofaringe variază de la 2 la 12 mm. Cel mai des se observă ocluzia coanală unilaterală. Originea acestui tip este cel mai adesea congenitală și mai rar rezultatul unor intervenții chirurgicale radicale în această zonă, cu tendința pacientului la formarea excesivă de țesut cicatricial.

Patogeneza atreziei coanale congenitale rămâne o problemă controversată până în prezent: o serie de autori consideră că cauza acesteia este sifilisul congenital, în timp ce alții consideră că atrezia coanală este o anomalie de dezvoltare embrionară în care nu există resorbție a membranei buco-nazale, din care se formează palatul moale.

Simptomele se manifestă în principal prin respirație nazală afectată, în funcție de gradul de permeabilitate a coanei. În cazul atreziei unilaterale, care este cea mai frecventă, există obstrucție a unei jumătăți a nasului, cu absență bilaterală - completă a respirației nazale. Un nou-născut cu atrezie coanală totală nu poate respira sau suge normal și în trecut a murit în primele zile după naștere. În cazul atreziei coanale parțiale, copilul se poate hrăni, dar cu mare dificultate (sufocare, tuse, dificultăți de respirație, stridor, cianoză). Supraviețuirea unui copil cu atrezie completă este posibilă numai dacă se efectuează o intervenție chirurgicală adecvată pentru a asigura respirația nazală în timp util, în prima zi după naștere. În cazul atreziei parțiale, viabilitatea copilului depinde de gradul său de adaptare la respirația orală. La copii și adulți, obstrucția coanală parțială se observă în principal în grade diferite, asigurând cel puțin o posibilitate minimă de respirație nazală.

Alte simptome includ tulburări olfactive și gustative, dureri de cap, somn necorespunzătoare, iritabilitate, oboseală crescută, întârzieri în dezvoltarea fizică (greutate și înălțime) și intelectuală, dismorfie craniofacială etc.

Rinoscopia anterioară relevă de obicei un sept nazal deviat pe partea atreziei, cornetele nazale sunt atrofice, cianotice pe aceeași parte, iar lumenul pasajului nazal comun este îngustat spre coane. Rinoscopia posterioară relevă absența lumenului la una sau ambele coane din cauza acoperirii lor cu țesut fibros neted.

Diagnosticul se stabilește pe baza datelor subiective și obiective. Studii suplimentare sunt efectuate utilizând sondarea prin nas cu o sondă tip buton, precum și radiografia, care permite diferențierea atreziei fibroase și cartilaginoase de atrezia osoasă.

Diagnosticul diferențial se efectuează cu adenoizii și tumorile nazofaringelui.

Tratament. La nou-născuți, respirația nazală se restabilește ca măsură de urgență imediat după naștere. Semnele atreziei coanale includ absența respirației nazale atunci când gura este închisă, cianoza buzelor și a feței, anxietate severă și absența inhalării și plânsului postnatale normale. La acești nou-născuți, se face o deschidere în diafragmă care închide coane din nazofaringe folosind o sondă, un trocar sau orice instrument metalic, cum ar fi o canulă, pentru sondarea tubului auditiv, cu lărgirea imediată a deschiderii folosind o chiuretă.

La copii, adolescenți și adulți, intervenția chirurgicală se efectuează planificat, constând în excizia diafragmei fibroase sau cartilaginoase și conservarea lumenului coanei prin plasarea unei sonde cu diametrul corespunzător în aceasta. În cazul atreziei osoase, intervenția chirurgicală este semnificativ complicată, deoarece înainte de efectuarea etapei principale a operației este necesar să se realizeze accesul la septul osos care urmează să fie rezecat. Pentru aceasta, se efectuează o serie de etape preliminare, constând în îndepărtarea cornetelor nazale inferioare, rezecția parțială sau completă a septului nazal sau mobilizarea acestuia, și numai după aceasta se îndepărtează obstrucția osoasă prin lovirea acesteia cu o daltă și lărgirea deschiderii cu o forceps osoasă. Chirurgii rinologi au dezvoltat diverse abordări ale obiectului de acțiune - endonazală, transseptală, transmaxilară și transpalatină. Deschiderea realizată este conservată cu ajutorul unor drenuri speciale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]