Ateroscleroza - tratament

Tratamentul aterosclerozei implică eliminarea activă a factorilor de risc pentru a preveni formarea de noi plăci și a reduce placa existentă. Studii recente sugerează că nivelurile de LDL ar trebui să fie < 70 mg/dl la pacienții cu boli preexistente sau cu risc crescut de boli cardiovasculare. Modificările stilului de viață includ dieta, renunțarea la fumat și activitatea fizică regulată. Sunt adesea necesare medicamente pentru tratarea dislipidemiei, hipertensiunii arteriale și diabetului. Aceste modificări ale stilului de viață și medicamentele îmbunătățesc direct sau indirect funcția endotelială, reduc inflamația și îmbunătățesc rezultatul clinic. Medicamentele antiplachetare sunt eficiente la toți pacienții.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dietă

Se recomandă o reducere semnificativă a aportului de grăsimi saturate și carbohidrați simpli, concomitent cu creșterea proporției de fructe, legume și fibre vegetale. Astfel de modificări ale dietei ajută la normalizarea nivelului lipidelor și sunt esențiale pentru toți pacienții. Aportul caloric trebuie limitat pentru a menține o greutate corporală normală.

O mică reducere a grăsimilor alimentare probabil nu încetinește și nu stabilizează progresia aterosclerozei. Schimbările eficiente implică limitarea aportului de grăsimi la 20 g/zi, inclusiv 6-10 g de grăsimi polinesaturate care conțin -6 (acid linoleic) și -3 (acid eicosapentaenoic, respectiv acid docosahexaenoic) acizi grași în proporții egale, < 2 g de grăsimi saturate, restul sub formă de grăsimi mononesaturate. Acizii grași cu un grad ridicat de aterogenitate trebuie evitați.

Creșterea aportului de carbohidrați pentru a compensa reducerea grăsimilor saturate din dietă crește nivelul trigliceridelor și scade HDL-ul din plasmă. Prin urmare, orice deficit caloric trebuie compensat cu proteine și grăsimi nesaturate, nu cu carbohidrați. Consumul excesiv de zahăr trebuie evitat, deși nu are o relație directă cu riscul cardiovascular. Carbohidrații complecși (de exemplu, legume, cereale integrale) sunt recomandați în locul zahărului.

Fructele și legumele reduc probabil riscul de ateroscleroză coronariană, dar nu este clar dacă acest efect se datorează aportului de flavonoide sau unei reduceri a grăsimilor saturate și unei creșteri a aportului de fibre și vitamine. Flavonoidele (care se găsesc în strugurii roșii și mov, vinul roșu, ceaiul negru și berea neagră) au un efect protector; nivelurile ridicate din vinul roșu pot explica incidența relativ scăzută a aterosclerozei coronariene la francezi, care fumează mai mult și consumă mai multe grăsimi decât americanii. Cu toate acestea, niciun studiu clinic nu indică faptul că consumul de alimente bogate în flavonoide sau utilizarea suplimentelor în loc de alimente previne ateroscleroza.

Creșterea proporției de fibre vegetale reduce colesterolul total și poate avea un efect benefic asupra nivelului de insulină și glucoză. Se recomandă un aport zilnic de cel puțin 5-10 g de fibre digerabile (de exemplu, tărâțe de ovăz, fasole, produse din soia); această cantitate reduce LDL cu aproximativ 5%. Fibrele nedigerabile (de exemplu, celuloză, lignină) probabil nu afectează nivelul colesterolului, dar pot avea beneficii suplimentare pentru sănătate (de exemplu, reducerea riscului de cancer intestinal, posibil prin stimularea motilității intestinale sau reducerea timpului de contact cu substanțele cancerigene alimentare). Cu toate acestea, aportul excesiv de fibre duce la absorbția afectată a anumitor minerale și vitamine. În general, alimentele bogate în flavonoide și vitamine sunt, de asemenea, bogate în fibre.

Alcoolul crește nivelul HDL și are proprietăți antitrombotice, antioxidante și antiinflamatorii slabe. Aceste efecte par a fi similare în cazul vinului, berii și băuturilor spirtoase tari și apar la niveluri moderate de consum: 30 de grame de 5-6 ori pe săptămână are un efect protector împotriva aterosclerozei coronariene. Cu toate acestea, în doze mai mari, alcoolul poate cauza probleme semnificative de sănătate. Se știe că relația dintre consumul de alcool și mortalitatea din orice cauză are formă de J, mortalitatea fiind cea mai mică la bărbații care beau < 14 băuturi pe săptămână și la femeile care beau < 9 băuturi pe săptămână.

Există puține dovezi care să ateste că prezența vitaminelor, flavonoidelor și oligoelementelor în alimente reduce riscul de ateroscleroză. Singura excepție o reprezintă suplimentele cu ulei de pește.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Activitatea fizică

Activitatea fizică regulată (de exemplu, 30-45 de minute de mers pe jos, alergare, înot sau ciclism de 3-5 ori pe săptămână) este asociată cu rate mai mici ale factorilor de risc (hipertensiune arterială, dislipidemie, diabet zaharat), rate mai mici de boală coronariană (inclusiv infarct miocardic) și rate mai mici de deces aterosclerotic (cu sau fără ischemie anterioară). Nu este clar dacă există o relație cauzală clară între activitatea fizică și ateroscleroză sau dacă persoanele mai sănătoase sunt mai predispuse să facă exerciții fizice în mod regulat. Intensitatea, durata, frecvența și tipul de exerciții optime nu au fost stabilite, dar majoritatea studiilor arată o relație liniară inversă între activitatea fizică în aer liber și risc. Mersul pe jos regulat crește distanța pe care pacienții cu boală arterială periferică o pot parcurge fără durere.

Un program de exerciții care include exerciții în aer liber s-a dovedit a fi benefic în prevenirea aterosclerozei și reducerea greutății corporale. Înainte de a începe un nou program de exerciții, adulții în vârstă și pacienții cu factori de risc sau antecedente recente de ischemie trebuie să fie supuși unei evaluări medicale (anamneză, examen fizic și evaluarea controlului factorilor de risc).

Medicamente antiplachetare

Administrarea orală de medicamente antiplachetare este importantă deoarece majoritatea complicațiilor apar din cauza integrității plăcii sau a ruperii acesteia cu activare plachetară și tromboză.

Aspirina este medicamentul cel mai utilizat. Este prescrisă pentru prevenția secundară și este recomandată pentru prevenția primară a aterosclerozei coronariene la pacienții cu risc crescut (de exemplu, pacienți cu diabet zaharat cu sau fără ateroscleroză, pacienți cu un risc de boală cardiacă pe 10 ani mai mare de 20%). Doza și durata optime sunt necunoscute, dar de obicei se prescriu 70-160 mg o dată pe zi pentru prevenția primară, deoarece această doză este eficientă, iar riscul de sângerare este minim. Pentru prevenția secundară și la pacienții cu factori de risc slab controlați, o doză de 325 mg este eficientă. Aproximativ 10-20% dintre pacienții care iau aspirină pentru prevenția secundară au atacuri ischemice recurente. Acest lucru se poate datora rezistenței la aspirină; Eficacitatea supresiei tromboxanului (determinată de 11-dihidrotromboxanul B2 urinar) este studiată pentru posibilitatea unei utilizări practice pe scară largă. Unele studii sugerează că ibuprofenul poate contracara efectul antitrombotic al acidului acetilsalicilic, astfel încât alte AINS sunt recomandate pacienților care iau acid acetilsalicilic profilactic.

Clopidogrelul (de obicei 75 mg/zi) înlocuiește aspirina atunci când evenimentele ischemice reapar la pacienții care îl iau. Clopidogrelul este utilizat împreună cu aspirina pentru tratamentul infarctului miocardic fără creștere a segmentului ST acut; această combinație este administrată și timp de 9-12 luni după intervenția coronariană percutanată (PCI) pentru a reduce riscul de ischemie.

Ticlopidina nu mai este utilizată pe scară largă deoarece provoacă neutropenie severă la 1% dintre cei care iau medicamentul și are efecte gastrointestinale adverse.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Alte droguri

Inhibitorii ECA, blocantele receptorilor de angiotensină II, statinele și tiazolidindionele (de exemplu, rosiglitazona, pioglitazona) au proprietăți antiinflamatorii care reduc riscul de ateroscleroză independent de efectele lor asupra tensiunii arteriale, lipidelor și glucozei. Inhibitorii ECA previn efectele angiotensinei asupra disfuncției endoteliale și inflamației. Statinele cresc eliberarea de oxid nitric endotelial, stabilizează plăcile aterosclerotice, reduc acumularea de lipide în peretele arterial și induc contracția plăcii. Tiazolidindionele pot controla expresia genelor proinflamatorii. Utilizarea de rutină a statinelor pentru prevenirea primară a ischemiei este controversată. Cu toate acestea, mai multe studii controlate susțin utilizarea lor la pacienții cu risc crescut (de exemplu, diabetici normotensivi și pacienți cu factori de risc multipli, inclusiv hiperlipidemie și/sau hipertensiune arterială). Statinele sunt uneori recomandate pacienților cu LDL normal și CRP ridicat; există puține cercetări care să susțină această practică, iar studiile sunt în curs de desfășurare.

Acidul folic 0,8 mg de două ori pe zi este utilizat pentru tratarea și prevenirea hiperhomocisteinemiei, dar nu s-a stabilit dacă acest lucru reduce riscul de ateroscleroză coronariană. Piridoxina și cianocobalamina scad, de asemenea, nivelurile de homocisteină, dar există puține dovezi care să susțină utilizarea lor; cercetările sunt în curs de desfășurare. Suplimentele de calciu 500 mg de două ori pe zi pot ajuta la normalizarea tensiunii arteriale la anumite persoane. Macrolidele și alte antibiotice sunt, de asemenea, studiate pentru a vedea dacă vindecarea purtătorului cronic de C. pneumoniae poate ajuta la suprimarea inflamației și la încetinirea dezvoltării și manifestărilor aterosclerozei.