Anestezia epidurală în travaliu

Tehnica cateterizării spațiului epidural este descrisă în numeroase manuale; cea mai populară anestezie epidurală în travaliu este tehnica pierderii rezistenței. Se pot utiliza lidocaina și bupivacaina. Studiile comparative privind utilizarea diferitelor MA în travaliu nu au relevat nicio diferență în evaluarea nou-născuților în funcție de scala Apgar, indicatorii KOS și statusul neuropsihic. Trebuie menționat că utilizarea bupivacainei într-o concentrație de 0,25-0,5% poate provoca un grad ridicat de bloc motor, care este însoțit de o creștere a frecvenței aplicării forcepsului obstetrical de 5 ori și a prezentației occipitale posterioare de 3 ori. În prezent, bupivacaina 0,125% este considerată medicamentul de elecție pentru anestezia epidurală în travaliu, deoarece în această concentrație nu are un efect negativ asupra dinamicii actului travaliului. Utilizarea MA în concentrații scăzute poate duce la analgezie insuficientă (mai des în cazul simpatotonicelor). Combinația de MA cu un alfa-agonist central (clonidină) îmbunătățește calitatea analgeziei și ajută la reducerea dozei și frecvenței efectelor secundare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anestezia epidurală în timpul travaliului în prima etapă

Dacă se efectuează anestezie epidurală în timpul travaliului în prima etapă, este necesară efectuarea unui bloc senzorial la nivel T10-L1. Puncția și cateterizarea spațiului epidural pentru ameliorarea durerii în travaliu se efectuează la nivelul L3.

Durata travaliului normal este de 12-14 ore pentru primipare și de 7-8 ore pentru femeile care nasc din nou. Categoria travaliului patologic include travaliul care durează mai mult de 18 ore. Travaliul rapid este considerat a fi un travaliu care durează de la 4 la 6 ore pentru primipare și de 2-4 ore pentru femeile care nasc din nou. Travaliul rapid durează 4 ore sau mai puțin pentru primipare și de 2 ore sau mai puțin pentru femeile care nasc din nou.

Prima etapă a travaliului (perioada de deschidere) durează 8-12 ore la primipare și 5-8 ore la multipare, începe cu apariția contracțiilor regulate și se termină cu deschiderea completă a colului uterin. Faza de deschidere lentă a colului uterin se caracterizează prin netezirea progresivă a acestuia și deschiderea lentă cu 2-4 cm. Faza de deschidere rapidă se caracterizează prin contracții frecvente (la fiecare 3-5 minute) și deschiderea rapidă a colului uterin până la 10 cm. A doua perioadă (perioada de expulzie) durează din momentul deschiderii complete a colului uterin până la nașterea copilului - 1-2 ore la primipare - de la 5 minute până la 1 oră la multipare. A doua perioadă este împărțită în 2 faze. Prima fază - de la deschiderea completă a colului uterin până la inserția capului; a doua fază - de la inserția capului fetal până la nașterea acestuia.

A treia perioadă (postpartum) începe din momentul nașterii copilului și se termină cu separarea placentei și a membranelor de pereții uterului și nașterea lor.

Durerea în prima etapă a travaliului este cauzată de contracții și de deschiderea colului uterin. Fibrele nervoase care transmit aceste senzații de durere intră în măduva spinării la nivelul Th10-Th12. Aferențele viscerale care conduc durerea atunci când travaliul intră în faza activă ajung la plexurile uterine și la colul uterin al acestuia ca parte a nervilor simpatici, după care trec prin plexurile hipogastric și aortic în măduva spinării ca parte a rădăcinilor Th10-L1. Apariția durerii în perineu indică începutul expulziei fătului și debutul celei de-a doua etape a travaliului. Întinderea și compresia structurilor anatomice ale pelvisului și perineului cresc durerea. Inervația senzorială a perineului este realizată de nervul pudendal (S2-S4), prin urmare, durerea în a doua etapă acoperă dermatomii Th10-S4.

MA poate fi introdus în spațiul epidural numai după instalarea travaliului activ!

Anestezia epidurală în timpul travaliului se inițiază atunci când colul uterin este dilatat cu 5-6 cm la primipare și cu 4-5 cm la multipare, după o preîncărcare în perfuzie cu 500-1000 ml de soluții fără dextroză și o doză test (lidocaină 1% sau bupivacaină 0,25% 7-3-4 ml) de MA pentru a exclude plasarea subarahnoidiană sau intravasculară a cateterului.

Preîncărcare: Clorură de sodiu, soluție 0,9%, intravenos 1 500-1000 ml, o dată.

Doza de test: Bupivacaină, soluție 0,25%, epidural 3-4 ml, o dată sau Lidocaină, soluție 1%, epidural 3-4 ml, o dată ± Epinefrină epidural 15-20 mcg, o dată (după cum este indicat).

Administrarea intravenoasă a medicamentelor poate provoca amețeli, gust metalic în gură, tinitus, furnicături în jurul gurii. La femeile însărcinate, tehnica administrării dozei de testare nu împiedică întotdeauna injectarea anestezicului în lumenul vasului. Dacă la o femeie aflată în travaliu nu primește beta-blocante, administrarea de MA cu epinefrină (15-20 mcg) timp de 30-60 de secunde determină o creștere a ritmului cardiac cu 20-30/min, cateterul (acul) se află în lumenul vasului. Valoarea diagnostică a acestui test nu este absolută, deoarece ritmul cardiac poate fluctua semnificativ în timpul contracțiilor. Literatura de specialitate descrie dezvoltarea bradicardiei la o femeie aflată în travaliu după administrarea intravenoasă a 15 mcg de epinefrină. În plus, s-a dovedit că această doză de epinefrină reduce fluxul sanguin uterin (gradul de reducere depinde aparent de nivelul simpaticotoniei inițiale) și provoacă disconfort la făt/nou-născut. În acest sens, soluțiile de MA care conțin epinefrină sunt adesea utilizate doar ca doză de testare.

Administrarea subarahnoidiană a anestezicului este însoțită de o creștere a temperaturii, amorțeală a pielii și slăbiciune a mușchilor extremităților inferioare.

Monitorizarea funcțiilor vitale se efectuează la fiecare minut în primele 5 minute, apoi la fiecare 5 minute timp de 20 de minute și, în final, la fiecare 15 minute. Prima doză de anestezic se administrează lent, în fracțiuni, câte 2-3 ml la intervale de 30-60 de secunde, până la atingerea dozei calculate: Bupivacaină, soluție 0,25%, epidural 10-12 ml, o dată sau Lidocaină, soluție 1%, epidural 10-12 ml, o dată ± 1 Clonidină epidural 50-150 mcg, după cum este indicat (de obicei, în fracțiuni). EA se continuă conform uneia dintre scheme: dacă apare durerea înainte de începerea celei de-a doua menstruații, se administrează din nou MA (10-12 ml); se efectuează o perfuzie epidurală continuă cu introducerea volumului inițial de anestezic pe oră, dar la jumătate din concentrație (rata de administrare se ajustează în funcție de eficacitatea anesteziei epidurale în timpul nașterii).

Când se combină MA cu clonidină, efectul analgezic apare în decurs de 15 minute și durează aproximativ 3-5 ore.

Indicații pentru anestezia epidurală:

• când alte metode de ameliorare a durerii sunt ineficiente;
• femei în travaliu cu gestație și hipertensiune arterială severă;
• femeile însărcinate cu patologie extragenitală;
• femei în travaliu cu DRD;
• femeile însărcinate cu sarcini multiple și prezentare pelviană a fătului;
• în timpul nașterii prin aplicarea unui forceps obstetrical.

Beneficiile anesteziei epidurale:

Tehnica este eficientă, previzibilă, rareori cauzează complicații; iar pacienta este capabilă să coopereze cu personalul medical; o perfuzie continuă de anestezic printr-un cateter menține confortul femeii pe tot parcursul travaliului; iar dacă este necesară o cezariană, aceasta oferă un nivel adecvat de protecție.

Avantajele perfuziei continue:

• nivel mai constant de analgezie;
• doză totală mai mică de anestezic local;
• risc mai mic de a dezvolta o reacție toxică la acesta.

Dezavantaje ale perfuziei continue:

• costuri suplimentare pentru pompele de perfuzie;
• necesitatea diluării MA;
• riscul de îndepărtare accidentală a cateterului din spațiul epidural și de perfuzie anestezică necorespunzătoare.

Contraindicații relative pentru anestezia epidurală:

• refuzul pacientului de a face acest tip de anestezie,
• dificultăți anatomice și tehnice în efectuarea manipulării;
• boli neurologice.

Contraindicații absolute pentru anestezia epidurală:

• lipsa personalului calificat în anestezie și a echipamentelor de monitorizare;
• prezența infecției în zona puncției propuse;
• tratament cu anticoagulante sau tulburări de sângerare;
• hipovolemie (TA < 90/60 mmHg), anemie (hemoglobină < 90 g/l), hemoragie antepartum;
• tumoare la locul puncției propuse;
• procese intracraniene volumetrice;
• anomalii spinale pronunțate.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Anestezie epidurală în timpul travaliului în a doua etapă

În a doua etapă, anestezia epidurală în timpul travaliului trebuie extinsă la dermatomii S2-L5. Dacă cateterul epidural nu este instalat în prima etapă a travaliului, puncția și cateterizarea spațiului epidural se efectuează în poziție șezând. Dacă cateterul a fost instalat, femeia aflată în travaliu este mutată în poziție șezând înainte de administrarea anestezicului. Dacă este necesar, se efectuează o perfuzie cu încărcătură și se administrează o doză de test de MA (3-4 ml).

Dacă după 5 minute nu există semne că anestezicul pătrunde în sânge sau în spațiul subarahnoidian, se administrează 10-15 ml de medicament cu o rată de maximum 5 ml în 30 de secunde:

Bupivacaină, soluție 0,25%, epidurală 10-15 ml, doză unică sau Lidocaină, soluție 1%, epidurală 10-15 ml, doză unică.

Femeia în travaliu este așezată în poziție culcată cu o pernă sub fesa dreaptă sau stângă, tensiunea arterială este măsurată la fiecare 2 minute timp de 15 minute, apoi la fiecare 5 minute.

Trebuie reținut faptul că anestezia epidurală în timpul travaliului este o procedură invazivă și nu este lipsită de efecte secundare nedorite și complicații. O componentă importantă a siguranței este conștientizarea posibilelor complicații ale anesteziei epidurale de către toți membrii echipei (anestezist, obstetrician și neonatolog) și capacitatea lor de a preveni sau elimina prompt aceste complicații. Femeia în travaliu se află în centrul acestui proces: ea este singura care își dă consimțământul informat pentru manipulare și, prin urmare, anestezistul și obstetricianul (împreună) sunt obligați să-i ofere informații obiective despre risc. Întrucât orice probleme postpartum pot fi ușor atribuite anesteziei epidurale, este necesar să fie informați toți cei implicați în proces (medicii și femeia în travaliu) despre riscul real și problemele care coincid doar în timp cu aceasta.

Dozele mici de acid acetilsalicilic administrate de o femeie însărcinată nu reprezintă o contraindicație pentru anestezia epidurală. Utilizarea profilactică a heparinei se oprește cu 6 ore înainte de anestezia epidurală, dar valorile timpului de protrombină și ale APTT trebuie să fie normale. Dacă numărul de trombocite este mai mare de 100 x 10³/ml, anestezia epidurală este sigură fără teste de coagulare. Dacă numărul de trombocite este 100 x 10³ - 50 x 10³/ml, monitorizarea hemostazei pentru sindromul CID este necesară; în cazul rezultatelor normale, anestezia epidurală nu este contraindicată. Dacă numărul de trombocite este de 50 x 10³/ml, anestezia epidurală este contraindicată. În plus, anestezia epidurală nu este indicată în prezența cicatricilor uterine, a îngustării pelvine severe sau a unui făt gigantic (mai mult de 5000 g). Ruptura prematură a membranelor nu este o contraindicație pentru anestezia epidurală, cu excepția cazului în care se suspectează o infecție.

Nașterea vaginală după o cezariană uterină inferioară nu este în prezent o contraindicație pentru artrita reumatoidă (AR). Ideea că AR poate masca durerea cauzată de ruptura uterină de-a lungul cicatricei este considerată inacceptabilă, deoarece o astfel de ruptură apare adesea nedureroasă chiar și în absența anesteziei. Cel mai sigur simptom al rupturii uterine nu este durerea, ci modificările tonusului și naturii contracțiilor uterine.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Probleme cu anestezia epidurală în travaliu

• dificultatea (imposibilitatea) cateterizării spațiului epidural apare în 10% din cazuri;
• Punctura venoasă apare în aproximativ 3% din cazuri. Injectarea intravasculară accidentală de LA poate duce la complicații periculoase, inclusiv convulsii și stop cardiac. Cu posibila excepție a ecocardiografiei Doppler, toate metodele de identificare a puncției vasculare (vezi mai sus) dau adesea rezultate fals pozitive sau fals negative. Utilizarea unor concentrații scăzute de LA și o rată lentă de administrare cresc probabilitatea detectării injectării intravasculare înainte de apariția consecințelor catastrofale;
• Puncția durei mater apare în aproximativ 1% din cazuri. Aproximativ 20% din aceste complicații nu sunt recunoscute în momentul manipulării, pericolul fiind un bloc spinal total; intrarea neintenționată a acului sau cateterului în lumenul vasului sau spațiul subarahnoidian este posibilă chiar și în cazurile în care nu se obține sânge sau lichid cefalorahidian în timpul testului de aspirație;
• Un bloc incomplet apare în 1% din cazuri și este cauzat de o doză insuficientă de anestezic, distribuția unilaterală a acestuia, inserția subdurală a unui cateter sau prezența aderențelor în spațiul epidural;
• Manipulările repetate se efectuează în aproximativ 5% din cazuri. Motive - introducerea într-o venă, deplasarea cateterului, blocaj incomplet, puncția durei mater;
• Toxicitatea cauzată de supradozajul acut sau cumulativ cu LA este rară atunci când se utilizează bupivacaină. Semnele precoce sunt amețeli și furnicături în jurul gurii. Au fost raportate convulsii și stop circulator;
• Hipotensiunea arterială se dezvoltă în aproximativ 5% din cazuri, cea mai probabilă cauză fiind blocarea autonomă pe fondul sindromului ACC;
• Blocul motor excesiv este un efect nedorit al anesteziei epidurale în timpul travaliului, dezvoltarea sa depinzând de doza de anestezic;
• Dezvoltarea infecției este rară dacă se respectă precauțiile aseptice. Cu toate acestea, raportările izolate de abcese epidurale evidențiază necesitatea monitorizării postnatale:
• retenția urinară în timpul nașterii este posibilă chiar și fără utilizarea anesteziei epidurale;
• greața și vărsăturile nu sunt asociate cu anestezia epidurală;
• Durerile de spate, contrar opiniei populare, nu sunt o complicație a anesteziei epidurale;
• Suferința neonatală nu este o consecință a anesteziei epidurale administrate corect, care îmbunătățește fluxul sanguin placentar;
• travaliu prelungit/risc crescut de naștere operatorie. Anestezia epidurală efectuată corect nu crește riscul de naștere operatorie. S-a dovedit că anestezia epidurală precoce (la dilatarea colului uterin de 3 cm) nu crește frecvența cezarienelor sau a nașterilor instrumentale;
• Complicațiile neurologice sunt mai des cauzate de motive obstetricale. Deficitele neurologice asociate cu anestezia epidurală includ compresia măduvei spinării de către un hematom sau abces (poate apărea spontan la femeile în travaliu fără anestezie epidurală), deteriorarea măduvei spinării sau a nervului de către un ac sau aer injectat, neurotoxicitatea medicamentelor introduse intenționat sau accidental în spațiul epidural.

Evaluarea atentă a stării femeii înainte și după anestezia epidurală, efectuarea atentă a manipulării sunt momente cheie în prevenirea și diagnosticarea corectă la timp a complicațiilor. Absența sau insuficiența consimțământului informat al femeii însărcinate pentru anestezia epidurală în timpul nașterii sunt cauze frecvente ale plângerilor.