Anatomia și fiziologia venelor membrelor inferioare

Anatomia clasică combină căile de scurgere a sângelui din extremitățile inferioare în două sisteme: superficial și profund. Din punctul de vedere al chirurgiei vasculare, este oportun să distingem un al treilea sistem - venele perforante.

Sistemul venos superficial al extremităților inferioare este alcătuit din vena safenă mare (v. saphena magna) și vena safenă mică (v. saphena parva). Clinicienii se ocupă adesea de o altă venă safenă - cea laterală, a cărei caracteristică distinctivă este prezența numeroaselor conexiuni cu venele profunde. Vena superficială laterală poate vărsa în vena safenă mare, dar se poate drena independent în vena femurală sau vena fesieră inferioară. Frecvența observărilor sale nu depășește 1%. Poate fi afectată simultan cu vena safenă mare și mică, dar am observat și un proces patologic izolat în bazinul său.

Vena safenă mare este o continuare a venei marginale interne a piciorului. Anterior maleolei mediale, trunchiul venei safene mari este situat imediat sub piele și este clar vizualizat și palpat la marea majoritate a persoanelor sănătoase și bolnave în poziție verticală. Proximal, vena safenă mare trece sub fascia superficială și nu este vizibilă la persoanele sănătoase. La pacienți, din cauza dilatării vasului și a prezenței hipertensiunii arteriale dinamice, tonusul pereților acesteia scade, vena safenă mare este mai clar vizibilă și mai bine simțită la palpare. Cu toate acestea, dacă fascia superficială este densă, chiar și vena mare este ascunsă sub ea. Atunci sunt posibile erori de diagnostic: trunchiul venei safene mari este considerat a fi afluentul acesteia, care este mai aproape de piele și este mai bine definit.

De-a lungul sa, vena safenă mare primește un număr semnificativ de afluenți, care nu sunt echivalenți din punct de vedere chirurgical. Printre aceștia, merită menționată vena frecvent întâlnită care începe în fosa din spatele maleolei interne, merge paralel cu trunchiul principal al venei safene mari de pe tibie și se contopește cu aceasta la diferite niveluri. Particularitatea acestui vas constă în numeroasele sale conexiuni cu venele profunde prin venele perforante.

Există numeroase variante de afluenți care intră în secțiunea ostială a venei safene mari. Numărul lor variază de la 1 la 8. Cel mai constant afluent al venei safene mari în această zonă este vena epigastrică superficială (v. epigastrica superficialis). Aceasta intră în vena safenă mare de sus și cel mai aproape de ostiumul acesteia. Menținerea acestei vene deblocate în timpul intervenției chirurgicale este cea mai frecventă cauză de restabilire a descărcării patologice din vena femurală către venele safene ale coapsei și de recidivă a bolii. Dintre ceilalți afluenți, trebuie menționate și vena pudendală externă (v. pudenda) și iliumul circumflex superficial superficial. Venele safene femurale accesorie superficială și anterioară (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) se unesc cu trunchiul venei safene mari la 5-10 cm distal de anastomoza safenofemurală și sunt adesea dificil de atins pentru ligatură în plaga chirurgicală. Aceste vene se anastomozează cu alte vene safene și susțin modificări varicoase la nivelul acestora.

Vena safenă mică este o continuare a venei marginale laterale a piciorului. Caracteristicile anatomice ale acestui vas includ localizarea treimii sale medii intrafascial, iar cea superioară - subfascial, ceea ce face inaccesibilă inspecția și palparea trunchiului prin piele și complică diagnosticul leziunilor sale. Anatomia părții proximale a venei safene mici prezintă interes chirurgical. Nu se termină întotdeauna în fosa poplitee. În lucrări, au fost observate variante atunci când gura venei safene mici a fost deplasată în sus și a curs în vena femurală, sau în jos, apoi a fost recepționată de una dintre venele profunde ale piciorului. În alte cazuri, vena safenă mică comunică cu una dintre venele surale. Dacă aceasta din urmă eșuează, se poate observa o descărcare nu din vena poplitee, ci din vena musculară, care trebuie cunoscută înainte de operație pentru a clipsa această anastomoză. Unul dintre vasele din zona anastomozei safeno-poplitee merită o atenție specială - această venă este o continuare directă a trunchiului venei safene mici până la coapsă, menține aceeași direcție a fluxului sanguin și este o garanție naturală pentru fluxul sanguin din tibie. Din această cauză, vena safenă mică se poate termina în orice punct al coapsei. Ignorarea acestui aspect înainte de operație este motivul ineficienței operației. Pe baza semnelor clinice, este posibil să se pună un diagnostic corect în cazuri excepționale. Flebografia poate fi de un anumit ajutor. Dar principalul rol diagnostic îl joacă angioscanarea cu ultrasunete. Cu ajutorul acesteia au fost descoperite anastomozele safeno-surale, iar ramura descrisă a fost numită Giacomini.

Arterele venoase profunde ale extremităților inferioare sunt reprezentate de vene tibiale și peroneale posterioare și anterioare pereche și vene popliteale, femurale, iliace externe și comune și vene cave inferioare nepereche. Cu toate acestea, se poate observa și dublarea venelor popliteale, femurale și chiar inferioare. Trebuie ținută cont de posibilitatea unor astfel de variante pentru a interpreta corect rezultatele obținute.

Al treilea sistem este reprezentat de venele perforante sau perforante. Numărul de vene perforante poate varia de la 53 la 112. De la 5 la 10 astfel de vase, situate în principal pe tibie, au semnificație clinică. Venele perforante ale tibiei au în mod normal valve care permit sângelui să treacă doar spre venele profunde. După tromboză, valvele sunt distruse. Venele perforante incompetente sunt atribuite rolului principal în patogeneza afecțiunilor trofice ale pielii.

Venele perforante ale gambei sunt bine studiate și în mod normal au valve care permit sângelui să curgă doar spre venele profunde. După localizarea lor, acestea se împart în grupuri mediale, laterale și posterioare. Grupurile mediale și laterale sunt directe, adică leagă venele superficiale cu venele tibiale posterioare și fibulare, respectiv. Spre deosebire de aceste grupuri, venele perforante ale grupului posterior nu se varsă în trunchiurile venoase profunde, ci se apropie de venele musculare. Se numesc indirecte.

IV. Chervyakov a descris în detaliu localizarea venelor perforante ale gambei: de-a lungul suprafeței mediale - 4,9-11 cm și 13-15 cm deasupra maleolei mediale și 10 cm sub articulația genunchiului; de-a lungul suprafeței laterale - 8-9, 13 și 20-27 cm deasupra maleolei laterale; de-a lungul suprafeței posterioare - la marginea treimii medii și superioare (în interiorul liniei mediane).

Localizarea venelor perforante din coapsă este mai puțin constantă și se pare că acestea sunt rareori implicate în patologie. Cea mai constantă este vena din treimea inferioară a interiorului coapsei, numită după Dodd, care a descris-o.

O caracteristică a venelor sunt valvele. Părți ale valvei formează un buzunar pe peretele venei (sinusul valvular). Aceasta constă dintr-o valvă, creste valvulare și o parte din peretele venei. Valva are două margini - libere și atașate de perete, locul de atașare fiind o proeminență liniară a peretelui venei în lumenul vasului și se numește creasta valvulară. Conform lui V.N. Vankov, o valvă dintr-o venă poate avea de la unu la patru buzunar.

Numărul de valve variază în diferite vene și scade odată cu vârsta. În venele profunde ale extremităților inferioare există cel mai mare număr de valve pe unitatea de lungime a vasului. Mai mult, cu cât sunt mai distale, cu atât sunt mai multe. Scopul funcțional al valvelor este de a oferi singura direcție posibilă pentru fluxul sanguin prin vase. Atât în venele superficiale, cât și în cele profunde, sângele la persoanele sănătoase curge doar spre inimă, prin venele perforante - doar din vasele subcutanate către cele subfasciale.

În legătură cu postura verticală a omului, determinarea factorilor de retur venos este o problemă dificilă și extrem de importantă a fiziologiei circulației sângelui la nivelul extremităților inferioare. Există opinia că, dacă sistemul circulator este considerat un tub rigid în formă de U, asupra ambilor genunchi ai cărora (pe artere și vene) acționează în mod egal forța gravitațională, atunci o mică creștere a presiunii ar trebui să fie suficientă pentru a returna sângele către inimă. Cu toate acestea, forța de împingere a inimii nu este suficientă. Următorii factori vin în ajutor: presiunea mușchilor înconjurători; pulsul arterelor din apropiere; compresia venelor de către fascie; anastomozele arteriovenoase; „diastola activă” a inimii; respirația.

Indicatorii enumerați pot fi împărțiți în centrali și periferici. Primii includ influența fazelor respiratorii asupra fluxului sanguin în secțiunea abdominală a venei cave inferioare, un factor central important al întoarcerii venoase este munca inimii.

Restul factorilor enumerați mai sus sunt localizați la nivelul membrului și sunt periferici. O condiție necesară pentru revenirea sângelui la inimă este tonusul venos. Acesta determină păstrarea și reglarea capacității venelor. Tonusul venos este determinat de aparatul neuromuscular al acestor vase.

Următorul factor îl reprezintă anastomozele arterio-venoase, care, conform lui VV Kupriyanov, nu sunt defecte de dezvoltare ale sistemului vascular sau rezultatul transformărilor sale patologice. Scopul lor este de a descărca rețeaua capilară și de a menține volumul necesar de sânge care se întoarce la inimă. Șuntarea sângelui arterial prin anastomoze arterio-venoase se numește flux sanguin juxtacapilar. Dacă fluxul sanguin transcapilar este singura modalitate de a satisface nevoile metabolismului țesuturilor și organelor, atunci fluxul sanguin juxtacapilar este un mijloc de protejare a capilarelor de stagnare. În condiții normale, anastomozele arterio-venoase se deschid deja atunci când o persoană se deplasează în poziție verticală.

Toți factorii periferici descriși, luați împreună, creează condiții de echilibru între fluxul arterial și revenirea venoasă în stare orizontală sau în repaus. Acest echilibru se modifică odată cu începerea activității mușchilor membrelor inferioare. Fluxul de sânge către mușchii activi crește semnificativ. Dar și fluxul său crește, deoarece este inclus factorul activ al revenirii venoase - pompa „musculo-venoasă”. Conform lui J. Ludbrook, pompa „musculo-venoasă” este un sistem de unități funcționale constând din formațiuni miofasciale, un segment de vene profunde asociat cu segmentul corespunzător de vene superficiale. Pompa „musculo-venoasă” a membrelor inferioare este o pompă tehnică: există o capacitate internă - vene profunde cu capilare strict orientate către o singură direcție de flux sanguin - către inimă; mușchii servesc drept motor, deoarece, contractându-se și relaxându-se, modifică presiunea asupra venelor profunde, datorită căreia capacitatea lor uneori crește, alteori scade.

G. Fegan împarte condiționat pompa „musculo-venoasă” a extremităților inferioare în patru secțiuni: pompă de picior; pompă pentru gambe; pompă pentru coapsă; pompă abdominală.

Pompa plantară este de mare importanță. Deși mușchii piciorului au o masă relativ mică, fluxul sanguin este, aparent, facilitat și de efectul masei întregului corp. Munca pompei plantare crește eficiența pompei tibiale, deoarece funcționează sincron cu aceasta.

Pompa tibială a fost cel mai studiată. Capacitatea sa constă în venele tibiale și peroneale posterioare și anterioare. Sângele din artere intră în patul capilar al mușchilor, țesutul subcutanat și pielea, de unde este colectat de venule. În timpul contracției musculare, datorită acțiunii de aspirație a venelor intramusculare, acestea sunt umplute cu sânge din capilarele și venulele mușchilor, precum și din venele cutanate prin vene perforante indirecte. În același timp, datorită creșterii presiunii transmise de formațiunile vecine către venele profunde, acestea din urmă sunt eliberate de sânge, care, cu valve funcționale, părăsește venele tibiale în vena poplitee. Valvele distale nu permit sângelui să se deplaseze în sens retrograd. În timpul relaxării musculare, venele intramusculare sunt comprimate de fibrele musculare. Sângele din acestea, datorită orientării valvelor, este împins în venele tibiale. Venele perforante indirecte sunt închise de valve. Din secțiunile distale ale venelor profunde, sângele este aspirat și în cele mai proximale. Valvele venelor perforante directe se deschid, iar sângele curge din venele subcutanate în cele profunde. În prezent, în activitatea pompei „musculo-venoase” se disting două funcții - drenajul și evacuarea.

Patologia sistemului venos al extremităților este însoțită de o încălcare a capacității de evacuare a pompei „musculo-venoase” a gambei, care este însoțită de o scădere a indicelui de evacuare (raportul dintre timpul mediu de transport în repaus și timpul mediu sub sarcină - o metodă radiometrică pentru studierea capacității de evacuare a pompei „musculo-venoase”): lucrul muscular fie nu accelerează deloc fluxul sanguin, fie chiar îl încetinește. Consecința acestui fapt este revenirea venoasă inadecvată, tulburări nu numai ale hemodinamicii periferice, ci și centrale. Gradul de disfuncție a „inimii periferice” determină natura insuficienței venoase cronice, care însoțește atât boala varicoasă, cât și cea post-trombotică a extremităților inferioare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]