Analiza manifestărilor clinice ale stenozei spinale lombare

Stenoza spinală lombară (SSL), fiind bine determinată din punct de vedere morfologic, este eterogenă în manifestările clinice. Polimorfismul sindroamelor clinice la pacienții cu stenoză spinală lombară sugerează difuzia modificărilor morfologice în structurile canalului spinal și ambiguitatea acestora.

Pereții canalului spinal sunt căptușiți de lama externă a durei mater a măduvei spinării și sunt formați din formațiuni osoase (partea posterioară a corpului vertebral, rădăcinile arcurilor, articulațiile fațetare) și ligamentoase (ligamentul longitudinal posterior, ligamentele galbene), precum și din discul intervertebral. Fiecare structură poate juca un rol în sindroamele clinice ale stenozei spinale lombare.

Nucleul clinic al stenozei spinale lombare este reprezentat de diverse dureri, tulburări neurodistrofice și vegetativ-vasculare, care, de regulă, sunt subcompensate și au un efect redus asupra calității vieții pacientului. Potrivit L.A. Kadyrova, din punct de vedere clinic și anatomic, stenoza spinală lombară continuă să fie Cenușăreasa neuro-ortopediei moderne.

Conform datelor imagistice prin rezonanță magnetică analizate de noi, la baza mecanismelor de formare a stenozei spinale lombare stau procesele hiperplazice și dislocații la nivelul coloanei vertebrale: scăderea înălțimii discului, antelisteza, retrolisteza și lateralisteza vertebrelor, dislocarea articulațiilor fațetare, osteofitele corpurilor vertebrale, deformarea hiperplazică a arcurilor și proceselor articulare, osteofitele fațetelor articulare, hipertrofia și osificarea ligamentelor longitudinale posterioare și galbene, ceea ce duce la o scădere a dimensiunii părții centrale a canalului spinal, a pungilor laterale ale acestuia.

Este evident că, pentru a dezvălui mecanismul de formare a manifestărilor clinice ale stenozei spinale lombare, este necesar să se compare numărul maxim de sindroame clinice cu datele studiilor de radiații și rezonanță magnetică ale coloanei vertebrale lombare.

Scopul lucrării noastre a fost de a analiza caracteristicile manifestărilor clinice ale stenozei spinale lombare la pacienți.

Au fost examinați un total de 317 pacienți cu vârste cuprinse între 48 și 79 de ani. Aceștia au fost tratați la Institutul de Stat „Institutul MI Sitenko de Chirurgie Postcorecțională al Academiei Naționale de Științe Medicale din Ucraina” din 2008 până în 2011 și au fost diagnosticați cu stenoză spinală lombară în urma examinării clinice, radiologice și RMN. Pacienții au fost împărțiți în două grupe: Grupul I (n = 137) a inclus pacienți cu stenoză spinală lombară și deficit neurologic persistent, Grupul II (n = 180) a inclus pacienți cu stenoză spinală lombară și semne de tulburări neurologice tranzitorii obiective.

Toți subiecții au fost supuși unui examen clinic și neurologic complet, s-a efectuat un studiu utilizând scala pentru evaluarea cantitativă a severității tulburărilor neurologice (Z), scala severității generale a dizabilității înainte și după tratament (Oswestri), scala JOA (scala Asociației Ortopedice Japoneze), scala ASIA și s-a determinat indicele Barthel ADL.

Prelucrarea statistică a rezultatelor a fost efectuată utilizând programul Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., SUA). Gradul de interrelaționare a indicatorilor individuali a fost calculat folosind metode de analiză a corelațiilor pereche și multiple. Fiabilitatea diferențelor a fost determinată folosind testul t Student.

Cel mai adesea, primul simptom a fost algic, de severitate variabilă, în regiunea lombară (la 94,95% dintre pacienți) cu iradiere la membrul (membrele) inferior(e) (la 78,86% dintre pacienți). Durata perioadei de lumbago a variat - de la câteva zile la câțiva ani, apoi s-a asociat durerea radiculară la unul sau ambele picioare. O anamneză detaliată ne-a permis să distingem două grupuri de pacienți: cu evoluție progresiv-remisivă și cu evoluție recidivantă a bolii. În primul caz, s-a observat o creștere constantă a sindromului durerii, iar fiecare exacerbare ulterioară a fost însoțită de o scădere a distanței parcurse, adică s-au format semne de claudicație. În grupul cu evoluție recidivantă, creșterea și scăderea sindromului durerii au alternat, însă, în opinia pacienților, acest lucru nu a afectat durata mersului. Un fapt interesant, în opinia noastră, a fost că majoritatea pacienților cu evoluție progresiv-remisivă a sindromului durerii au fost reprezentați de pacienții din grupul I.

Rezultatele observațiilor noastre au arătat că unul dintre semnele precoce ale stenozei spinale lombare sunt crampele dureroase - un semn particular și puțin studiat al stenozei spinale lombare, legat de tulburări paroxistice ale sistemului nervos periferic. În studiul nostru, acestea au fost observate la 39,41% și 21,11% dintre pacienții din grupele I și II, respectiv, dar au fost mai frecvente la pacienții cu stenoză laterală și afectarea mai multor rădăcini pe o parte. Crampele au apărut odată cu primele senzații dureroase la nivelul grupelor musculare individuale, mai des în mușchii gastrocnemius, mai rar în mușchii fesieri și mușchii adductori ai coapsei.

Scorul JOA a fost mai mare la pacienții din grupul II, ceea ce, în opinia noastră, este absolut justificat datorită absenței semnelor de deficit neurologic la această categorie de pacienți. Scala ADL a arătat o scădere a nivelului activității zilnice pe grupuri fără diferențe semnificative statistic. Valorile medii ale severității generale a tulburărilor neurologice au fost cele mai mici în grupul pacienților cu stenoză centrală, valorile medii ale scalei Z la pacienții din grupul I au arătat prezența unor modificări neurologice mai severe la pacienții cu stenoză laterală. Studiind dependența indicatorilor incluși în Chestionarul Oswestry Index de grupul de observație, s-a constatat că prezența tulburărilor neurologice, așa cum era de așteptat, a înrăutățit starea de bine și, în consecință, calitatea vieții pacienților cu stenoză spinală lombară.

Numărul mediu de puncte ale părților senzoriale și motorii ale scalei ASIA a corespuns topic nivelului deficitului radiculocaudal prezent la pacienți și a indicat o afectare mai severă a rădăcinilor caudae equina în subgrupurile cu stenoză lombară laterală și combinată.

Conform literaturii de specialitate, manifestarea clasică și cea mai frecventă a stenozei spinale lombare este claudicația intermitentă neurogenă (NIC). Acest lucru a fost confirmat de studiul nostru. Anamnestic, aproape toți pacienții au prezentat precursori clinici ai claudicației intermitente neurogene sub forma durerii crescute sau a simptomelor tranzitorii de prolaps, apariția durerii, amorțeală și slăbiciune la nivelul picioarelor la mers; simptomele au regresat atunci când pacientul s-a oprit și s-a aplecat în față.

Claudicația intermitentă neurogenă a fost observată la 81,02% dintre pacienții din grupul I și la 76,66% dintre pacienții din grupul II, iar în studiul nostru a fost împărțită după caracteristicile clinice și topografice în claudicație caudogenă și radiculogenă. Cea mai frecventă formă de claudicație a fost claudicația intermitentă caudogenă - la 64,86% dintre pacienții din grupul I și la 70,29% dintre pacienții din grupul II; claudicația radiculogenă unilaterală a fost observată la 35,14% și, respectiv, 29,71% dintre pacienți. Claudicația caudogenă a fost cel mai des întâlnită în grupul pacienților cu stenoză spinală combinată - la 36,93% și, respectiv, 40,58% dintre pacienții din subgrupurile 1C și 2C.

Claudicația severă (< 100 m) a fost observată la 24,32% dintre pacienții din Grupa I și la 30,43% dintre pacienții din Grupa II. O distanță de 100 până la 200 m în timpul unui test de marș a fost evaluată ca claudicație severă (28,82% și, respectiv, 28,98% dintre pacienți). Claudicația moderată (200-500 m) a fost detectată la majoritatea (46,85% și, respectiv, 40,58% dintre pacienții din grupurile observate). Nu s-au constatat diferențe semnificative statistic între subgrupuri.

În rândul persoanelor cu vârsta sub 54 de ani, s-a observat cel mai mare număr de cazuri de claudicație severă - 15,67% dintre pacienți. În grupa de vârstă de la 55 la 71 de ani, toate gradele de claudicație au fost întâlnite cu aproximativ aceeași frecvență. În grupul de pacienți cu vârsta peste 72 de ani, claudicația a fost mai des moderat exprimată (16,06%).

Am observat o corelație directă între NPH și excesul de greutate și insuficiența venoasă cronică a circulației sanguine la nivelul extremităților inferioare (p < 0,0005, r = 0,77). A fost constatată și o corelație mai slabă, dar semnificativă statistic, între NPH și hipertensiune arterială (p < 0,0021, r = 0,64). Cu toate acestea, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă statistic între subgrupuri.

Datele noastre arată că sindromul radicular a fost observat mai des decât alții la pacienții observați - la 125 (91,24%) pacienți din grupul I. Sindromul monoradicular a fost diagnosticat mai des în subgrupul IB (30%), biradiculopatia a fost la fel de frecventă în subgrupurile IA și 1C (24,14% și 24,49%), compresia a fost mai des poliradiculară la pacienții din subgrupul 1C (18,97%); poliradiculopatia nu a fost observată în subgrupul IB.

Modificările sensibile nu au fost specifice în funcție de grupul de observație. Tulburările de mișcare au fost diagnosticate la 86,13% dintre pacienții din grupul I. Cele mai frecvente au fost scăderea forței musculare la nivelul extensorilor (25,55%) și flexorilor picioarelor (18,98%), slăbiciunea mușchiului extensor lung al degetului mare și a cvadricepsului femural la 14,59% dintre pacienți, iar a tricepsului sural la 10,94%, ceea ce a corespuns nivelului stenozei spinale lombare. În rândul pacienților din grupul I cu stenoză centrală, severitatea parezei a fost adesea limitată la 3-4 puncte (84,44%). În același timp, în rândul pacienților cu stenoză mixtă, pareza a apărut cu același raport de tulburări de mișcare moderate și semnificative (42,25% și, respectiv, 40,84%). La pacienții cu stenoză laterală, pareza a apărut în 72,41% din cazuri, în timp ce raportul dintre parezele moderate și cele severe nu a diferit statistic (35,71% și 38,09%).

Tulburări vegetative au fost observate la 30,61%, 63,33% și respectiv 55,17% dintre pacienți, sub forma unei senzații de răceală și hiperhidroză la nivelul membrului afectat. Hipotrofia mușchilor gambei și fesieri a fost moderată și a corespuns întotdeauna zonei de inervație a rădăcinii afectate și, indiferent de grup, a fost observată mai des la pacienții cu stenoză laterală (66,67% dintre pacienți).

Tulburările sfincterului au fost absente la pacienții cu stenoză laterală și au fost observate mai des în grupul de pacienți cu stenoză spinală lombară combinată - 37,93%.

Am constatat o corelație pozitivă (p < 0,05, r = 0,884) între hipertrofia articulațiilor fațetare și creșterea durerii în timpul testelor de sarcină. În plus, la pacienții cu spondilartroză, am observat scoruri semnificativ (p < 0,05) mai mici (5,9+1,13) pe scala JOA, adică acești pacienți au avut o stare funcțională a coloanei lombare mai proastă în comparație cu pacienții fără modificări ale spondilartrozei (6,8±1,23).

Astfel, studiul nostru a confirmat polimorfismul sindroamelor clinice la pacienții cu stenoză spinală lombară. Rezultatele diagnosticelor complexe pentru stenoza spinală lombară ne permit să afirmăm că doar o examinare cuprinzătoare a pacienților, utilizând nu doar metode de vizualizare a cercetării, ci și o analiză clinică detaliată, va face posibilă dezvoltarea de tactici terapeutice raționale și prezicerea evoluției bolii. Pentru a dezvălui mecanismul de formare a manifestărilor clinice ale stenozei spinale lombare, este necesar să se compare datele clinice cu cele de vizualizare, precum și să se țină cont de corelațiile identificate.

Dr. IF Fedotova. Analiza manifestărilor clinice ale stenozei spinale lombare // Jurnalul Medical Internațional nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]