Amiloidoza pielii

Amiloidoza cutanată este o tulburare metabolică în care amiloidul se depune în piele.

Cercetările au stabilit că amiloidul este o glicoproteină de natură proteică. Depunerea acestei proteine duce la perturbarea funcției țesuturilor și organelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele și patogeneza amiloidozei cutanate

Cauzele și patogeneza amiloidozei nu sunt pe deplin înțelese. Conform unor autori, boala se bazează pe o mutație care duce la formarea unei clone de celule de origine mezenchimală - amiloidoblaste, care sintetizează proteina fibrilară amiloid.

Amiloidoza este o disproteinoză mezenchimală însoțită de apariția unor proteine fibrilare anormale în țesuturi cu formarea unei substanțe complexe, amiloidul, în țesutul interstițial.

VV Serov și GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) au arătat că substanța amiloidă este o glucoproteină, a cărei componentă principală este proteina fibrilară (componenta F). Microscopia electronică a arătat că fibrilele amiloide au un diametru de 7,5 nm și o lungime de 800 nm și sunt lipsite de striații transversale. Proteina fibrilară este sintetizată de celulele mezenchimale - amiloidoblaste (fibroblaste, celule reticulare). În țesut, se combină cu proteinele și polizaharidele plasmei sanguine, care sunt a doua sa componentă obligatorie (componenta P); la microscopul electronic, apare sub formă de structuri în formă de tijă cu un diametru de 10 nm și o lungime de 400 nm, constând din formațiuni pentagonale. Fibrilele amiloide și componenta plasmatică se combină cu glicozaminoglicanii tisulari, iar fibrina și complexele imune se alătură complexului rezultat. Componentele fibrilare și plasmatice au proprietăți antigenice. G.G. Glenner (1972) consideră că amiloidul poate proveni din lanțuri ușoare monoclonale și imunoglobuline, care fac parte din fibrilele amiloide, indiferent de clasificarea clinică a amiloidului, atât în amiloidoza primară, cât și în cea secundară. G. Husby și colab. (1974) descriu, de asemenea, formarea masei amiloide din proteine non-imunoglobulinice (amiloid A). Ambele tipuri de amiloid se găsesc de obicei împreună.

Morfogeneza amiloidozei, conform lui VV Serov și GN Tikhonova (1976), VV Serov și IA Shamov (1977), constă în următoarele verigi:

1. transformarea elementelor sistemului macrofag-histiocitar cu apariția unei clone de celule capabile să sintetizeze componenta fibrilară a amiloidului;
2. sinteza proteinelor fibrilare de către aceste celule;
3. agregarea fibrilelor cu formarea unui „cadru” de substanță amiloidă și
4. conexiunile componentei fibrilare cu proteinele și glucoproteinele plasmatice, precum și cu glicozaminoglicanii tisulari.

Formarea amiloidului are loc în afara celulelor, în strânsă legătură cu fibrele țesutului conjunctiv (reticulina și colagenul), ceea ce oferă motive pentru a distinge două tipuri de amiloid - perireticular și pericololagen. Amiloidoza perireticulară apare în principal în leziunile splinei, ficatului și rinichilor, glandelor suprarenale, intestinelor, intimei vasculare, iar pericololagenul este caracteristic amiloidozei adventicei vasculare, miocardului, țesutului muscular striat și neted, nervilor și pielii.

Masele de amiloid sunt colorate în roz pal cu hematoxilină și eozină și în galben cu metoda Van Gieson. Colorantul specific roșu Congo le colorează în roșu. O metodă specială pentru detectarea amiloidului o reprezintă și reacțiile cu tioflavină T, urmate de microscopie cu imunofluorescență.

În funcție de factorul cauzal, conform clasificării lui VV Serov și I. A. Shamov (1977), amiloidoza este împărțită în următoarele forme: idiopatică (primară), ereditară, dobândită (secundară), senilă, locală (tumorală).

Pielea este cel mai adesea afectată în amiloidoza localizată primară, apoi în cea sistemică primară. În formele familiale de amiloidoză, modificările cutanate sunt mai puțin frecvente decât în cele sistemice. Modificările cutanate în amiloidul sistemic sunt polimorfe. Erupțiile hemoragice sunt mai frecvente, dar mai tipice sunt elementele nodulare-nodulare asimptomatice, gălbui, localizate în principal pe față, gât, piept și în cavitatea bucală, adesea însoțite de macroglosie. Pot exista focare de placă pătate, asemănătoare sclerodermiei, modificări similare leziunilor ceantomatoase și mixedematoase, în cazuri rare - reacții buloase, alopecie. Amiloidoza sistemică secundară apare de obicei fără modificări cutanate. Amiloidoza locală secundară a pielii se dezvoltă pe fondul diferitelor boli de piele, în principal în focarele de lichen plan și neurodermatită.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologia amiloidozei cutanate

În amiloidoza papulară localizată, mase de amiloid se găsesc în leziuni, de obicei în stratul papilar al dermului. În leziunile proaspete, se observă mici agregate în papilele reduse ale pielii sau direct sub epidermă. Aceste depozite sunt adesea localizate pericapilar, iar în jurul lor se află numeroase fibre de reticulină, un număr moderat de fibroblaste și, în unele cazuri, infiltrate inflamatorii cronice.

În masele mari de amiloid sunt vizibile macrofage, fibroblaste, histiocite și uneori limfocite care conțin melanină. Ocazional, pot fi observate depozite minore de amiloid în epiderma îngroșată. Anexele pielii sunt în mare parte intacte.

Histogeneza lichenului amiloid nu a fost pe deplin elucidată. Există dovezi ale originii epidermice a amiloidului datorită deteriorării focale a celulelor epiteliale cu transformarea lor în mase fibrilare și apoi în amiloid. Participarea keratinei la formarea amiloidului este evidențiată prin reacția fibrilelor de amiloid cu anticorpii împotriva keratinei umane, prezența legăturilor disulfidice în amiloid, precum și efectul pozitiv indirect al utilizării derivaților de acid retinoic.

Amiloidoză cutanată maculară primară

Amiloidoza cutanată pătată primară se caracterizează prin apariția unor pete cu mâncărime semnificativă, cu diametrul de 2-3 cm, de culoare maro sau brună, care sunt localizate pe trunchi, dar cel mai adesea - în partea superioară a spatelui, în regiunea interscapulară. Este descris un caz de apariție a amiloidozei pigmentate în jurul ochilor. Petele tind să se contopească și să formeze zone hiperpigmentate. Hiperpigmentarea reticulată este o trăsătură caracteristică a amiloidozei pătate. Simultan cu hiperpigmentarea, pot apărea focare hipopigmentate, care seamănă cu poikilodermia. Pacienții se plâng de mâncărime de intensitate variabilă. În 18% din cazuri, mâncărimea poate lipsi. Nodulii mici (amiloidoza nodulară) apar simultan cu erupțiile pătate.

În timpul examinării patomorfologice, se detectează amiloid în stratul papilar al dermului. Este descrisă dezvoltarea amiloidozei maculopapulare la un pacient cu virusul Epstein-Barr. După tratamentul cu aciclovir și interferon, erupțiile maculopapulare s-au remis semnificativ, ceea ce confirmă rolul virusurilor în depunerea amiloidului în țesuturi. Forma maculopapulară de amiloidoză apare la adulți, bărbații și femeile sunt afectați în egală măsură. Boala este frecventă în Asia și Orientul Mijlociu și rară în Europa și America de Nord.

Formă de placă nodulară a amiloidozei cutanate

Forma nodulară în plăci este o variantă rară a amiloidozei cutanate primare. Afectează în principal femeile. Noduli și plăci simple sau multiple sunt cel mai adesea localizate pe tibie, uneori pe trunchi și membre. Pe suprafața anterioară a ambelor tibii, numeroși noduli sferici, lucioși, de mărimea unui cap de ac până la un bob de mazăre, sunt situați strict simetric, aproape adiacenți unul de celălalt, dar fără a se contopi, și separați prin șanțuri înguste de piele sănătoasă. Unele leziuni au caracterul unor formațiuni asemănătoare negilor, cu straturi cornoase și solzi la suprafață. Erupția cutanată este însoțită de mâncărime atroce și se vizualizează zone de zgârietură și lichenificare a pielii. La majoritatea pacienților, nivelul alfa- și gamma-globulinelor din serul sanguin este crescut. Sunt descrise combinații de amiloidoză în plăci nodulare cu diabet, sindromul Sjögren și tranziția acestei forme de amiloidoză la amiloidoză sistemică cu implicarea organelor interne în procesul patologic.

Depuneri semnificative de amiloid se găsesc în derm, stratul adipos subcutanat, pereții vaselor de sânge, membrana bazală a glandelor sudoripare și în jurul celulelor adipoase. Masele de amiloid pot fi găsite printre celulele infiltrate inflamatorii cronice, care conțin plasmocite și celule gigante de corp străin. Analiza biochimică a relevat peptide cu greutăți moleculare de 29.000; 20.000 și 17.000 în fibrilele amiloide. Imunoblotting-ul a relevat colorarea peptidei cu o greutate moleculară de 29.000 de către anticorpi împotriva lanțului alfa al imunoglobulinei. Există dovezi ale unei combinații de depozite de lanțuri ușoare χ și λ ale imunoglobulinelor. Aceste materiale indică natura imunoglobulinică a amiloidului în această formă de amiloidoză. Se presupune că focarele acumulează plasmocite care secretă lanțuri ușoare L ale imunoglobulinelor, care sunt fagocitate de macrofage și transformate în fibrile amiloide. Ca și în cazul amiloidozei nodulare, în amiloidoza buloasă este necesară excluderea amiloidozei sistemice. O formă particulară de amiloidoză buloasă a fost descrisă de T. Ruzieka și colab. (1985). Clinic, este similară cu dermatita herpetiformă atipică, cauzată de urticarie eritematoasă, mâncărime și erupție buloasă, hiperpigmentare și depigmentare pătată. Există, de asemenea, focare de lichenificare și hiperkeratoză ihtioziformă. Examinarea histologică relevă depunere de amiloid în straturile superioare ale dermului. Conform microscopiei electronice, veziculele sunt localizate în zona plăcii luminale a membranei bazale. Studiile imunohistochimice utilizând antiseruri împotriva diferitelor proteine fibrilare amiloide și anticorpi monoclonali împotriva IgA au fost negative.

Amiloidoza sistemică secundară

Amiloidoza sistemică secundară la nivelul pielii se poate dezvolta mai ales în cadrul diferitelor procese supurative cronice la pacienții cu mielom și plasmocitom. Modificările clinice ale pielii sunt rare, dar histologic, la colorarea cu roșu alcalin Congo, se pot detecta mase amiloide, care au un aspect verde la microscopul polarizans. În aceste cazuri, acestea pot fi observate în jurul glandelor sudoripare, uneori în jurul foliculilor de păr și al celulelor adipoase.

Amiloidoză localizată secundară

Amiloidoza localizată secundară se poate dezvolta pe fondul diferitelor dermatoze cronice, cum ar fi lichenul plan, neurodermatita și unele tumori ale pielii: veruca seboreică, boala Bowen și bazaliomul. În amiloidoza pătată, lichenul amiloid, în circumferința keratoamelor sau epitelioamelor, în eczema cronică, se observă adesea așa-numiții corpi amiloizi (noduli amiloizi, cheaguri de amiloid). Aceștia sunt cel mai adesea localizați în stratul papilar al dermului, situați sub formă de grupuri mari. Uneori, papilele individuale sunt complet umplute cu mase omogene, dar pot fi observate și în părți mai profunde ale dermului, mai des sub formă de noduli. Sunt eozinofile, PAS-pozitive, colorate specific cu roșu Congo, galben-verzui la microscopul polarizans, fluorescent cu tioflavină T și dau o reacție imună cu antiseruri specifice. Corpii amiloizi sunt adesea înconjurați de numeroase celule de țesut conjunctiv, ale căror procese sunt asociate cu acestea, în legătură cu care unii autori cred că aceste mase sunt produse de fibroblaste.

Amiloidoză familială (ereditară)

Amiloidoza familială (ereditară) a fost descrisă atât în amiloidoza cutanată familială, cât și în cea localizată. A fost descrisă o familie în care membrii afectați prezentau hiperpigmentare și mâncărime severă. Se crede că boala este moștenită autosomal dominant. Primară! Amiloidoza cutanată a fost raportată la gemeni identici care, pe lângă amiloidoză, sufereau de diverse anomalii congenitale. Literatura de specialitate descrie cazuri de amiloidoză cutanată combinată cu pahionichie congenitală, diskeratoză congenitală, keratodermie palmoplantară, displazii endocrine multiple etc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologie

Examinarea patomorfologică relevă depunere difuză de amiloid în piele și țesutul adipos subcutanat, în pereții vaselor de sânge, membranele glandelor sudoripare și celulele adipoase.

Simptomele amiloidozei cutanate

În prezent, amiloidoza este clasificată în următoarele forme:

1. Amiloidoză sistemică
   • amiloidoză sistemică primară (asociată mielomului)
   • amiloidoză sistemică secundară
2. Amiloidoză cutanată
   • amiloidoză cutanată primară
   • amiloidoză nodulară primară
   • amiloidoză pătată
   • amiloidoză nodulară
   • amiloidoza plăcii nodulare
   • amiloidoză cutanată secundară (asociată tumorii)
3. Amiloidoză familială (ereditară) sau o combinație de amiloidoză cu sindroame familiale.

Amiloidoza sistemică primară

Amiloidoza sistemică primară apare fără o boală anterioară. În acest caz, sunt afectate organele de origine mezenchimală: limba, inima, tractul gastrointestinal și pielea. Amiloidoza asociată mielomului este, de asemenea, inclusă în amiloidoza sistemică primară. În amiloidoza sistemică primară, în 40% din cazuri se observă erupții cutanate, care sunt polimorfe și se manifestă sub formă de peteșii, purpură, noduli, plăci, ganglioni, tumori, poikilodermie, vezicule, modificări asemănătoare sclerodermiei. Elementele tind să se contopească. Purpura este cea mai frecventă (la 15-20% dintre pacienți). Purpura apare în jurul ochilor, pe extremități, în cavitatea bucală după leziuni, suprasolicitare, efort fizic, vărsături, tuse severă, deoarece există o creștere a presiunii în vasele înconjurate de amiloid.

Glosita și macroglosia apar în 20% din cazuri, sunt adesea simptome precoce ale amiloidozei sistemice primare și pot duce la disfagie. Limba crește în dimensiune și se încrețește, iar amprentele dinților sunt vizibile. Pe limbă se găsesc uneori papule sau ganglioni cu hemoragii. Au fost descrise erupții veziculare, care sunt foarte rare. Veziculele cu conținut hemoragic apar în zonele cu cel mai mare traumatism (brațe, picioare) și sunt clinic foarte asemănătoare cu veziculele din epidermoliza buloasă congenitală și porfiria cutanată tardivă.

În amiloidoza sistemică primară, au fost descrise și alopecie difuză și focală, erupții cutanate asemănătoare sclerodermiei și scleromixedemului.

Elastoza amiloidă

O formă particulară de amiloidoză sistemică este elastoza amiloidă, manifestată clinic prin erupții nodulare și histologic prin depunerea de amiloid în jurul fibrelor elastice ale pielii și țesutului subcutanat, a marginilor seroase și a pereților vaselor de sânge musculare. S-a demonstrat anterior că componenta amiloidă P asociată cu microfibrilele fibrelor elastice normale poate participa la depunerea fibrilelor amiloide.

În amiloidoza maculară a pielii, în papilele dermice se găsesc depozite minore de amiloid. Acestea pot fi detectate, deși nu întotdeauna, doar prin colorare specială. Masele de amiloid din acest tip de amiloidoză pot fi sub formă de globule sau mase omogene situate imediat sub epidermă și parțial în celulele bazale ale acesteia. Ca urmare, poate exista incontinență a pigmentului, care se găsește adesea în melanofagele stratului papilar al dermului, fiind de obicei însoțită de o reacție inflamatorie. Clinic, amiloidoza maculară se manifestă prin pete hiperpigmentate de dimensiuni variabile, situate în principal pe pielea spatelui sau în focare reticulare. Alături de pete, se pot găsi erupții nodulare similare cu cele observate în lichenul amiloid. S-a demonstrat că în cazurile de amiloidoză maculară cauzată de contactul cu nailonul, componenta principală a amiloidului este keratina alterată.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Amiloidoza sistemică secundară

Amiloidoza sistemică secundară se dezvoltă la persoanele care suferă de boli cronice precum tuberculoza, lepra lepromatoasă, boala Hodgkin, artrita reumatoidă, boala Behchst, colita ulcerativă. În acest caz, organele parenchimatoase sunt afectate, dar pielea nu este afectată.

Amiloidoză cutanată localizată primară

Amiloidoza localizată primară la nivelul pielii se manifestă cel mai adesea ca amiloidoză papulară, mai rar ca placă nodulară, pătată și buloasă.

Amiloidoza papulară se dezvoltă cel mai adesea pe pielea tibiei, dar poate apărea și în alte locuri. Se observă cazuri familiale. Leziunile sunt reprezentate de papule emisferice plate sau conice dense, cu mâncărime, apropiate una de cealaltă. Contopindu-se, acestea formează plăci mari cu o suprafață negiformă.

Diagnostic diferențial

Amiloidoza trebuie diferențiată de lichen mixedem, lichen plan și prurit nodular.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratamentul amiloidozei cutanate

În cazurile ușoare de amiloidoză cutanată localizată primar, glucocorticosteroizii topici puternici sunt eficienți. În Ecuador, unde există numeroase cazuri de amiloidoză cutanată primară, s-au observat rezultate bune prin aplicarea topică de dimetilsulfoxid (DMSO) 10%. În forma nodulară, otretinatul este destul de eficient, dar după întreruperea administrării medicamentului, boala recidivează adesea. Ciclofosfamida (50 mg pe zi) reduce semnificativ mâncărimea și rezolvă papulele în forma nodulară de amiloidoză cutanată.

Unii autori recomandă tratarea amiloidozei cutanate cu rezorchină (delagil), pe termen lung, 0,5 g pe zi, terapie cu laser, unithiol 5% - intramuscular.