Adenomul de prostată - Chirurgie

Printre varietatea metodelor oferite în prezent pentru tratamentul adenomului de prostată (glanda prostatică), operația de „adenomectomie deschisă” rămâne cea mai radicală metodă de tratare a acestei boli.

Dezvoltarea rapidă a metodelor de terapie conservatoare pentru adenomul de prostată a dus la o revizuire a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical. În prezent, intervenția chirurgicală este considerată absolut indicată numai în prezența complicațiilor bolii. Conform recomandărilor celei de-a 3-a reuniuni a Comitetului Internațional de Coordonare pentru Problema Adenomului de Prostată (1995), au fost determinate indicațiile absolute pentru tratamentul chirurgical:

• retenție urinară (incapacitatea de a urina după cel puțin o cateterizare):
• hematurie masivă recurentă asociată cu adenom de prostată;
• insuficiență renală cauzată de adenomul de prostată;
• pietre la vezică;
• infecție recurentă a tractului urinar cauzată de adenom de prostată;
• diverticulul mare al vezicii urinare.

În plus, operația este indicată pacienților al căror prognostic pentru evoluția adenomului de prostată (glanda prostatică) nu permite așteptarea unui efect clinic suficient din metodele conservatoare (prezența unui lob mijlociu mărit al prostatei, obstrucție infravezicală severă, o cantitate mare de urină reziduală) sau dacă tratamentul medicamentos deja efectuat nu dă rezultatul necesar. În alte cazuri, tratamentul conservator poate fi recomandat ca primă etapă.

Intervenția chirurgicală pentru adenom de prostată (glanda prostată) poate fi efectuată pentru indicații de urgență sau în mod planificat. Adenomectomia de urgență înseamnă efectuarea acesteia în afara activității planificate pentru indicații urgente. Adenomectomia de urgență este de urgență, atunci când trebuie efectuată în termen de 24 de ore de la momentul debutului acut al bolii (complicație), și urgentă, atunci când trebuie efectuată în cel mult 72 de ore de la momentul internării pacientului în secția de urologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operația „adenomectomie de urgență”

Operația de „adenomectomie de urgență” este indicată:

• în caz de sângerare care pune viața în pericol;
• în caz de retenție urinară acută și starea generală satisfăcătoare a pacientului.

Retenția acută de urină se rezolvă rareori de la sine. În majoritatea cazurilor, cateterizarea vezicii urinare este o măsură necesară.

Adenomectomia de urgență este contraindicată în prezența unui proces inflamator acut în sistemul urinar, a bolilor concomitente în stadiul de decompensare (hipertensiune arterială în stadiul III, boală coronariană cronică, diabet zaharat etc.) și a insuficienței renale cronice în stadiu terminal.

Natura și scopul pregătirii preoperatorii determină acele abateri ale stării de sănătate a pacientului care trebuie eliminate pentru a reduce riscul de complicații și severitatea perioadei postoperatorii. În prezența modificărilor sistemelor cardiovascular și respirator, se administrează o terapie medicamentoasă adecvată. Se acordă o atenție deosebită tratamentului infecțiilor renale și ale tractului urinar concomitente. În acest scop, pacienților li se prescriu uroantiseptice și antibiotice cu spectru larg în funcție de sensibilitatea microflorei urinare, acordându-se preferință medicamentelor cele mai puțin nefrotoxice. Se examinează starea sistemului de coagulare a sângelui și se prescrie un tratament adecvat pentru a preveni complicațiile postoperatorii. În prezența diabetului zaharat, se administrează terapie antidiabetică și, dacă este necesar, pacienții sunt transferați la injecții cu insulină. În prezența prostatitei cronice concomitente, este important să se urmeze un tratament adecvat înainte de intervenția chirurgicală.

O descriere detaliată a tehnicilor diferitelor metode de tratament chirurgical al adenomului de prostată este prezentată în monografii și manuale speciale de urologie chirurgicală, prin urmare, în acest ghid vom lua în considerare doar prevederi generale și fundamentale.

În funcție de accesul la prostată, se face distincție între adenomectomia transvezicală, retropubiană și transuretrală.

Tratamentul endourologic transuretral al adenomului de prostată

În ultimul deceniu, rezecția transuretrală a adenomului de prostată a fost introdusă din ce în ce mai mult în practica clinică. Utilizarea chirurgiei transuretrale a extins semnificativ indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu adenom de prostată și boli intercurente concomitente, care până de curând erau condamnați la o derivație urinară pe viață prin cistostomie. Îmbunătățirile echipamentelor endoscopice și experiența acumulată au extins capacitățile rezecției transuretrale și au permis utilizarea acestei metode la pacienții cu adenom de prostată mare (mai mult de 60 cm2 ⁾, precum și în cazul creșterii retrotrigonale, care anterior era o contraindicație pentru această operație. Rezecția transuretrală a prostatei poate fi efectuată atât planificată, cât și pentru indicații de urgență (în retenția acută de urină).

Printre diversele metode de tratare a adenomului de prostată, resecția transuretrală de prostată (RTU) ocupă în prezent un loc fruntaș, ceea ce se datorează, fără îndoială, traumatismului redus și eficienței ridicate. Această metodă de tratament chirurgical are o serie de avantaje față de chirurgia deschisă.

• Fără traumatisme ale țesuturilor moi la accesarea prostatei.
• Hemostază strict controlată în timpul intervenției chirurgicale.
• Reabilitare mai scurtă a pacienților în perioada postoperatorie.
• Posibilitatea tratamentului chirurgical la persoanele cu boli intercurente.

Pentru efectuarea TUR, este necesar un anumit suport instrumental și tehnic.

În perioada postoperatorie timpurie a TURP, se pot dezvolta sângerări și din cauza fibrinolizei locale în țesutul prostatic sau a coagulării intravasculare sistemice a sângelui.

Sângerările tardive (în zilele 7-8, 13-14, 21) sunt cel mai adesea asociate cu descărcarea crustei postoperatorii. Acestea au de obicei o evoluție intermitentă și, în majoritatea cazurilor, pot fi oprite conservator (terapie hemostatică, instalarea unui cateter uretral cu tensiune). Dacă sângerarea nu se oprește în 24 de ore, este indicată intervenția endoscopică repetată, care vizează coagularea vaselor hemoragice. În patogeneza sângerărilor tardive, un rol important îl joacă prezența infecției cronice la nivelul prostatei, precum și complicațiile purulente-inflamatorii care apar în perioada imediat postoperatorie, contribuind la inhibarea proceselor de vindecare a suprafeței plăgii și la descărcarea precoce a crustei. Având în vedere acest lucru, toți pacienții cu antecedente de infecție cronică a tractului urinar inferior necesită pregătire preoperatorie sub formă de terapie antibacteriană, ținând cont de etiologie.

Una dintre complicațiile postoperatorii grave ale refluxului transurethral (RTU) al prostatei este dezvoltarea intoxicației cu apă a organismului (sindrom TUR), a cărei frecvență variază de la 0,5 la 2%. În patogeneza sindromului TUR, rolul principal îl joacă intrarea unei cantități mari de lichid de irigare în fluxul sanguin în timpul intervențiilor chirurgicale endoscopice prin vase venoase intersectate de diferite calibre, atunci când se utilizează soluții hipoosmolare pentru irigarea vezicii urinare în timpul intervenției chirurgicale. Cu cât intervenția chirurgicală este mai lungă, cu atât este mai mare cantitatea de lichid aspirată și cu cât este mai mare diametrul trunchiurilor venoase, cu atât mai mult lichid poate pătrunde în colectoarele venoase, determinând gradul de intoxicație cu apă a organismului. În consecință, deteriorarea nedetectată a sinusului venos în timpul intervenției chirurgicale crește probabilitatea apariției acestei complicații. Sindromul TUR se manifestă printr-o serie de simptome care apar în perioada postoperatorie timpurie (în prima zi). Acestea sunt bradicardia, scăderea tensiunii arteriale, modificări ale parametrilor biochimici și ale compoziției electroliților din sânge (hiponatremie, hipokaliemie) pe fondul hipervolemiei. Se pot distinge mai multe etape în dezvoltarea sindromului TUR. Manifestările inițiale care ar trebui să alerteze urologul încă din timpul operației sunt considerate a fi creșterea tensiunii arteriale, apariția frisoanelor. Dacă nu se iau măsurile necesare pentru a corecta această afecțiune, atunci se observă o deteriorare bruscă a acesteia în viitor: scăderea tensiunii arteriale, hemoliză masivă a globulelor roșii, dezvoltarea oligoanuriei, anxietate generală, cianoză, dificultăți de respirație, dureri în piept și convulsii. În absența unui efect al terapiei insuficienței renale și hepatice acute și a tulburărilor electrolitice macroscopice, pacientul decedează.

Dacă apare sindromul TUR, este necesar să se ia măsuri conservatoare de urgență care vizează normalizarea echilibrului apă-electrolitic și stabilizarea hemodinamicii. Pentru a preveni sindromul TUR, este necesar:

• utilizați doar soluții de spălare izotonice;
• să se urmărească reducerea timpului intervenției chirurgicale prin îmbunătățirea vizibilității (utilizarea de echipamente optice de înaltă calitate, video-TUR). îmbunătățirea abilităților urologului;
• respectați cu strictețe principiile efectuării TURP.

În plus, pentru a preveni creșterea presiunii intravezicale, se recomandă utilizarea rezectoscoapelor cu irigare constantă a fluidului, valve mecanice speciale, sisteme de aspirație activă etc.

Printre complicațiile inflamatorii întâlnite după rezecția transuretrală a prostatei, un loc important ocupă bolile inflamatorii acute ale tractului urinar inferior și ale organelor scrotale (uretrită, funiculită, epididimurită, prostatoveziculită, cistită), a căror cauză este cel mai adesea asociată cu o exacerbare a unui proces infecțios cronic pe fondul unui cateter uretral.

De asemenea, este necesar să ne oprim asupra altor complicații ale rezecției transuretrale a prostatei, nu în ultimul rând leziunile iatrogene ale tractului urinar. Acestea sunt leziuni ale vezicii urinare (perforarea peretelui, deteriorarea triunghiului Lieto), deteriorarea orificiilor ureterelor, care apar adesea în timpul rezecției lobilor intravezicali pronunțați ai prostatei hiperplazice, deteriorarea uretrei și prostatei, care poate provoca strictura uretrei, perturbarea integrității sfincterului extern al uretrei, ducând la incontinență urinară, deteriorarea tuberculului seminal. Cel mai adesea, acestea apar în stadiul de stăpânire a tehnicii rezecției transuretrale din cauza nerespectării tehnicii de efectuare a operației, prin urmare, este evident că este necesar să se respecte cu strictețe toate regulile intervenției transuretrale și să existe o anumită experiență care să permită urologului să evite aceste complicații.

Printre complicațiile tardive ale resecției transuretrale a prostatei (RTU) este necesar de menționat strictura uretrei și scleroza colului vezicii urinare. Strictura uretrei apare cel mai adesea în secțiunile anterioare și este asociată cu trei factori principali: traumatisme ale membranei mucoase la trecerea endoscopului prin uretră, modificări inflamatorii ale uretrei, leziuni chimice ale uretrei care au apărut pe fondul unui cateter uretral. Scleroza colului vezicii urinare după RTU a prostatei este mai puțin frecventă decât după adenomectomia deschisă, dar incidența sa este relativ mare (8-15%). Cel mai adesea, această complicație apare la pacienți după RTU a adenoamelor mici combinate cu prostatită bacteriană cronică.

Ca și în cazul altor intervenții chirurgicale la nivelul prostatei, în cazul resecției transuretrale a prostatei (RTU) există riscul de ejaculare retrogradă, a cărei frecvență variază între 75 și 93% din cazuri, ceea ce trebuie luat în considerare la stabilirea tacticii chirurgicale la pacienții cu funcție sexuală prezervată.

Electrovaporizarea transuretrală a prostatei

Odată cu TUR, recent a fost introdusă din ce în ce mai mult o nouă metodă de tratare a adenomului de prostată - electrovaporizarea (sau electroevaporarea) prostatei. Această metodă se bazează pe tehnica TUR utilizând un kit endoscopic standard. Diferența constă în utilizarea unui nou electrod cu rolă (vaporrod sau rolă), care este prezentat în mai multe modificări care diferă în direcția de distribuție a energiei. Spre deosebire de TUR, în cazul electrovaporizării, în zona de contact a electrodului cu rolă cu țesutul prostatic, evaporarea țesutului are loc cu uscare și coagulare simultane. Prin analogie cu TUR, această operație poate fi numită electroevaporare transuretrală a prostatei.

Intensitatea curentului utilizată în electrovaporizare este cu 25-50% mai mare decât în cazul resecției transuretrale transuretrale (RTU) standard. În același timp, profunzimea coagulării în electrovaporizarea transuretrală este de aproximativ 10 ori mai mare decât în RTU, ceea ce reduce semnificativ sângerarea țesuturilor în timpul intervenției chirurgicale. Acest lucru distinge această metodă de tratament de RTU, care este însoțită de sângerări de intensitate variabilă în timpul intervenției chirurgicale.

Întrucât tehnica chirurgiei de electroevaporare transuretrală nu implică obținerea de material pentru examinare histologică pentru a exclude cancerul de prostată latent, toți pacienții trebuie să fie supuși unui test de ser sanguin pentru conținutul de PSA. În cazul creșterii acestuia înainte de operație, este indicată o biopsie prostatică multifocală cu ac fin preliminară.

Indicațiile pentru electroevaporarea transuretrală sunt aceleași ca și pentru rezecția transuretrală a uretrei. Cel mai adesea, se utilizează anestezia epidurală pentru a asigura o ameliorare adecvată a durerii în timpul electroevaporării transuretrale. După operație, se instalează un cateter uretral timp de 1-2 zile.

Rezultatele utilizării electroevaporării transuretrale au dovedit eficacitatea acesteia pentru prostatele mici și medii, ceea ce ne permite să considerăm această metodă de tratament ca fiind una independentă pentru această categorie de pacienți.

Electroincizia adenomului de prostată

Alături de electrorezecția transuretrală și electrovaporizare, o altă metodă de tratament electrochirurgical a găsit recent o largă aplicare - electroincizia prostatei. Metoda a fost propusă de E. Beer în 1930, dar nu a fost utilizată pe scară largă până în anii 1970, când a început să fie utilizată relativ pe scară largă în locul rezecției transuretrale (RTU) la pacienții cu adenom de prostată și scleroză a colului vezical. Spre deosebire de RTU, care implică îndepărtarea electrochirurgicală a țesuturilor într-un cerc folosind o ansă de tăiere, incizia nu îndepărtează țesuturile prostatei și ale colului vezical, ci mai degrabă efectuează o disecție longitudinală. Astfel, incizia prostatei necesită evident o biopsie prostatică în perioada preoperatorie dacă se suspectează un proces malign.

Indicații pentru disecția prostatei:

• vârsta fragedă a pacientului cu funcție sexuală prezervată;
• volum mic al prostatei (greutatea glandei nu trebuie să depășească 20-30 g);
• distanța de la tuberculul seminal la colul vezicii urinare nu este mai mare de 3,5-4,0 cm:
• creștere predominant intravezicală a adenomului;
• absența leziunilor maligne ale prostatei.

Electroincizia se efectuează la orele 5, 7 și 12 pe un cadran de ceas convențional, cu un electrod în formă de suliță. Incizia se face pe toată grosimea țesutului hiperplazic până la capsula chirurgicală, dintr-un punct situat la 1,5 cm distal de orificiul ureteral. La sfârșitul operației, vasele care sângerează sunt coagulate, iar vezica urinară este drenată cu un cateter uretral timp de 24 de ore.

Avantajul acestei tehnici față de altele, în care prostata este disecată la orele 4, 6 și 3, 8 și 9 pe cadranul ceasului convențional, este că incizia se efectuează de-a lungul limitelor interlobulare naturale ale prostatei, ceea ce este asociat cu mai puține traume tisulare și risc de sângerare. Cu toate acestea, o alegere finală între disecție și rezecție se poate face doar prin uretrocistoscopie, care permite o determinare clară a dimensiunii prostatei și a formei de creștere a acesteia.

[ 8 ], [ 9 ]

Adenom de prostată - operații: metode de chirurgie cu laser

Istoria laserelor în urologie se întinde pe o perioadă de peste 30 de ani. Baza utilizării tehnologiilor laser în tratamentul adenomului de prostată a fost dorința de a îmbunătăți rezultatele resecției transuretrale de prostată (RTU) prin reducerea numărului de complicații, în principal cele hemoragice. Energia laser este utilizată pentru coagularea, disecția și evaporarea țesutului. Până la 60-70% din energia laserului este absorbită, iar 30-40% este reflectată de țesuturi. Absorbția radiației laser, efectele asupra țesuturilor pe care le provoacă și profunzimea deteriorării sunt determinate de lungimea de undă și putere. Efectul termic obținut depinde și de tipul de țesuturi expuse, de combinarea și vascularizația acestora.

Trebuie avut în vedere faptul că radiațiile de mare putere focalizate într-un volum mic, chiar și cu un timp de aplicare relativ scurt, pot duce rapid la carbonizarea țesutului, împiedicând un tratament ulterior. Pe de altă parte, o densitate energetică mai mică, cu un timp de expunere mai lung, asigură o coagulare profundă.

Coagularea și evaporarea sunt tehnici de bază ale chirurgiei cu laser pentru adenomul de prostată. Tratamentul poate fi efectuat prin metode de contact și fără contact.

• Vaporizarea cu laser a prostatei.
  • Fără contact (foc lateral).
  • Contact.
• Coagularea cu laser a prostatei.
  • Fără contact (foc lateral).
  • Contact.
  • Interstițial.

Se utilizează și o metodă combinată, care implică utilizarea simultană a acestor tehnici. O metodă separată este coagularea interstițială cu laser a prostatei.

Pentru coagularea endoscopică cu laser la distanță (fără contact), se utilizează fibre optice precum Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) cu vârfuri speciale care direcționează fasciculul laser la un unghi față de axa longitudinală a fibrei. În acest caz, unghiul de incidență în diverse modele variază de la 35° la 105°. În literatura de specialitate, metoda se numește ablație laser vizuală (endoscopică) a prostatei (VLAP sau ELAP). Metoda fără contact diferă de metoda de contact printr-o concentrație de energie mai mică, deoarece îndepărtarea vârfului fibrei de pe suprafața țesutului crește dispersia fasciculului laser și reduce densitatea energiei.

Vaporizarea transuretrală cu laser de contact a prostatei sub control endoscopic se realizează prin contactul direct al vârfului fibrei cu țesutul. În acest caz, datorită creării unei densități energetice mari în punctul de contact al fibrei cu țesutul, se atinge o temperatură ridicată, ceea ce duce la efectul de evaporare. Pentru vaporizarea de contact se utilizează fibre cu vârfuri speciale din safir sau ghidaje de lumină cu direcție laterală a fasciculului, al căror vârf este protejat de un capac special din cuarț: STL, Ultraline, Prolase-I.

Avantajul metodei constă în posibilitatea îndepărtării țesutului hiperplazic într-o singură etapă sub control vizual. Cu toate acestea, această procedură necesită mai multă energie și este mai lungă decât metoda fără contact. Astfel, costurile energetice pentru un adenom cu o greutate de 20-40 g sunt de la 32 la 59,5 kJ, iar cu o greutate mai mare de 40 g pot ajunge la 62-225 kJ, cu o durată a procedurii de la 20 la 110 minute. De obicei, se utilizează o putere de 60-80 W.

Incidența sângerărilor intra- și postoperatorii, a incontinenței urinare, a disfuncției sexuale și a stricturilor uretrale în cazul vaporizării de contact este semnificativ mai mică decât în cazul rețetei transuretrale transuretrale (RTU). Una dintre cele mai frecvente complicații ale metodei este retenția urinară postoperatorie prelungită, care apare la 5-8% dintre pacienți.

Tehnica combinată implică o combinație de metode cu și fără contact. Operația este împărțită în 2 etape. Mai întâi, prostata este disecată folosind metoda de contact la orele 5, 7 și 12 pe cadranul ceasului convențional, iar apoi țesutul hiperplazic este coagulat la orele 2, 6 și respectiv 10. Metoda dă rezultate bune cu un număr mic de complicații.

Recent, au apărut rapoarte despre o nouă metodă endoscopică de rezecție a adenomului de prostată utilizând un laser holmiu. Tehnica operației diferă semnificativ de cea descrisă mai sus. Laserul holmiu oferă un efect de evaporare mai bun, cu o adâncime de coagulare mai mică (până la 2 mm), ceea ce permite utilizarea sa cu succes pentru disecția țesuturilor. Metoda implică rezecția lobilor mijlocii și laterali ai prostatei de-a lungul periferiei, urmată de disecție în direcție transversală și îndepărtare. Această tehnică trebuie încă studiată.

Cea mai puțin invazivă metodă de terapie cu laser pentru adenomul de prostată este coagularea interstițială cu laser a prostatei, în care un ghid de lumină (5 CH) este introdus direct în țesutul prostatic transuretral sub control endoscopic sau transperitoneal sub ghidaj ecografic. În acest scop, se utilizează fibre optice cu vârfuri ascuțite, care dispersează difuz radiația laser sub formă de sferă.

După ce vârful este introdus în țesutul prostatic, acesta este încălzit pentru o perioadă lungă de timp (3-10 min) până la 66-100 °C, indus de un laser de putere redusă (5-20 W). Utilizarea energiilor reduse este necesară pentru a preveni carbonizarea (arborizarea) țesutului, ceea ce reduce gradul de penetrare a radiațiilor laser și poate provoca supraîncălzirea și deteriorarea vârfului în sine. Tratamentul se efectuează sub anestezie epidurală sau intravenoasă. Ca urmare a expunerii, în jurul vârfului se formează o zonă de necroză de coagulare cu un diametru de până la 2,5-3 cm. În funcție de dimensiunea și configurația prostatei, este necesară schimbarea poziției fibrei de 2 până la 10 ori în timpul procedurii, ceea ce afectează durata totală a operației. Timpul mediu de operare este de 30 de minute. În acest caz, doza totală de energie este de la 2,4 la 48 kJ (în medie 8,678 kJ).

Tratamentul pacienților reduce semnificativ severitatea simptomelor bolii. Crește Qmax, reduce Vost și reduce volumul prostatei cu 5-48%. După terapia cu laser, simptomele iritative și incontinența urinară postoperatorie temporară sunt observate mai rar decât după resecția transuretrală transuretrală (RTU). Complicațiile din perioada postoperatorie timpurie includ simptome iritative la 12,6%, bacteriurie la 35,6%, durere la 0,4%, sângerări secundare la 2,1% și incontinență urinară de efort la 0,4% dintre pacienți.

Astfel, metodele de tratament chirurgical cu laser pentru adenomul de prostată sunt eficiente clinic și relativ sigure. Principalul motiv care limitează răspândirea lor este economic: costul echipamentului necesar pentru chirurgia cu laser este de multe ori mai mare decât cel pentru electrorezecția standard sau electrovaporizarea prostatei.

Termoterapie transuretrală cu microunde

În modul de termoterapie (45-70 °C) se observă procese fundamental diferite atunci când se atinge pragul de toleranță la temperatură al celulelor prostatei, corespunzător la 45 °C. Limita superioară de temperatură a modului de termoterapie nu este în prezent clar definită. Diferiți autori dau valori între 55-80 °C. Termoterapia este o metodă minim invazivă bazată pe efectul energiei electromagnetice nefocalizate asupra țesutului prostatic. În acest caz, energia este furnizată prostatei folosind o antenă transuretrală. O ședință de termoterapie este de obicei o singură ședință, durând 60 de minute.

Accesul transuretral oferă:

• efect predominant asupra gâtului vezicii urinare și a părții prostatice a uretrei, zona de localizare a receptorilor alfa-adrenergici;
• impact predominant asupra zonei de tranziție a prostatei, unde sunt concentrate principalele centre de proliferare a adenomului;
• cele mai bune condiții pentru crearea unui canal de scurgere a urinei (ținând cont de adâncimea mică de penetrare a microundelor).

Mecanismul de acțiune al termometriei transuretrale cu microunde constă în formarea unei zone necrotice în profunzimea țesutului prostatic, menținând în același timp intactă partea prostatică a uretrei. În acest sens, aproape toate dispozitivele de termoterapie cu microunde sunt echipate cu un sistem de răcire. Consecința expunerii la temperatură este formarea unui focar necrotic în profunzimea prostatei. Înlocuirea ulterioară a zonelor necrotice cu țesut fibros mai dens duce la tracțiunea pereților uretrei spre periferie, ceea ce scade rezistența uretrală și IVO. În plus, denaturarea termică a receptorilor alfa-adrenergici ai colului vezicii urinare, prostatei și părții prostatice a uretrei explică efectul termometriei transuretrale cu microunde asupra componentei dinamice a obstrucției prin blocarea alfa-adrenergică persistentă. Efectul specific al microundelor asupra țesutului prostatic duce la formarea unei zone de modificări celulare ultrastructurale în jurul focarului necrotic, în care se manifestă efectul antiproliferativ al termoterapiei. La periferia sursei de încălzire se observă efecte caracteristice hipertermiei.

Punctul fundamental al planificării unei sesiuni de termoterapie într-o situație clinică specifică este utilizarea dozei optime de energie absorbită, care este determinată de raportul dintre puterea de ieșire și modul de răcire al uretrei. Trebuie avut în vedere faptul că o răcire insuficientă poate duce la o creștere a numărului de complicații datorate leziunilor termice ale uretrei, în timp ce o răcire prea intensă duce la o scădere a eficacității acțiunii termice. Cu cât temperatura lichidului de răcire este mai scăzută, cu atât temperatura maximă în profunzimea țesutului este mai scăzută și, în consecință, cu cât distanța față de uretră este mai mare, cu atât temperatura maximă este mai mare.

Compararea parametrilor urodinamici după termometria transuretrală cu microunde și rezecția transuretrală arată că tratamentul chirurgical are un avantaj semnificativ, însă această metodă termică are un efect simptomatic comparabil. Însă, ținând cont de complicațiile postoperatorii, se poate spune că tratamentul termic este semnificativ mai sigur decât electrorezecția.

Următoarele reacții adverse au fost observate în timpul termoterapiei: spasm al vezicii urinare (la 70% dintre pacienți), hematurie minoră (50-70%), disurie (48%), durere la nivelul uretrei sau perineului (43%). Aceste simptome nu au necesitat întreruperea tratamentului și au dispărut de la sine după un timp. Tulburări de ejaculare au fost observate la 8,14% dintre pacienți după termoterapie.

Cea mai frecventă complicație a termoterapiei a fost retenția urinară acută, observată la aproape toți pacienții supuși expunerii de intensitate mare. Dezvoltarea retenției urinare acute necesită drenajul vezicii urinare cu un cateter uretral sau prin cistostomie cu trocar.

Distrucție termică prin radiofrecvență transuretrală

Ideea unui efect termic dur în cazul manifestărilor obstructive pronunțate a fost implementată în metoda de distrugere termică transuretrală prin radiofrecvență (sau ablație termică) a prostatei (70-82 °C). Această metodă se bazează pe utilizarea energiei oscilațiilor electromagnetice din gama radio de unde lungi. Spre deosebire de alte tipuri de energie electromagnetică, penetrarea radiațiilor radio depinde mult mai puțin de proprietățile mediului. Acest lucru face posibilă utilizarea acestei metode în cazul adenomului de prostată în combinație cu modificări sclerotice pronunțate și calcificarea prostatei, adică atunci când utilizarea altor tipuri de tratament termic este limitată.

O antenă montată pe baza unui cateter uretral transformă energia unui câmp electromagnetic de înaltă frecvență în căldură, ceea ce provoacă distrugerea țesuturilor ca urmare a creșterii locale a temperaturii la 80 °C și mai mult. Ca urmare a unei singure proceduri de o oră, se formează o zonă extinsă de necroză de coagulare în jurul secțiunii prostatice a uretrei pe o rază de 10 mm sau mai mult. După respingerea maselor necrotice, în această zonă se formează o cavitate în 6-8 săptămâni, ceea ce duce la eliminarea obstrucției infravezicale. Deoarece metoda implică distrugerea termică a secțiunii prostatice a uretrei, nu este nevoie de răcirea acesteia. Se efectuează doar răcirea locală a tuberculului seminal și a sfincterului striat. Un sistem informatic de securitate nu permite ca temperatura din zona peretelui anterior al rectului să crească peste nivelul critic de 42 °C. Având în vedere volumul mare de țesut supus distrugerii, metoda poate fi utilizată la pacienții cu obstrucție infravezicală severă și cu drenaj prin cistostomie pentru a restabili urinarea spontană.

Compararea rezultatelor distrugerii termice transuretrale prin radiofrecvență și a resecției transuretrale a arătat că, din punct de vedere al eficacității, această metodă nu poate concura cu tratamentul chirurgical, dar în unele cazuri demonstrează rezultate comparabile.

Cea mai frecventă complicație a distrugerii termice prin radiofrecvență transuretrală cu urinare independentă menținută este retenția urinară acută, care se dezvoltă la aproape toți pacienții. Modificările distructive pronunțate în zona secțiunii prostatice a uretrei creează dificultăți obiective în introducerea unui cateter uretral, ceea ce necesită cistostomie de urgență. Având în vedere necesitatea drenajului pe termen lung al vezicii urinare (până la 10 zile sau mai mult), este recomandabil să se efectueze procedura cu cistostomie punctivă.

Dilatarea cu balon

Dilatarea cu balon este o direcție în tratamentul adenomului de prostată bazată pe încercări de dilatare mecanică a secțiunii prostatice a uretrei și are o istorie lungă. Un dilatator metalic în acest scop a fost utilizat pentru prima dată de Mercier în 1844. Ulterior, au fost propuse mai multe sisteme de baloane pentru dilatare cu diferite designuri. Există, de asemenea, o combinație de dilatare cu balon a secțiunii prostatice a uretrei cu o sesiune simultană de hipertermie cu apă. În acest caz, un lichid încălzit la 58-60 °C este introdus în balon sub presiune.

Teoretic, efectul dilatării cu balon este expansiunea mecanică a uretrei, comisurotomia (intersecția comisurilor interlobare anterioare și posterioare), compresia prostatei și un efect asupra receptorilor alfa-adrenergici ai colului vezicii urinare și ai uretrei prostatice.

Manipularea se efectuează sub anestezie locală cu gel endouretral. Cateterul cu balon este instalat sub control endoscopic sau radiologic. Balonul este expandat sub o presiune de 3-4 atm. până la aproximativ 70-90 CH.

Observațiile clinice demonstrează o dinamică pozitivă pe termen scurt a indicatorilor subiectivi și obiectivi la aproximativ 70% dintre pacienți. Cu toate acestea, după un an, efectul se păstrează doar la 25% dintre pacienți. Cea mai frecventă complicație a metodei este macrohematuria. Rezultatele studiilor randomizate ulterioare au indicat rezultate nesatisfăcătoare pe termen lung ale dilatării cu balon, motiv pentru care a 3-a Conferință Internațională privind Hiperplazia Prostatei nu a recomandat această metodă pentru utilizare pe scară largă.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stenturile uretrale

Metodele paliative de eliminare a obstrucției infravezicale în adenomul de prostată includ instalarea de stenturi endouretrale, care au cunoscut recent un interes sporit. Implantarea de stenturi uretrale poate fi utilizată ca metodă independentă de tratare a adenomului de prostată sau ca etapă finală a diferitelor metode de tratament atunci când este necesar să se asigure un drenaj adecvat pe termen lung al vezicii urinare. Principalele argumente în favoarea utilizării sistemelor de drenaj intern sunt riscul redus de infecție urinară, reducerea duratei de spitalizare și adaptarea socială rapidă a pacientului. Utilizarea stentului este contraindicată în prezența infecției urinare recurente, a calculilor și neoplasmelor vezicale, a vezicii neurogene, a incontinenței urinare și a demenței.

Pentru drenajul intrauretral al vezicii urinare, au fost propuse mai multe dispozitive de diferite modele, care pot fi împărțite în temporare și permanente în funcție de timpul în care rămân în partea din spate a uretrei. Stenturile temporare includ catetere intrauretrale, spirale urologice de prima și a doua generație, precum și stenturi autoabsorbante.

Cateterele intrauretrale Nissenkorn și Barnes sunt fabricate din poliuretan. Au un soclu de fixare (cum ar fi Maleko) la capăt și un filet pentru extracție. Au fost descrise cazuri de instalare a cateterelor Nissenkorn timp de până la 16 luni.

Stenturile temporare de primă generație includ Urospiral, Endospire și Prostacath. Acest tip de stent este o spirală de oțel strâns răsucită, cu un diametru de 20 până la 30 CH, care se termină cu o punte și un inel de fixare. Stenturile sunt produse în mai multe dimensiuni, iar Endospire și Prostacath au un strat de aur. Fragmentul principal al spiralei este plasat în prostată, iar inelul de fixare se află în secțiunea bulbară a uretrei, astfel încât puntea de tranziție să se afle în zona sfincterului extern al vezicii urinare. Stenturile sunt instalate sub control radiologic sau ecografic folosind instrumente endoscopice sau catetere ghidaj speciale.

Utilizarea materialelor avansate, cum ar fi aliajele de titan-nichel cu efect de memorie (nitinol), a dus la apariția urospiralelor de a doua generație: Memokath și Prostacoil.

Avantajul stentului cu efect de memorie constă în capacitatea sa de a-și modifica dimensiunile sub influența diferitelor temperaturi. Stentul Memokath este un urospiral cu un diametru exterior de 22 CH și un diametru interior de 18 CH. Înainte de inserare, stentul este răcit și instalat în secțiunea prostatică a uretrei sub control vizual folosind un cistoscop flexibil. Când este irigat cu o soluție încălzită la 50 °C, stentul se extinde și se fixează strâns pe peretele uretrei. Dacă este necesar, uretra este irigată cu o soluție rece (10 °C), după care stentul poate fi ușor mutat într-o nouă poziție sau îndepărtat.

Spirala Prostacoil este, de asemenea, fabricată din nitinol și constă din două fragmente conectate printr-o punte. Diametrul său în stare răcită este de 17 CH, în timp ce în stare îndreptată ajunge la 24-30 CH. Stenturile sunt produse cu o lungime de 40 până la 80 mm. Stentul este instalat în stare răcită folosind un cateter ghid special sub control radiologic sau ecografic. Fragmentul lung al spiralei este instalat în secțiunea prostatică, iar cel scurt în secțiunea bulvardată a uretrei. Acest stent este îndepărtat folosind metoda descrisă mai sus.

Rezultatele clinice indică o eficiență ridicată a stentului temporar. Conform diverșilor autori, o ameliorare simptomatică se observă la 50-95% dintre pacienți.

După instalarea stentului, se observă o îmbunătățire a parametrilor urodinamici, iar Qmax poate crește de 2-3 ori. Conform datelor cistomanometrice, se observă o scădere semnificativă a V și o scădere a presiunii detrusorului.

Complicații ale drenajului intern folosind stenturi temporare:

• migrarea stentului;
• infecție urinară;
• incrustație de stent;
• simptome iritative și incontinență urinară de efort;
• uretroragie.

Frecvența lor depinde de tipul de stent și de timpul de drenaj. Se observă mai multe complicații la utilizarea stentului de primă generație. Experiența clinică cu spiralele Memokath și Prostacoil indică o rată a complicațiilor de 7-9%, practic fără cazuri de migrare sau incrustație a stentului.

Producerea de stenturi auto-resorbabile este legată de domeniul biotehnologiei de ultimă generație, iar aplicarea lor clinică se află în stadiu experimental. Acestea au aspectul unei urospirale și sunt fabricate din polimeri de acid poliglicolic. Au fost dezvoltate și testate stenturi cu timpi de absorbție programați diferiți, de la 3 la 25 de săptămâni: PGA 3-4 săptămâni, PDLLA 2 luni, PLLA - 4-6 luni. Acestea sunt planificate pentru a fi utilizate pentru drenajul intern al vezicii urinare după diverse proceduri endoscopice și termice (ablație cu laser, coagulare interstițială cu laser sau radiofrecvență a prostatei, termoterapie transuretrală, termoterapie, termoablație cu ultrasunete focalizate etc.). Prima experiență de utilizare clinică a stentului auto-resorbabil indică obținerea unor rezultate bune cu un număr minim de complicații.

Stenturile permanente sunt destinate drenajului vezicii urinare pe tot parcursul vieții și arată ca un tub elastic din plasă metalică. Acestea includ: stent din titan ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex și Memotherm. După instalarea stentului, membrana mucoasă a uretrei crește în structura sa de plasă, cu epitelizare ulterioară după 3-6 luni. Din această cauză, este aproape imposibil să îndepărtați stentul după o perioadă lungă de stat în picioare.

Stentul ASI, fabricat din titan, este o structură pliabilă cu un diametru de 26 CH, care se plasează pe balonul cateterului uretral înainte de inserție. Stentul se instalează sub control radiologic sau ecografic. După umflarea balonului în secțiunea prostatică a uretrei, acesta se îndreaptă până la 33 CH, datorită căruia se fixează ferm pe peretele uretrei.

Stenturile Urolume și Uroflex au o structură și un aspect similare cu o plasă metalică spiralată. Urolume este produs în lungimi de la 15 la 40 mm și are un diametru de 42 CH în stare îndreptată. Stenturile de acest tip sunt instalate sub control endoscopic folosind un tub special cu un canal optic, în interiorul căruia stentul se află într-o stare comprimată. După selectarea unei poziții cu un împingător special, stentul este deplasat în uretra, unde se îndreaptă și este fixat datorită proprietăților sale elastice. În același timp, dacă există o eroare de poziționare, este aproape imposibil să se mute stentul într-o nouă poziție, ceea ce necesită îndepărtarea acestuia.

Stentul Memotherm este, de asemenea, o structură de plasă, care, însă, are o țesătură diferită față de dispozitivele anterioare, fiind fabricat din nitinol. Inițial, se instalează cu un instrument similar folosind metoda descrisă mai sus. Dacă este necesar să se schimbe poziția stentului, acesta se irigă cu o soluție rece, după care poate fi mutat sau îndepărtat. Este posibilă reinstalarea stentului în stare răcită folosind un forceps endoscopic. După încălzire, stentul se îndreaptă și se fixează în această poziție pe peretele uretrei.

Astfel, pe baza analizei metodelor existente de tratare a adenomului de prostată, se poate afirma că în stadiul actual de dezvoltare a urologiei nu există o metodă ideală. Arsenalul impresionant de mijloace utilizate astăzi pune o sarcină dificilă specialiștilor în alegerea unei metode care se potrivește cel mai bine unei situații clinice specifice. Determinarea indicațiilor pentru un anumit tip de expunere se reduce, în cele din urmă, la menținerea unui echilibru între eficacitatea și nivelul de siguranță al metodei de tratament în cauză. În acest caz, unul dintre factorii determinanți este asigurarea calității vieții necesare pacientului.