Accident vascular cerebral - Diagnostic

Diagnosticul accidentului vascular cerebral include două faze. În primul rând, trebuie stabilit faptul ocluziei arteriale, care este de obicei confirmată de caracteristicile evoluției bolii și de natura simptomelor. În al doilea rând, trebuie identificată cauza ocluziei. Al doilea pas nu are o importanță decisivă pentru alegerea intervenției terapeutice de urgență, deoarece tratamentul în majoritatea cazurilor de accident vascular cerebral ischemic se efectuează în același mod (indiferent de etiologia sa) și include măsuri de protejare a creierului și de restabilire a vascularizației acestuia. Cu toate acestea, stabilirea cauzei ocluziei este importantă pentru alegerea tratamentului care vizează prevenirea episoadelor ischemice ulterioare.

Este util să se facă o comparație între ischemia cerebrală și cea cardiacă, în ciuda diferențelor profunde care există între ele. În timp ce progresele în tratamentul ischemiei miocardice au fost rapide, progresele în terapia accidentului vascular cerebral au fost mai modeste și mai lente. Prin stabilirea unor paralele între ischemia cerebrală și cea cardiacă, ar putea fi posibilă identificarea unor noi abordări pentru tratamentul ischemiei cerebrale, bazate pe progresele înregistrate în ischemia miocardică.

Metodele de diagnosticare a ischemiei miocardice sunt bine cunoscute medicilor, iar manifestările clinice ale acestei afecțiuni sunt bine cunoscute pacienților și rudelor acestora. Astfel, durerea constrictivă în spatele sternului, dificultățile de respirație, transpirația abundentă și alte semne de insuficiență circulatorie obligă de obicei pacienții să solicite asistență medicală de urgență. În caz de ischemie miocardică, pacienții solicită imediat asistență medicală atunci când apare un complex de simptome, inclusiv durere intensă și sentiment de moarte iminentă. La acei pacienți cu ischemie cardiacă care nu prezintă durere, probabilitatea diagnosticării și tratamentului la timp al bolii este redusă semnificativ, așa cum se întâmplă adesea în cazul pacienților cu diabet.

În același timp, deoarece accidentul vascular cerebral nu este însoțit de durere, pacienții adesea nu acordă importanță simptomelor inițiale. Acest lucru duce la o întârziere în solicitarea de asistență medicală și, în consecință, tratamentul este adesea amânat până când leziunile cerebrale devin ireversibile. Astfel, un pacient care se trezește cu un braț paralizat poate să nu știe dacă slăbiciunea este cauzată de faptul că a „pus” brațul în timpul somnului sau dacă a suferit un accident vascular cerebral. În ciuda suspiciunilor că este vorba de ceva mai mult decât o compresie nervoasă, pacienții amână adesea solicitarea de asistență medicală în speranța unei ameliorări spontane.

Metodele de diagnostic utilizate pentru ischemia cardiacă sunt semnificativ mai fiabile decât cele utilizate pentru ischemia cerebrală. Astfel, diagnosticul ischemiei cardiace este clarificat cu ajutorul electrocardiografiei (ECG), care este de obicei destul de accesibilă, iar datele acesteia sunt ușor de interpretat. ECG oferă informații foarte importante, inclusiv informații despre episoadele anterioare de ischemie, reversibilitatea ischemiei actuale, localizarea zonelor ischemice vechi și noi.

În schimb, în cazul accidentului vascular cerebral cerebral, diagnosticul se bazează exclusiv pe constatările clinice. Clinicianul trebuie să recunoască sindromul clinic cauzat de ocluzia acută a unei artere cerebrale. Deși ocluzia unui vas mare, cum ar fi artera cerebrală medie, produce un sindrom ușor de recunoscut, blocarea vaselor mai mici poate produce simptome dificil de interpretat. Mai mult, recunoașterea noilor leziuni este dificilă în prezența unei leziuni ischemice anterioare.

Nu există o procedură simplă pentru confirmarea diagnosticului de accident vascular cerebral, cum ar fi o electrocardiogramă (ECG). Deși tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) pot confirma diagnosticul de accident vascular cerebral, acestea de obicei nu evidențiază modificări în momentul în care simptomele abia au apărut și tratamentul poate fi cel mai eficient. În acest sens, o responsabilitate specială în diagnosticul accidentului vascular cerebral revine medicului, care trebuie să facă legătura între sindromul neurologic rezultat și pierderea funcției în bazinul unui anumit vas. În faza acută a accidentului vascular cerebral ischemic, sarcina principală a neuroimagisticii este de a exclude alte cauze care pot provoca simptome neurologice, cum ar fi hemoragia, tumorile sau scleroza multiplă. În cazul dezvoltării acute a unui defect neurologic, CT trebuie efectuată imediat, iar RMN - după 1-2 zile pentru a confirma diagnosticul de accident vascular cerebral dacă simptomele neurologice persistă. Angiografia prin rezonanță magnetică (ARM) este utilizată în combinație cu alte metode pentru a stabili etiologia accidentului vascular cerebral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnosticul vasului afectat

Accidentul vascular cerebral ischemic se manifestă prin dezvoltarea acută a unui defect neurologic focal, caracteristic ocluziei uneia dintre arterele cerebrale. În majoritatea cazurilor, pacientul prezintă plângeri care reflectă pierderea acută a funcției unuia dintre departamentele SNC, corespunzătoare sindromului de afectare a unei anumite artere. Condiția pentru diagnosticul corect este cunoașterea atât a anatomiei funcționale, cât și a celei vasculare a creierului, deoarece manifestările clinice ale sindromului depind de vasul afectat. Terapia de urgență, dezvoltată până în prezent, trebuie să înceapă înainte ca metodele neuroimagistice să poată confirma localizarea și dimensiunea infarctului. Astfel, diagnosticul trebuie să fie rapid și să se bazeze exclusiv pe date clinice.

Accidentul vascular cerebral se caracterizează printr-un debut rapid - simptomele cu creștere lentă nu sunt tipice ischemiei cerebrale. Debutul lent este posibil numai atunci când există o ocluzie secvențială a multor vase mici. În acest caz, un interogatoriu atent va releva un tip de progresie treptată, tipic pentru mai multe episoade ischemice mici succesive. Infarctele mici multiple duc la dezvoltarea demenței vasculare, care poate fi distinsă de boala Alzheimer prin prezența simptomelor neurologice focale și a leziunilor discrete multiple la RMN și CT.

În accidentul vascular cerebral ischemic, calibrul vasului afectat determină dimensiunea leziunii cerebrale și, în consecință, prevalența simptomelor neurologice: ocluzia unui vas mare provoacă de obicei un defect neurologic mai extins, în timp ce ocluzia vaselor mici provoacă tulburări neurologice mai limitate. Părțile profunde ale creierului sunt alimentate cu sânge prin vase lungi penetrante, care sunt predispuse la dezvoltarea ocluziei cu formarea infarctelor cerebrale mici-focale caracteristice. Sindroamele asociate cu ocluzia vaselor mici sunt adesea numite lacunare, deoarece în aceste cazuri, porii mici (lacune) sunt de obicei detectați în structurile profunde ale creierului în timpul autopsiei. Leziunile vasculare ale creierului care duc la apariția simptomelor corespunzătoare se numesc, în consecință, accident vascular cerebral lacunar.

Deși identificarea leziunii este esențială pentru diagnosticarea accidentului vascular cerebral, aceasta are o valoare limitată în stabilirea etiologiei accidentului vascular cerebral, deoarece calibrul leziunii și localizarea ocluziei nu permit determinarea cauzei acesteia. Pentru a rezolva această problemă, este necesar să se examineze întregul arbore vascular proximal de ocluzie pentru a identifica o posibilă sursă de embolie. Deși vasele mici penetrante pot fi afectate în principal, acestea sunt adesea blocate și de emboli arterio-arteriali, care pot proveni dintr-un vas mai mare din care se ramifică artera, sau de emboli mici din inimă. În plus, sursa emboliei poate fi patul venos, dacă există un șunt dreapta-stânga în inimă.

[ 4 ], [ 5 ]

Metode de neuroimagistică și progresia modificărilor histologice

Nu există un consens cu privire la momentul în care trebuie efectuată neuroimagistica la un pacient cu suspiciune de accident vascular cerebral ischemic, deoarece, în momentul debutului simptomelor, aceasta poate exclude doar o tumoră sau o hemoragie. Dacă simptomele se datorează ischemiei, RMN-ul și tomografia computerizată nu vor detecta modificări ale creierului decât după câteva ore. Mai mult, modificările datorate ischemiei pot să nu fie detectabile prin aceste tehnici imagistice timp de câteva zile. Situația este complicată și mai mult de faptul că, la un număr semnificativ de pacienți cu accident vascular cerebral, tomografia computerizată și RMN-ul nu detectează deloc modificări focale.

Înțelegerea modificărilor patologice care apar în accidentul vascular cerebral ajută la înțelegerea motivului pentru care tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică (RMN) au o valoare clinică limitată în faza acută a accidentului vascular cerebral. În funcție de nivelul hemoperfuziei, zona afectată a creierului poate continua să prezinte deficit energetic timp de mai multe ore. Când perfuzia este complet oprită, de exemplu, în timpul stopului cardiac, deficitul energetic se dezvoltă în câteva minute. Cu un grad minim de ischemie capabil să provoace leziuni țesutului cerebral, deficitul energetic poate apărea după 6 sau mai multe ore. Exact acesta este timpul necesar pentru ca modificările din țesutul cerebral să apară, care pot fi detectate prin examinare histologică. Chiar și în cazul deficitului energetic, modificările histologice pot fi minime, după cum indică absența modificărilor ischemice la autopsie. Astfel, dacă leziunile ischemice apar instantaneu, atunci autopsia va dezvălui modificări masive în creier care apar în momentul decesului și nu sunt asociate cu leziunea ischemică primară. Modificările caracteristice asociate cu ischemia apar numai în condițiile perfuziei zonei afectate a creierului timp de câteva ore.

Gradul de ischemie determină viteza și severitatea modificărilor patologice din zona infarctului. Cea mai severă modificare este necroza, caracterizată printr-o pierdere completă a structurii țesutului. Leziunile mai puțin severe se manifestă printr-o pierdere selectivă a neuronilor cu conservarea structurii gliale și a țesutului. În ambele cazuri, pe măsură ce se dezvoltă modificări patologice, excesul de apă se acumulează în țesutul cerebral, provocând edem. Abia mai târziu, pe măsură ce zona necrotică a creierului se reorganizează, volumul țesutului scade.

CT și RMN sunt de obicei normale în primele 6 până la 24 de ore după debutul simptomelor. Dintre cele două tehnici de neuroimagistică, RMN este mai sensibil deoarece detectează mai bine acumularea de apă, care apare hiperintensă pe imaginile ponderate T2. Infarctele mai vechi apar hipointense pe imaginile ponderate T1.

Întrucât este nevoie de timp pentru ca modificările caracteristice accidentului vascular cerebral ischemic să apară la nivelul creierului, RMN-ul și CT-ul nu pot confirma diagnosticul în primele ore ale bolii, dar pot exclude alte cauze care pot provoca simptome neurologice. Toți pacienții cu un defect neurologic pronunțat necesită neuroimagistică urgentă, în primul rând CT - pentru a exclude alte boli, cum ar fi hemoragia intracraniană. Este recomandabil să se amâne RMN-ul cu cel puțin 1 zi de la apariția simptomelor.

Diagnosticul cauzei accidentului vascular cerebral ischemic

Accidentul vascular cerebral ischemic apare din cauza ocluziei unei artere și a întreruperii alimentării cu sânge a unei anumite zone a creierului. Stabilirea cauzei ocluziei este necesară pentru a selecta cea mai eficientă terapie pe termen lung. Pentru a face acest lucru, este necesar să se examineze patul vascular proximal de zona de ocluzie. De exemplu, în cazul ocluziei arterei carotide, patologia primară poate fi localizată în inimă, aortă sau în artera însăși. Cauza ocluziei unui vas mic care se extinde din artera carotidă poate fi un embol care se formează la orice nivel între inimă și acest vas.

Deși este tentant să presupunem că modelul de debut și localizarea vasului afectat pot ajuta la stabilirea etiologiei accidentului vascular cerebral, experiența clinică arată că aceste caracteristici nu sunt fiabile. De exemplu, deși un accident vascular cerebral cu debut acut al simptomelor care atinge imediat punctul culminant este adesea de origine embolică, o imagine similară este posibilă la pacienții cu leziuni ale bifurcației carotidiene care pot necesita intervenție chirurgicală.

Calibrul vasului implicat este, de asemenea, de puțin ajutor în stabilirea etiologiei accidentului vascular cerebral. Pe de o parte, vasele mici pot fi ocluzate de un embol care își are originea în inimă sau este proximal unei artere mari. Pe de altă parte, lumenul vasului poate fi obstrucționat de o placă aterosclerotică la locul originii sale de la o arteră intracraniană sau ca urmare a leziunii sale primare. Există, de asemenea, o oarecare incertitudine cu privire la conceptul de boală lacunară, ceea ce sugerează că arterele mici penetrante pot prezenta un tip special de modificări patologice. Deși acest proces, numit lipohialinoză, există cu siguranță, el poate explica accidentul vascular cerebral numai după ce a fost exclusă patologia cardiacă și arterială mai proximală.

Conceptele de „etiologie a accidentului vascular cerebral” și „factori de risc ai accidentului vascular cerebral” sunt adesea confundate în mod eronat. Etiologia este asociată cu modificări patomorfologice direct responsabile de dezvoltarea ocluziei arteriale. Aceste procese pot include formarea unui cheag de sânge în atriul stâng, ateroscleroza peretelui vasului și stările de hipercoagulabilitate. În același timp, factorii de risc sunt afecțiuni identificate care cresc probabilitatea accidentului vascular cerebral. Acești factori sunt adesea multipli și pot interacționa între ei. Astfel, fumatul este un factor de risc pentru accidentul vascular cerebral, dar nu cauza sa directă. Deoarece fumatul provoacă diverse modificări fiziologice și biochimice, există o serie de căi posibile care duc la un risc crescut de accident vascular cerebral, inclusiv hipercoagulabilitatea indusă de fumat sau un risc crescut de ateroscleroză.

Având în vedere multitudinea acestor efecte, influența factorilor de risc este complexă. De exemplu, hipertensiunea arterială este un factor de risc pentru ateroscleroză la mai multe niveluri, inclusiv în arterele mici penetrante, arterele intracraniene mai mari și regiunea de bifurcație a arterelor carotide. De asemenea, este un factor de risc pentru cardiopatia ischemică, care la rândul ei poate provoca fibrilație atrială și infarct miocardic, putând duce la embolie cardiogenă.

Prin urmare, este imposibil să se stabilească prin examinarea unui pacient dacă accidentul vascular cerebral a fost cauzat de hipertensiune arterială, diabet, fumat sau un alt factor de risc singular. În schimb, trebuie determinată afecțiunea subiacentă care a dus direct la ocluzia arterială. Acest lucru prezintă un interes mai mare decât cel academic, deoarece terapia care vizează prevenirea unui accident vascular cerebral ulterior este selectată ținând cont de etiologie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Metode de studiere a sistemului cardiovascular

O serie de tehnici neinvazive au fost dezvoltate pentru a identifica leziunile cardiace sau arteriale care sunt cauza ocluziei vaselor cerebrale. Strategia generală este de a identifica rapid orice cauză posibilă ce necesită corecție imediată pentru a preveni recurența accidentului vascular cerebral. Alegerea medicației depinde de riscul de accident vascular cerebral în cadrul unei anumite patologii. De regulă, afecțiunile cu risc crescut de accident vascular cerebral necesită utilizarea warfarinei, în timp ce cele cu risc scăzut utilizează aspirină.

La toți pacienții cu ischemie în teritoriul vascular anterior, este indicată examinarea neinvazivă a arterelor carotide, în principal pentru a stabili indicațiile pentru endarterectomia carotidiană. Eficacitatea îndepărtării chirurgicale a plăcii aterosclerotice în timpul endarterectomiei a fost controversată timp de mulți ani din cauza lipsei unor dovezi clinice clare. Studiul nord-american privind endarterectomia carotidă simptomatică (NASCET) a demonstrat eficacitatea tratamentului chirurgical. Întrucât un avantaj semnificativ al metodei a fost observat doar la pacienții cu stenoză care depășește 70%, gradul de stenoză trebuie luat în considerare în primul rând la stabilirea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală, indiferent de care teritoriu carotidian a cauzat ischemia cerebrală.

Metoda standard neinvazivă pentru evaluarea bifurcației carotidiene este ecografia duplex (ecografia), care oferă rezultate fiabile atunci când este efectuată de un practician bine instruit. O alternativă este RM, care are mai multe avantaje. În timp ce ecografia duplex oferă informații doar despre bifurcația carotidiană, RM poate examina întreaga arteră carotidă internă, inclusiv regiunea sifonului. În plus, RM poate imagistica arterele vertebrale și întregul cerc al lui Willis. Pe de altă parte, ecografia duplex, spre deosebire de RM, nu necesită ca pacientul să rămână nemișcat pentru o perioadă lungă de timp în condiții care provoacă adesea claustrofobie și, prin urmare, este mai confortabilă. Deși precizia RM în identificarea leziunilor bifurcației carotidiene este comparabilă cu cea a ecografiei duplex, aceasta nu a fost studiată la fel de amănunțit. Spre deosebire de RM, ecografia duplex oferă și informații despre viteza fluxului sanguin, ceea ce completează datele anatomice.

Deoarece ecografia duplex poate fi efectuată mai rapid, aceasta ar trebui efectuată la scurt timp după internare la pacienții cu leziuni ale patului vascular anterior. Dacă rezultatele sunt negative, ecografia prin rezonanță magnetică (RMN) poate fi efectuată ulterior pentru a identifica patologia la alte niveluri ale sistemului vascular. RMn întârziată crește probabilitatea detectării zonei ischemice prin RMN.

Angiografia rămâne standardul de aur în imagistica vasculară cerebrală. Cu toate acestea, prezintă un risc cunoscut de accident vascular cerebral și mortalitate de 0,5%. Având în vedere disponibilitatea ecografiei neinvazive și a imagisticii prin rezonanță magnetică, angiografia ar trebui rezervată pentru întrebări specifice care pot influența deciziile de tratament.

Dopplerul transcranian (TCD) este un adjuvant util pentru detectarea bolilor vasculare intracraniene. Deși TCD nu oferă la fel de multe detalii ca ecografia duplex, măsurarea vitezei fluxului sanguin și a pulsatilității oferă informații importante despre leziunile aterosclerotice din vasele cercului lui Willis. De exemplu, dacă angiografia prin RM prezintă modificări ale arterei bazilare, artera cerebrală medie, TCD oferă informații suplimentare care pot fi importante pentru interpretarea angiogramelor cerebrale.

În timp ce ecografia și angiografia prin rezonanță magnetică (ARM) oferă informații despre vasele extracraniene și intracraniene, ecocardiografia este cea mai bună metodă pentru identificarea unei surse cardiace de embolie. Ecocardiografia este indicată la două grupuri distincte de pacienți. Primul include pacienți cu patologie cardiacă evidentă din istoric sau examen clinic (de exemplu, dovezi auscultatorii de valvulopatie sau alte boli cardiace). Al doilea grup include pacienți la care cauza accidentului vascular cerebral rămâne neclară. La aproximativ 50% dintre pacienți, accidentul vascular cerebral este clasificat preliminar drept „criptogenic”, dar mulți dintre aceștia sunt ulterior depistați fie ca având o patologie cardiacă subiacentă care predispune la embolie, fie ca o tulburare de coagulare. Cu teste suplimentare intensive, natura leziunii vasculare poate fi determinată în majoritatea cazurilor, în special atunci când ARM este utilizată pentru evaluarea neinvazivă a vaselor intracraniene mari.

Mai multe studii au arătat că ecocardiografia transtoracică, de obicei, nu dezvăluie cauza accidentului vascular cerebral în cazurile în care nu există antecedente de patologie cardiacă și nu se detectează anomalii la examenul fizic al sistemului cardiovascular, ceea ce face ca utilizarea sa să fie inadecvată la pacienții cu accidente vasculare cerebrale criptogene. Acest lucru este valabil și pentru pacienții obezi și pacienții cu emfizem pulmonar, pentru care o altă tehnică, ecocardioscopia transesofagiană (TEC), este mai informativă. TEC este metoda de elecție în cazurile în care patologia vaselor cerebrale nu poate fi detectată. În timpul TEC, o sondă ecografică este introdusă în esofag pentru a examina mai bine inima, care în acest caz nu este ascunsă de coaste și plămâni. În acest fel, poate fi evaluată și starea aortei, ceea ce permite identificarea plăcilor aterosclerotice mari sau proeminente pe aortă, care pot servi drept sursă de embolie. În absența patologiei cardiace și vasculare, ocluzia arterială poate fi o consecință a unei tulburări de coagulare a sângelui ereditare sau dobândite. Unele afecțiuni, cum ar fi sindromul Trousseau, caracterizat prin creșterea coagulării sângelui din cauza unui neoplasm malign, pot fi singura cauză a accidentului vascular cerebral la pacienții cu o inimă sănătoasă și vase cerebrale neafectate. Alte afecțiuni pot fi doar un factor de risc pentru accidentul vascular cerebral. Acestea includ, de exemplu, prezența anticorpilor antifosfolipidici, care sunt adesea detectați la vârstnici și cresc riscul de accident vascular cerebral. Ca și în cazul accidentului vascular cerebral cardioembolic, în hipercoagulabilitatea cu risc crescut de accident vascular cerebral, este indicat tratamentul pe termen lung cu warfarină.