Nutriție parenterală totală: indicații, monitorizare, complicații

Nutriția parenterală este, prin definiție, administrată intravenos. Nutriția parenterală parțială asigură doar o parte din necesarul nutrițional zilnic, suplimentând nutriția orală. Mulți pacienți spitalizați primesc soluții de dextroză sau aminoacizi prin această metodă. Nutriția parenterală totală (NPT) asigură toate necesarul nutrițional zilnic. NPT poate fi administrată în spital sau acasă. Deoarece soluțiile NPT sunt concentrate și pot provoca tromboză venoasă periferică, se utilizează de obicei un cateter venos central.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indicații pentru nutriție parenterală totală

Nutriția parenterală totală (NPT) este indicată pacienților cu tract gastrointestinal nefuncțional. O indicație comună, dar slab studiată, este prevenirea malnutriției (mai puțin de 50% din necesarul metabolic satisfăcut) care durează mai mult de 7 zile. NPT este indicată înainte și după tratamentul pacienților cu malnutriție severă care nu pot lua cantități mari de alimente pe cale orală și care sunt pregătiți pentru intervenții chirurgicale, radioterapie sau chimioterapie. NPT poate reduce morbiditatea și mortalitatea după intervenții chirurgicale majore, arsuri grave, traumatisme craniene și în special la pacienții cu sepsis. Pacienții cu afecțiuni care necesită afectare semnificativă a funcției intestinale (unele stadii ale bolii Crohn, colită ulcerativă, pancreatită severă) sau copiii cu afecțiuni (malformații congenitale; diaree prelungită, indiferent de cauză) răspund adesea bine la NPT.

Conținut de nutrienți

Nutriția parenterală totală necesită apă (30-40 ml/kg/zi), energie (30-60 kcal/kg/zi în funcție de consumul energetic), aminoacizi (1-2,0 g/kg/zi în funcție de gradul de catabolism), acizi grași esențiali, vitamine și minerale. La copiii care necesită nutriție parenterală totală, necesarul de lichide poate varia, dar necesarul de energie (120 kcal/kg/zi) și aminoacizi (2,5-3,5 g/kg/zi) este semnificativ mai mare.

Soluțiile stoc pentru nutriție parenterală totală se prepară în condiții sterile în recipiente de un litru, conform formulelor standard. De obicei, sunt necesari 2 litri de soluție stoc zilnic. Soluțiile pot fi modificate în funcție de rezultatele analizelor de laborator, de prezența unor tulburări subiacente, de hipermetabolism sau de alți factori. Emulsiile lipidice disponibile comercial sunt adesea adăugate pentru a furniza acizi grași esențiali și trigliceride; 20-30% din energia totală este furnizată de lipide. Cu toate acestea, evitarea lipidelor și a energiei acestora poate ajuta pacienții obezi să mobilizeze rezervele endogene de grăsime, crescând astfel sensibilitatea lor la insulină.

Soluții pentru nutriție parenterală totală

Diverse soluții sunt utilizate în mod obișnuit. Se pot adăuga electroliți pentru a satisface nevoile pacientului.

Pacienții care au insuficiență renală și nu sunt dializați sau care au insuficiență hepatică necesită soluții cu conținut redus de proteine și un procent ridicat de aminoacizi esențiali. La pacienții cu insuficiență cardiacă sau renală, volumul (lichidele) administrat trebuie limitat. La pacienții cu insuficiență respiratorie, o emulsie lipidică ar trebui să furnizeze majoritatea caloriilor neproteice pentru a minimiza producția de CO2 _în timpul metabolismului carbohidraților. Nou-născuții necesită concentrații mai mici de dextroză (17-18%).

Inițierea procedurii de nutriție parenterală totală

Deoarece cateterul venos central trebuie să rămână la locul său pentru o perioadă lungă de timp, sunt necesare precauții sterile stricte în timpul inserării și întreținerii. Sistemul TPN nu trebuie utilizat în niciun alt scop. Tubul exterior trebuie schimbat la fiecare 24 de ore de la momentul introducerii primei pungi. Utilizarea filtrelor în linie este controversată și probabil neutilă. Lenjeria trebuie păstrată sterilă și, de obicei, schimbată la fiecare 48 de ore în condiții de sterilitate completă. Dacă TPN este administrată în afara spitalului, pacienții trebuie învățați să recunoască simptomele infecției și trebuie acordată îngrijire medicală adecvată la domiciliu.

Perfuzia se începe lent, la o rată de 50% din necesarul calculat, utilizând dextroză 5% pentru a compensa echilibrul hidric. Energia și azotul trebuie administrate simultan. Cantitatea de unități standard de insulină adăugate direct în soluția de NPT depinde de nivelul glicemiei; dacă nivelul este normal și soluția finală conține concentrația obișnuită de dextroză de 25%, doza inițială obișnuită este de 5-10 unități standard de insulină/L de lichid NPT.

Monitorizarea nutriției parenterale totale

Schema de flux trebuie să însoțească procedura. Echipa de suport nutrițional, dacă este disponibilă, trebuie să monitorizeze pacientul continuu. Greutatea corporală, hemoleucograma completă și electroliții trebuie verificați în mod repetat (zilnic pentru pacienții internați). Glicemia trebuie verificată la fiecare 6 ore până la stabilizare. Aportul și debitul de lichide trebuie, de asemenea, monitorizate continuu. Odată ce pacientul este stabilizat, analizele de sânge pot fi efectuate mai rar.

Trebuie efectuate teste funcționale hepatice. Proteinele plasmatice (de exemplu, albumina serică, eventual transtiretină sau proteina care leagă retinolul); timpul de protrombină; osmolalitatea plasmatică și urinară; Ca, Mg și fosfat (nu în timpul perfuziei cu glucoză) trebuie măsurate de două ori pe săptămână. O evaluare nutrițională completă (inclusiv calcularea IMC și măsurători antropometrice) trebuie repetată la intervale de 2 săptămâni.

Complicațiile nutriției parenterale totale

Cu o monitorizare atentă din partea echipei de nutriție, rata complicațiilor poate fi mai mică de 5%. Complicațiile pot fi legate de cateterul venos central sau de aportul nutrițional.

Abaterile de la nivelurile normale de glucoză sunt destul de frecvente. Hiperglicemia poate fi evitată prin monitorizarea continuă a glicemiei, ajustarea dozei de insulină din soluția de nutriție parenterală totală și administrarea de insulină subcutanat atunci când este necesar. Hipoglicemia poate fi corectată prin administrarea imediată de dextroză concentrată. Tratamentul, în funcție de gradul hipoglicemiei, constă în administrarea intravenoasă de dextroză 50% sau în perfuzie cu dextroză 5% sau 10% timp de 24 de ore înainte de reluarea nutriției parenterale totale prin intermediul unui cateter venos central.

Abaterile de la nivelurile normale de electroliți și minerale din sânge trebuie corectate prin modificarea perfuziilor ulterioare sau, dacă este necesară urgent corecția, prin inițierea unor perfuzii adecvate în venele periferice. Deficiențele de vitamine și minerale sunt rare dacă soluțiile sunt administrate corect. Deshidratarea poate fi corectată prin administrarea de apă și dextroză 5% într-o venă periferică.

Hipervolemia (sugerată de o creștere în greutate mai mare de 1 kg/zi) poate apărea atunci când nevoile energetice zilnice mari necesită volume mari de lichide.

Boala metabolică osoasă, sau demineralizarea osoasă (osteoporoză sau osteomalacie), se dezvoltă la unii pacienți care primesc nutriție parenterală totală mai mult de 3 luni. Mecanismul este necunoscut. Progresia bolii poate provoca dureri periarticulare severe, dureri la nivelul extremităților inferioare și dureri în zona lombară. Întreruperea temporară sau permanentă a nutriției parenterale totale este singurul tratament cunoscut.

Reacțiile adverse la emulsiile lipidice (inclusiv dispnee, reacții alergice cutanate, greață, cefalee, dureri de spate, transpirații, amețeli) sunt rare, dar pot apărea rapid, în special dacă lipidele sunt administrate în doze mai mari de 1,0 kcal/kg/oră. Poate apărea hiperlipidemie tranzitorie, în special la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică; tratamentul nu este de obicei necesar. Reacțiile adverse tardive la emulsiile lipidice includ hepatomegalie, creșteri moderate ale testelor funcționale hepatice, splenomegalie, trombocitopenie, leucopenie și, în special la sugarii prematuri cu sindrom de detresă respiratorie, disfuncție pulmonară. Încetinirea sau oprirea temporară sau permanentă a perfuziei cu emulsie lipidică poate preveni sau minimiza aceste reacții adverse.

Complicațiile hepatice includ disfuncție hepatică, hepatomegalie dureroasă și hiperamonemie. Acestea se pot dezvolta la orice vârstă, dar sunt cel mai frecvente la sugari, în special la prematuri, ale căror ficat sunt imatur funcțional. Disfuncția hepatică tranzitorie poate apărea la începutul NPT, cu creșteri ale transaminazelor, bilirubinei și fosfatazei alcaline. Creșterile tardive sau persistente pot fi datorate excesului de aminoacizi. Patogeneza este necunoscută. Colestaza și inflamația contribuie probabil. Uneori se dezvoltă fibroza progresivă. Reducerea aportului de proteine poate fi utilă în aceste situații. Hepatomegalia dureroasă indică acumularea de grăsime; aportul de carbohidrați trebuie redus. La sugari se poate dezvolta hiperamonemie. Simptomele includ somnolență, spasme și paralizie generală. Tratamentul se face cu suplimentarea cu arginină la o rată de 0,5-1,0 mmol/kg/zi. La sugarii cu complicații hepatice, aminoacizii trebuie limitați la 1,0 g/kg/zi.

Complicațiile vezicii biliare includ colelitiaza, staza biliară și colecistita. Aceste complicații pot fi cauzate sau agravate de stagnarea prelungită a bilei în vezica biliară. Stimularea contracției acesteia prin furnizarea a 20-30% din energie din grăsimi și oprirea perfuziei de glucoză timp de câteva ore pe zi ajută. Nutriția orală și enterală ajută, de asemenea. Unii pacienți cu colelitiază beneficiază de utilizarea metronidazolului, acidului ursodeoxicolic, fenobarbitalului și colecistokininei.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]