Tactici de pregătire pentru sarcină la pacienții cu hiperandrogenism

În cazul datelor clinice neclare, dacă se suspectează hiperandrogenism, este necesar să se efectueze un test cu ACTH (Synacthen-depot). Creșterea inadecvată a conținutului de cortizol, DHEA și 17OP indică o formă latentă, non-clasică, de sindrom adrenogenital.

Hiperandrogenismul adrenal

Conform testelor de diagnostic funcțional:

• NLF alternând cu anovulație;
• Infecția ca și cauză a avortului spontan și a NLF este exclusă;
• Fără aderențe intrauterine;
• Caracteristicile cariotipice pot fi sau nu prezente;
• Nu există compatibilitate HLA;
• Fără tulburări autoimune;
• Conform datelor ecografice, ovarele sunt neschimbate;
• Există o structură corporală de tip android, umeri lați, șolduri înguste, există hirsutism;
• Parametrii hormonali relevă o creștere a nivelului de 17KS (uneori doar în a doua fază a ciclului), DHEA-S, 17OP sunt crescute sau acești indicatori sunt la limita superioară a normei;
• Istoric de sarcini neviabile.

Într-o astfel de situație, este necesară clarificarea sursei hiperandrogenismului. Efectuați un test cu dexametazonă - o scădere a nivelurilor de 17KS, 17-OP și DHEA-S cu 80-90% înseamnă că sursa de androgeni sunt glandele suprarenale.

În diagnosticarea hiperandrogenismului adrenal, pregătirea pentru sarcină constă în prescrierea dexametazonei într-o doză de 0,125 mg până la 0,5 mg sub controlul 17KS în urină sau 170P și DHEA-S în sânge. La majoritatea pacientelor, după începerea administrării dexametazonei, ciclul menstrual este normalizat, se observă ovulație normală și sarcină (adesea pe fondul unui test de dexametazonă). Simultan cu dexametazona, se prescriu complexe de terapie metabolică sau vitamine pentru femeile însărcinate cu un comprimat suplimentar de acid folic.

Dacă sarcina nu apare în decurs de 2-3 cicluri, ovulația poate fi stimulată cu clostilbegid sau clomifen în doză de 50 mg din ziua 5 până în ziua 9 a ciclului, în timp ce se administrează dexametazonă.

O metodă alternativă de pregătire pentru sarcină poate fi administrarea unui contraceptiv cu efect antiandrogenic - Diana-35 timp de două sau trei cicluri. Și în ciclul în care este planificată sarcina - dexametazonă din prima zi a ciclului.

Conform datelor cercetărilor, 55% dintre pacientele cu hiperandrogenism adrenal au rămas însărcinate doar în timp ce primeau tratament cu dexametazonă. Durata terapiei de recuperare a fost în medie de 2,4 cicluri. În timpul sarcinii, toate pacientele cu hiperandrogenism adrenal trebuie să continue administrarea dexametazonei într-o doză selectată individual, care, de regulă, nu depășește 0,5 mg (de obicei 1/2 sau 1/4 dintr-un comprimat).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pregătirea pentru sarcină la pacientele cu hiperandrogenism ovarian

• Istoric: menarhă tardivă, tulburări ale ciclului menstrual precum oligomenoree primară sau secundară, adesea amenoree secundară. Sarcinile sunt rare și sunt întrerupte de sarcini neviabile, cu perioade lungi de infertilitate între sarcini;
• Conform testelor de diagnostic funcțional, în principal anovulație și foarte rar cicluri ovulatorii cu NLF;
• Se observă hirsutism, acnee, vergeturi, caracteristici de pigmentare, timbrul vocii, caracteristici morfometrice și indice de masă corporală ridicat;
• Testarea hormonală relevă niveluri crescute de testosteron, adesea niveluri crescute de LH și FSH, raportul LH/FSH este mai mare de 3; nivelul de 17KS este crescut;
• Ecografia relevă ovarele polichistice;
• Infecția este exclusă sau vindecată. Având în vedere că 2/3 dintre pacientele cu hiperandrogenism prezintă insuficiență istmico-cervicală în timpul sarcinii, problema infecției endometriale este extrem de relevantă pentru acestea;
• Fără tulburări autoimune;
• Fără compatibilitate HLA;
• Caracteristicile cariotipice pot fi sau nu prezente.

Pentru a clarifica geneza hiperandrogenismului, este recomandabil să se efectueze un test funcțional combinat cu dexametazonă și hCG. Testul se bazează pe stimularea directă a funcției ovariene de către gonadotropina corionică, care produce androgeni, cu efectul simultan al dexametazonei asupra sistemului hipofizo-adrenal. Dexametazona se prescrie în doză de 0,5 mg de 4 ori pe zi, timp de 3 zile, începând cu a 6-a zi a ciclului menstrual. Apoi, în următoarele 3 zile, se administrează intramuscular gonadotropină corionică în doză de 1500-3000 UI simultan cu dexametazonă în aceeași doză. Nivelurile de androgeni se determină în a 5-a zi a ciclului (valoarea inițială), în a 8-a zi după administrarea dexametazonei și în a 11-a zi a ciclului după administrarea de gonadotropină corionică. În forma ovariană de hiperandrogenism, se observă o creștere a nivelului de androgeni după administrarea de gonadotropină corionică.

Pregătirea pentru sarcină începe cu administrarea de gestageni în a doua fază a ciclului. Întrucât Duphaston și Utrozhestan nu suprimă propria ovulație, utilizarea lor este preferabilă altor gestageni. Conform cercetărilor, gestagenii, prin suprimarea LH, reduc nivelul androgenilor. O altă opinie este exprimată de Hunter M. și colab. (2000) - că gestagenii nu reduc nivelul androgenilor, ci promovează transformarea secretorie a endometrului.

Duphaston în doză de 10 mg de 2 ori pe zi și Utrozhestan 100 mg de 2 ori pe zi se administrează începând cu ziua 16 a ciclului, timp de 10 zile, 2-3 cicluri consecutive, sub controlul graficelor temperaturii bazale. Apoi, se administrează dexametazonă în doză de 0,5 mg până la normalizarea nivelului de 17KS. Trebuie menționat că nivelul de testosteron nu se modifică atunci când se prescrie dexametazonă. Dexametazona reduce nivelul androgenilor suprarenali, reducând efectul lor total. În ciclul următor (dacă nu a apărut sarcina), ovulația este stimulată cu clostilbegid în doză de 50 mg, din ziua 5 până în ziua 9 a ciclului. În ciclul următor, dacă nu a apărut sarcina, doza poate fi crescută la 100 mg și stimularea poate fi repetată pentru încă 2 cicluri. În acest caz, derivații de progesteron sunt prescriși din nou în faza a II-a a ciclului. În timpul tratamentului cu clostilbegid, foliculogeneza trebuie monitorizată:

• în timpul ecografiei în ziua 13-15 a ciclului, se observă un folicul dominant - nu mai puțin de 18 mm, grosimea endometrului nu este mai mică de 10 mm;
• conform graficului temperaturii rectale - un ciclu în două faze, iar a doua fază durează cel puțin 12-14 zile;
• nivelul de progesteron la mijlocul celei de-a doua faze este mai mare de 15 ng/ml.

Pregătirea pacientelor cu hiperandrogenism mixt pentru sarcină

Forma mixtă de hiperandrogenism este extrem de similară cu forma ovariană de hiperandrogenism, dar în timpul testelor hormonale se determină următoarele:

• niveluri crescute de DHEA;
• hiperprolactinemie moderată;
• nu există o creștere fiabilă a 17OP;
• nivelul de 17KS a fost crescut la doar 51,3% dintre pacienți;
• nivel crescut de LH, nivel scăzut de FSH;
• examinarea ecografică a relevat o imagine tipică a ovarelor polichistice la 46,1% și modificări microchistice la 69,2%;
• cu un nivel crescut de 17KS, se observă hirsutism și exces de greutate corporală (IMC - 26,5+07);
• În testul cu dexametazonă și hCG, se observă o sursă mixtă de hiperandrogenism, o tendință spre o creștere a 17KS, o creștere sigură a testosteronului și 17OP după stimularea cu hCG pe fondul supresiei cu dexametazonă.

Pacienții cu o formă mixtă de hiperandrogenism au antecedente de situații stresante, traumatisme craniene, iar encefalogramele dezvăluie adesea modificări ale activității bioelectrice a creierului. Acești pacienți sunt caracterizați prin hiperinsulinemie, tulburări ale metabolismului lipidic și creșterea tensiunii arteriale.

Hiperinsulinemia duce adesea la dezvoltarea diabetului zaharat de tip II (diabet zaharat).

Pregătirea pentru sarcină la femeile cu geneză mixtă de hiperandrogenism începe cu pierderea în greutate, normalizarea metabolismului lipidic și carbohidraților, dieta, zilele de post, exercițiile fizice și administrarea de sedative (peritol, difenină, rudotel). Ședințele de acupunctură sunt utile. În această etapă de pregătire pentru sarcină, este recomandabil să se prescrie contraceptive orale precum Diana-35 și să se trateze hirsutismul.

În cazul unor niveluri normale de glucoză, insulină și lipide, este recomandabil să se prescrie progesteron în a doua fază a ciclului, pe fondul administrării a 0,5 mg de dexametazonă, apoi să se stimuleze ovulația cu clostilbegid. În cazul unui nivel crescut de prolactină, includem parlodel în schema de stimulare a ovulației din ziua 10 până în ziua 14 a ciclului, la o doză de 2,5 mg de 2 ori pe zi. Dacă nu există niciun efect al terapiei, în cazul eșecului de concepție, se efectuează o terapie similară timp de maximum 3 cicluri, iar apoi se poate recomanda tratamentul chirurgical al ovarelor polichistice.

În pregătirea pentru sarcină, indiferent de forma de hiperandrogenism, se recomandă prescrierea complexelor de terapie metabolică. Acest lucru este necesar datorită faptului că glucocorticoizii, chiar și în doze mici, au un efect imunosupresor, iar majoritatea pacientelor cu avort spontan obișnuit, indiferent de originea acestuia, sunt purtătoare de virus. Pentru a preveni exacerbarea unei infecții virale în timpul administrării de dexametazonă, este recomandabil să se utilizeze complexe de terapie metabolică, care, prin ameliorarea hipoxiei tisulare, previn replicarea virusului. Conform datelor noastre, în urma preparării, sarcina a apărut la 54,3% dintre paciente. Durata preparării a fost în medie de 6,7 cicluri.