Tacticile obstetricale în gestionarea travaliului prematur

Problema protejării sănătății mamelor și copiilor este considerată o componentă importantă a asistenței medicale, fiind de importanță primordială pentru formarea unei generații sănătoase de oameni încă din cea mai fragedă perioadă a vieții lor. Nașterea prematură este una dintre cele mai importante probleme ale acestei probleme. Relevanța nașterii premature se datorează faptului că aceasta determină nivelul morbidității și mortalității perinatale.

Bebelușii prematuri reprezintă 60-70% din mortalitatea neonatală precoce și 65-75% din mortalitatea infantilă; nașterile de copii morți la nașterile premature sunt observate de 8-13 ori mai des decât la nașterile la termen.

Mortalitatea perinatală a nou-născuților prematuri este de 33 de ori mai mare decât cea a nou-născuților născuți la termen.

Problema nașterilor premature are și un aspect psihosocial, deoarece nașterea unui copil cu dizabilități, boala sau decesul acestuia reprezintă o traumă psihică severă. Femeile care au pierdut copii simt teamă pentru rezultatul unei sarcini ulterioare, un sentiment de vinovăție proprie, ceea ce duce în cele din urmă la o scădere vizibilă a activității lor vitale, conflicte în familie și adesea la refuzul sarcinii. În acest sens, problema nașterilor premature are nu numai o semnificație medicală, ci și o mare semnificație socială.

În țara noastră, nașterea prematură este considerată nașterea care are loc între săptămânile 28 și 37 de sarcină; greutatea fetală este de 1000 g. Conform recomandărilor OMS, mortalitatea perinatală se înregistrează de la 22 de săptămâni de sarcină, cu o greutate fetală de 500 g sau mai mult.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Factorii de risc pentru nașterea prematură

Pe baza analizei clinice și clinico-de laborator a rezultatului nașterii premature pentru mamă și făt la 1000 de femei însărcinate, am stabilit că factorii de risc pentru nașterea prematură sunt atât socio-demografici: viață de familie instabilă, statut social scăzut, vârstă fragedă; cât și medicali: fiecare a treia femeie cu naștere prematură este primigravidă, factorii de risc includ avorturi anterioare, nașteri premature, avorturi spontane, infecții ale tractului urinar, boli inflamatorii ale organelor genitale. Un rol important în apariția nașterii premature îl joacă evoluția complicată a acestei sarcini, în structura complicațiilor predomină amenințarea întreruperii sarcinii. Un loc special revine infecțiilor suferite în timpul sarcinii (infecții respiratorii acute și alte infecții virale). Cu toate acestea, acești factori nu prezic rezultatul nașterii premature pentru făt.

Factorii de risc pentru morbiditatea și mortalitatea perinatală la nașterea prematură includ vârsta gestațională și greutatea fătului, precum și caracteristicile evoluției nașterii premature în sine. Acești factori includ poziția și prezentarea anormală a fătului, inclusiv prezentarea pelviană, dezlipirea unei placente normale sau joase, travaliul rapid sau precipitat, ceea ce crește riscul de mortalitate perinatală de 5 ori comparativ cu nașterea prematură necomplicată în prezentarea cefalică. Ruptura prematură a membranelor contribuie la dezvoltarea nașterii premature în 25-38% din cazuri.

Suport medicamentos pentru nașterea prematură

În prezent, s-au obținut anumite succese în lupta împotriva nașterilor premature, care sunt amenințătoare, datorită utilizării în practica obstetrică a medicamentelor care suprimă activitatea contractilă a uterului. Cele mai utilizate în condițiile moderne sunt beta-mimeticele sau tocoliticele, un grup de substanțe care acționează în mod specific asupra beta-receptorilor și provoacă relaxarea uterului.

Medicamentele tocolitice pot provoca reacții adverse și complicații: palpitații, scăderea tensiunii arteriale (în special a tensiunii diastolice), transpirații, tremor, anxietate (agitație), greață, vărsături, frisoane, dureri de cap, flatulență. Reacțiile adverse și complicațiile sunt de obicei asociate cu o supradoză a medicamentului și foarte rar cu intoleranța la acesta. Prin urmare, în scop terapeutic, este necesară reducerea dozei sau oprirea administrării tocoliticelor. În cazul tratamentului cu beta-mimetice, este necesară monitorizarea ritmului cardiac, a tensiunii arteriale și a nivelului de zahăr din sânge. Pentru a elimina efectele secundare ale beta-mimeticelor, acestea sunt combinate cu fenoptin 0,04 (1 comprimat) de 3-4 ori pe zi. Acest medicament, fiind un antagonist al calciului, nu numai că elimină efectele secundare ale beta-mimeticelor, dar reduce și activitatea contractilă a uterului, sporindu-le efectul. O reducere a dozei de medicamente poate fi realizată prin combinarea terapiei medicamentoase cu fizioterapia - electroforeză cu magneziu cu curent modulat sinusoidal (SMC). Printre beta-mimeticele moderne, medicamentul autohton Salgim atrage atenția. Particularitatea acestui medicament constă în faptul că particula beta este situată pe molecula de acid succinic, o componentă importantă a „respirației” celulei. Prin urmare, există mai puține efecte secundare atunci când se administrează Salgim decât în cazul altor beta-mimetice, iar eficacitatea efectului terapeutic este aceeași. Eficacitatea beta-mimeticelor este de 86%.

În cazul amenințării de avort spontan manifestată prin creșterea tonusului uterin, a fost elaborată o schemă de utilizare a indometacinului, un inhibitor al sintezei prostaglandinelor. Indometacinul este prescris în doză de 200 mg pe zi, în comprimate sau supozitoare, în prima zi, 50 mg de 4 ori în comprimate (în supozitoare, 100 mg de 2 ori), 2-3 zile, 10 mg la fiecare 8 ore, 4-6 zile, 50 mg la fiecare 12 ore, 7-8 zile, 50 mg seara. Doza totală nu trebuie să depășească 1000 mg. Durata tratamentului este de 5-9 zile. Contraindicațiile pentru utilizarea indometacinului sunt bolile gastrointestinale și astmul bronșic. Inhibarea contractilității uterine începe la 2-3 ore după administrarea medicamentului și se exprimă printr-o scădere a tonusului, o scădere treptată a amplitudinii contracțiilor. Normalizarea completă a uterului are loc la 3-4 zile după începerea terapiei. Eficacitatea indometacinului este de 72%.

Medicamentul nu are un efect negativ asupra fătului în dozele indicate. Eficacitatea indometacinului depinde de vârsta gestațională și de severitatea modificărilor colului uterin. Dacă amenințarea de avort spontan este într-un stadiu în care colul uterin este scurtat sau netezit, indometacinul este mai puțin eficient decât beta-mimeticele. Dacă activitatea contractilă a uterului este caracterizată de un tonus uterin ridicat, iar colul uterin este păstrat, atunci eficacitatea indometacinului nu este inferioară beta-mimeticelor. Efectele secundare ale indometacinului sunt mai puțin pronunțate decât cele ale beta-mimeticelor și pot fi sub formă de dureri de cap, erupții cutanate alergice, dureri la nivelul tractului gastrointestinal.

Pentru a consolida efectul, se recomandă utilizarea unei combinații de indometacin cu electroforeză de magneziu (SMT).

Terapia pentru avorturi spontane iminente și nașteri premature cu perfuzie intravenoasă de soluție de sulfat de magneziu 2% la o doză de 200 ml se efectuează timp de 1 oră într-un curs de tratament de 5-7 zile. Terapia tocolitică cu sulfat de magneziu nu are un efect negativ asupra fătului, reduce tensiunea arterială a mamei, crește diureza și are un efect sedativ favorabil. Cu toate acestea, eficacitatea este mai mică decât cea a beta-mimeticelor și indometacinului și este de 67%.

Pentru a trata nașterea prematură amenințătoare, este necesar să se utilizeze mai multe mijloace non-medicamentoase și fizioterapeutice de influențare a mușchilor uterini. Se efectuează electrorelaxarea uterului.

În cazul amenințării cu nașterea prematură, o parte integrantă a terapiei este prevenirea sindromului de detresă respiratorie la nou-născuți prin prescrierea de medicamente glucocorticoide femeii însărcinate.

Sub influența glucocorticoizilor administrați femeii însărcinate sau direct fătului, se observă o maturare mai rapidă a plămânilor, deoarece are loc o sinteză accelerată a surfactantului.

Femeilor însărcinate li se prescriu 8-12 mg de dexametazonă per cură de tratament (4 mg de 2 ori pe zi intramuscular timp de 2-3 zile sau în comprimate de 2 mg de 4 ori în prima zi, 2 mg de 3 ori în a doua zi, 2 mg de 2 ori în a treia zi). Prescrierea dexametazonei pentru accelerarea maturării plămânilor fetali are sens atunci când terapia care vizează menținerea sarcinii nu dă un efect stabil și nașterea prematură apare după 2-3 zile. Deoarece nu este întotdeauna posibil să se prezică succesul terapiei în cazul nașterii premature, corticosteroizii trebuie prescriși tuturor femeilor însărcinate cărora li se administrează agenți tocolitici. Contraindicațiile pentru terapia cu glucocorticoizi sunt: ulcerul gastric și ulcerul duodenal (se poate utiliza administrarea intramusculară), insuficiența circulatorie în stadiul III, endocardita, nefrita, tuberculoza activă, formele severe de diabet, osteoporoza, forma severă de nefropatie.

În cazul terapiei combinate cu beta-mimetice și glucocorticoizi, în caz de intoleranță sau supradozaj al acestora, au fost descrise cazuri de dezvoltare a insuficienței pulmonare-cardiace cu edem pulmonar. Pentru a preveni aceste complicații severe, este necesar un control strict al stării femeii însărcinate și al tuturor parametrilor hemodinamici.

Prevenirea sindromului de detresă respiratorie este utilă la 28-33 de săptămâni de gestație. În perioadele de gestație mai devreme, maturarea prenatală a plămânilor necesită utilizarea mai lungă a medicamentului. Deși cure repetate de glucocorticoizi nu sunt foarte eficiente. În cazurile în care nu este posibilă prelungirea sarcinii, este necesară utilizarea surfactantului pentru a trata sindromul de detresă respiratorie la nou-născut. Prevenirea prenatală a sindromului de detresă respiratorie prin administrarea de surfactant în amnion este de obicei ineficientă. După 34 de săptămâni de gestație, plămânii fetali au deja suficient surfactant și practic nu este nevoie de prevenirea sindromului de detresă respiratorie.

Pentru a reduce traumatismele la naștere în perioada de expulzie, beneficiul este oferit fără protecție perineală. Moașa sau medicul care naște își introduce degetele în vagin și, prin întinderea inelului vulvar, facilitează nașterea capului fetal. La femeile aflate în travaliu cu un perineu foarte rigid sau cicatricial, o disecție perineală este obligatorie pentru a facilita erupția capului fetal.

Bebelușul este primit pe un suport special, la nivelul perineului mamei. Bebelușul nu trebuie ridicat sau coborât sub nivelul uterului, pentru a nu crea hiper- sau hipovolemie la nou-născut, care poate cauza dificultăți în activitatea cardiacă a acestuia. Bebelușul trebuie primit în scutece călduroase. Este recomandabil să fie separat de mamă în primul minut după naștere și, dacă este necesar, să se înceapă măsurile de resuscitare (cu atenție, blândețe, de preferință în incubator). La bebelușii prematuri este contraindicată administrarea de medicamente - stimulente respiratorii (clorhidrat de lobedină, cafeină), deoarece acestea pot provoca convulsii.

Prevenirea sângerărilor în perioada postpartum și postpartum timpuriu se efectuează utilizând metoda standard (administrarea intravenoasă de metilergometrină sau oxitocină).

Manifestările clinice ale travaliului prematur rapid sunt contracții frecvente, dureroase și prelungite. Activitatea contractilă a uterului în timpul travaliului prematur rapid sau al travaliului complicat de un travaliu excesiv de puternic se caracterizează printr-o serie de caracteristici: o creștere a ratei de dilatare cervicală care depășește 0,8-1 cm/oră în faza latentă și 2,5-3 cm/oră în faza activă a travaliului, o frecvență a contracțiilor de 5 sau mai multe în 10 minute, intensitatea contracțiilor este mai mare de 5 kPa, activitatea uterină în unități alexandrine este de 2100 UA în faza latentă și 2430 UA în faza activă a travaliului.

Pentru a prezice travaliul prematur rapid, la internarea pacientelor, se înregistrează tocograme timp de 10-20 de minute pentru a evalua frecvența contracțiilor, intensitatea acestora și se efectuează un examen vaginal repetat după 1 oră pentru a evalua rata dilatării cervicale. Dacă parametrii pentru evaluarea contractilității uterine și dinamica dilatării cervicale se încadrează în criteriile de mai sus, atunci se poate aștepta un travaliu rapid sau precipitat.

Corectarea disfuncției contractile în timpul travaliului prematur rapid se efectuează prin administrarea intravenoasă prin perfuzare de partusisten (0,5 mg partusisten în 250-300 ml soluție fiziologică de clorură de sodiu 0,9%).

Pentru o evaluare preliminară a răspunsului uterin la administrarea medicamentului, în primele 10 minute, se administrează partusisten în doză de 0,8 mcg/min (10 picături pe minut).

În caz de travaliu discontinuu, această doză este suficientă pentru a-l normaliza. În caz de travaliu excesiv de activ, travaliu rapid, doza de partusisten se crește la 1,2-3,0 mcg/min, adică până la 40 de picături pe minut, pentru a suprima activitatea uterină excesiv de mare, în timp ce activitatea contractilă a uterului scade în medie după 10 minute. Apoi, ritmul de administrare a medicamentului se reduce treptat până când pe monitor apar contracții regulate cu o frecvență de 3-4 contracții la 10 minute. Tocoliza se continuă timp de cel puțin 2-3 ore sub monitorizare histerografică constantă, deoarece adesea după retragerea rapidă a medicamentului reapar contracțiile discontinue sau hiperactivitatea uterină. În timpul administrării medicamentului, este necesară monitorizarea constantă a pulsului și a tensiunii arteriale.

Tocoliza se oprește când cervixul se deschide la 8-9 cm, adică cu 30-40 de minute înainte de data așteptată a nașterii. În perioadele postpartum și postpartum incipient, sângerarea trebuie prevenită prin administrarea de metilergometrină 1,0 sau oxitocină 5 U în 300 ml de soluție fiziologică.

În timpul travaliului, starea fătului este evaluată pe baza unui studiu dinamic al cardiogramei. Când se administrează tocolitice cu o rată de 40 de picături pe minut (1,2-3 mcg/min), fătul prezintă o creștere a ritmului cardiac bazal - până la 160-170 de bătăi pe minut cu accelerații izolate, ceea ce poate fi explicat prin reacția fătului la administrarea de doze mari de tocolitice; o scădere a dozei medicamentului administrat a dus la normalizarea ritmului cardiac al fătului. Cu toate acestea, cu hipoxie amenințătoare, administrarea de doze mici de partusisten a dus la normalizarea ritmului cardiac. În dozele utilizate, partusisten nu are un efect negativ asupra stării fătului și a nou-născutului.

Gestionarea travaliului prematur rapid sub acoperirea tocoliticelor ajută la reducerea ratei de dilatare cervicală și la un curs mai lin al travaliului, normalizarea activității contractile a uterului, care se exprimă printr-o scădere a frecvenței contracțiilor, o creștere a pauzelor dintre contracții, o scădere a intensității acestora, împreună cu absența unei scăderi fiabile a duratei contracțiilor.

Administrarea intravenoasă de partusisten sau alte tocolitice, sub controlul tocografiei externe, este un mijloc eficient pentru prevenirea și corectarea tulburărilor de travaliu la nașterile premature, ceea ce creează baza pentru prevenirea traumatismelor fătului prematur și, prin urmare, reducerea pierderilor perinatale.

Dacă apare o slăbiciune a travaliului în a doua fază a travaliului, se poate utiliza administrarea endonazală de oxitocină. Pentru aceasta, medicamentul se ia dintr-o fiolă de oxitocină care conține 5 U de oxitocină cu o pipetă și se administrează în doză de 1-2 picături în fiecare jumătate a nasului după 20 de minute.

Utilizarea metodei Kresteller, a extractorului cu vid, la fetușii prematuri este contraindicată. Utilizarea forcepsului obstetrical este posibilă la perioadele de gestație de 34-37 de săptămâni.

În cazul prezentației pelviane a fătului, asistența manuală trebuie acordată cu mare atenție, utilizând tehnicile asistenței clasice. Nu este recomandabilă utilizarea metodei Țovianov în cazul prezentației pelviane pure la copiii extrem de prematuri, din cauza vulnerabilității ușoare a prematurului (risc de hemoragie la nivelul măduvei spinării cervicale).

Problema cezarienei în cazul sarcinii premature se decide individual. În prezent, cezariană până la 34 de săptămâni de gestație se efectuează pentru indicații vitale din partea mamei. În interesul fătului, în aceste perioade de gestație, problema intervenției chirurgicale poate fi ridicată în cazul unui curs complicat al travaliului în prezentație pelviană, în cazul poziției transversale, oblice a fătului la femeile cu antecedente obstetricale încărcate (infertilitate, avort spontan) în prezența terapiei intensive neonatale. În cazul necesității nașterii chirurgicale cu un segment inferior al uterului nedeplasat, este mai bine să se utilizeze o incizie longitudinală G pe uter, deoarece extracția fătului printr-o incizie transversală poate fi dificilă. Una dintre cele mai frecvente complicații ale nașterii premature este ruptura prematură a membranelor (PRROM), care se observă la 38-51% dintre femeile cu naștere prematură. Posibilitatea de infecție cu PRROM are o influență decisivă asupra gestionării sarcinii. Riscul de infecție a fătului cu PRROM este mai mare decât cel al mamei, ceea ce este de înțeles din punctul de vedere al mecanismelor de apărare imature ale fătului. În prezent, în sarcina prematură și în perioada de romă prenatală se practică tactici expectative, cu monitorizarea posibilelor infecții. Tacticile expectative sunt cu atât mai preferabile cu cât perioada de gestație este mai scurtă, deoarece odată cu creșterea intervalului anhidru se observă o maturare mai accelerată a surfactantului pulmonar fetal și o scădere a incidenței bolii membranei hialine.

Este necesară monitorizarea stării de sănătate a mamei și a fătului: măsurarea circumferinței abdominale și a înălțimii fundului uterin, monitorizarea cantității și calității lichidului amniotic care se scurge, măsurarea pulsului, a temperaturii corpului și a ritmului cardiac fetal la fiecare 4 ore. Determinarea numărului de leucocite la fiecare 12 ore, iar dacă leucocitoza crește, examinarea numărului de leucocite. Culturile și frotiurile de canal cervical se efectuează la fiecare cinci zile. Dacă este disponibil un laborator de imunologie, se pot utiliza teste mai sensibile pentru detectarea infecției incipiente: evaluarea legăturii imune a celulelor T, apariția proteinei C reactive și un test spontan cu nitroblue de tetrazoliu (NBT).

În prezent, cele mai informative teste pentru apariția infecției la făt sunt determinarea nivelurilor de citokine proinflamatorii în sângele periferic sau il-6 în mucusul canalului cervical, care cresc cu 2-5 săptămâni înainte de nașterea prematură. Determinarea fibronectinei are, de asemenea, o semnificație prognostică. Dacă nivelul fibronectinei în secreția canalului cervical este mai mare de 27% în timpul rupturii premature a membranelor, aceasta indică o infecție intrauterină.

În caz de PRROM, este necesar să se decidă asupra utilizării terapiei tocolitice, prevenirii sindromului de stres cu glucocorticoizi și utilizării antibioticelor.

Terapia tocolitică poate fi prescrisă unei femei însărcinate cu rom prognat (ROM) în caz de amenințare și debut a travaliului prematur pentru a preveni sindromul de detresă respiratorie timp de 48-72 de ore, apoi terapia tocolitică este întreruptă și observația continuă. În cazul debutului travaliului, acesta nu mai este suprimat.

Utilizarea glucocorticoizilor pentru prevenirea sindromului de detresă respiratorie este una dintre problemele dificile în cazul sarcinii premature (RPM) și al sarcinii premature, deoarece utilizarea lor poate crește riscul complicațiilor infecțioase la mamă și făt. Experiența arată că utilizarea glucocorticoizilor pentru prevenirea sindromului de detresă respiratorie trebuie efectuată înainte de 34 de săptămâni de sarcină, ceea ce are un efect favorabil asupra ratelor mortalității perinatale la sugarii prematuri. Cu toate acestea, riscul complicațiilor infecțioase la mamă crește.

Utilizarea antibioticelor la pacientele cu RPM este indicată la femeile însărcinate cu risc de complicații infecțioase: cele care iau glucocorticoizi pe termen lung, cu insuficiență istmico-cervicală, femeile însărcinate cu anemie, pielonefrită etc., infecții cronice, precum și pacientele care au efectuat mai multe examinări vaginale din cauza situației obstetricale chiar și în absența semnelor de infecție. Pentru toate celelalte, antibioticele trebuie prescrise la apariția celor mai mici semne de infecție, creându-se un fundal hormonal cu inducerea ulterioară a travaliului.

Cauzele nașterii premature

Datorită particularităților tacticilor obstetricale și a rezultatelor diferite ale travaliului pentru făt, considerăm oportun să împărțim nașterile premature în trei perioade, ținând cont de vârsta gestațională: naștere prematură la 22-27 de săptămâni; naștere prematură la 28-33 de săptămâni; naștere prematură la 34-37 de săptămâni de gestație.

Conform unor date, nașterile premature la 22-27 de săptămâni (greutate fetală de la 500 la 1000 g) sunt cel mai adesea cauzate de insuficiența istmico-cervicală, infecția polului inferior al vezicii fetale și ruptura prematură a acesteia. Prin urmare, în acest grup de femei, de regulă, există puține primipare. Prezența infecției la nivelul tractului genital exclude posibilitatea prelungirii sarcinii la majoritatea femeilor însărcinate. Plămânii fătului sunt imaturi și nu este posibilă accelerarea maturării acestora prin prescrierea de medicamente mamei într-o perioadă scurtă de timp. În acest sens, prognosticul pentru fătul din acest grup este cel mai nefavorabil. Mortalitatea și morbiditatea perintală sunt extrem de ridicate.

Nașterile premature la 28-33 de săptămâni de gestație (greutate fetală 1000-1800 g) sunt cauzate de motive mai diverse decât nașterile premature anterioare. Peste 30% dintre femeile din această categorie de nașteri au fost primipare. Mai mult de jumătate dintre femei au avut oportunitatea de a utiliza managementul expectant și de a prelungi sarcina. În ciuda faptului că plămânii fetali sunt încă imaturi, este posibil să se obțină maturarea accelerată a acestora în 2-3 zile prin prescrierea de glucocorticoizi. Prin urmare, rezultatul nașterii pentru un făt din această perioadă de gestație este mai favorabil decât în grupul anterior.

Nașterile premature la 34-37 de săptămâni de gestație (greutate fetală 1900-2500 g și mai mult) sunt cauzate de motive și mai diverse, procentul de femei infectate fiind mult mai mic decât în grupurile anterioare și peste 50% în cazul primigevidelor. Majoritatea femeilor din acest grup pot utiliza managementul travaliului expectant. Cu toate acestea, deoarece plămânii fetali sunt aproape maturi, nu este nevoie să se administreze agenți surfactanți pentru stimularea maturării, iar prelungirea sarcinii nu modifică semnificativ ratele mortalității perinatale.

Cel mai mare procent de întreruperi de sarcină are loc între săptămânile 34 și 37 de sarcină (55,3%), în timp ce între săptămânile 22 și 27 de sarcină este de 10 ori mai puțin frecvent (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]