Managementul sarcinii cu sindrom antifosfolipidic

În primul trimestru, cea mai importantă perioadă pentru patologia autoimună, hemostaza este monitorizată la fiecare 2 săptămâni. Din a 2-a zi după ovulație în ciclul de concepție, pacienta primește 1 t (5 mg) de prednisolon sau metipre-alfa. Vitamine pentru femeile însărcinate sau complexe metabolice, acid folic și, dacă este necesar, se adaugă agenți antiplachetari și/sau anticoagulante. Dintre agenții antiplachetari, este de preferat să se utilizeze curantil N în doză de 25 mg de 3 ori pe zi în primul trimestru. Dacă apar semne de hipercoagulare sau RKMF, se adaugă la tratament heparină la 5.000 UI de 3 ori subcutanat sau LMWH (fraxiparină) 0,3 ml subcutanat o dată pe zi sau fragmin 0,2 ml (2.500 UI) de 2 ori subcutanat până la normalizarea parametrilor hemostazei.

O alternativă la terapia anticoagulantă și antiplachetară este utilizarea reopoliglucinei 400,0 și a 10.000 U de heparină administrată intravenos prin perfuzare o dată la două zile - 2-3 perfuzii. Această opțiune terapeutică poate fi utilizată aproape pe toată durata sarcinii pentru a evita utilizarea pe termen lung a unei combinații de glucocorticoizi și heparină.

Pe baza propriei noastre experiențe vaste și a rezultatelor clinice bune în tratamentul acestei categorii de pacienți, ar trebui să ne oprim asupra unor aspecte controversate ale tratamentului sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii.

Monoterapia cu heparină nefracționată sau chiar în combinație cu aspirină nu oferă succesul terapeutic dorit. Monoterapia cu HGMM (fraxiparină, fragmin) este preferabilă heparinei. Conform lui Shehota H. și colab. (2001), unde principalul tip de terapie pentru sindromul antifosfolipidic este aspirina și HGMM, incidența preeclampsiei este de 18%, retardul de creștere intrauterină este de 31%, iar nașterea prematură este de 43%, mortalitatea perinatală este de 7%.

Conform datelor cercetărilor, frecvența complicațiilor pentru făt în cazul diferitelor scheme de terapie anticoagulantă este diferită. Astfel, atunci când se utilizează warfarină cu sau fără heparină, pierderea sarcinii a fost de 33,6%, defectele fetale de 6,4%; cu heparină pe întreaga sarcină de la 6 săptămâni - nu s-au detectat defecte de dezvoltare, frecvența pierderii sarcinii a fost de 26,5%.

O altă problemă discutabilă este utilizarea imunoglobulinelor în tratamentul femeilor însărcinate cu sindrom antifosfolipidic. Toate pacientele cu sindrom antifosfolipidic au o infecție virală cronică. Datorită particularităților evoluției sarcinii, utilizarea glucocorticoizilor chiar și în doze minime poate reactiva infecția virală. Prin urmare, în timpul sarcinii, se recomandă efectuarea a 3 cure de terapie preventivă, care constă în administrarea intravenoasă de imunoglobuline în doză de 25 ml (1,25 g) o dată la două zile, pentru un total de 3 doze, prescriindu-se simultan supozitoare cu Viferon. Dozele mici de imunoglobuline nu suprimă producția proprie de imunoglobuline a organismului, ci stimulează apărarea acestuia.

Readministrarea imunoglobulinei se efectuează la 24 de săptămâni de sarcină și înainte de naștere. Aceasta este o latură a problemei - introducerea imunoglobulinei pentru a preveni activarea unei infecții virale.

Există și o a doua latură, utilizarea unor doze mari de imunoglobulină pentru a suprima producția de autoanticorpi.

Există dovezi că dozele mari de imunoglobuline suprimă producția de autoanticorpi și această metodă poate fi utilizată în locul terapiei cu glucocorticoizi. Există o serie întreagă de lucrări privind eficacitatea utilizării imunoglobulinelor. Astfel, conform datelor cercetărilor, combinarea utilizării unor doze mici de aspirină, heparină și administrarea intravenoasă de imunoglobuline în doză de 1 g / 1 kg greutate corporală timp de 2 zile din fiecare lună de sarcină până la 36 de săptămâni, a dat rezultate foarte bune - toate pacientele au încheiat cu succes sarcina. Introducerea imunoglobulinelor a început înainte de 12 săptămâni de sarcină, iar aceste grupuri au inclus paciente care au avut aceeași terapie fără imunoglobulină în sarcinile anterioare, care s-a încheiat nefavorabil pentru făt. Cu toate acestea, există mulți adversari ai terapiei cu imunoglobuline, iar principalele lor prevederi sunt următoarele:

• Imunoglobulina este un medicament foarte scump, este necesară utilizarea unor doze mari, iar costul tratamentului variază între 7.000 și 14.000 de dolari americani;
• există posibilitatea transmiterii unor virusuri dacă imunoglobulina nu este preparată corespunzător;
• există complicații la administrarea imunoglobulinei sub formă de cefalee, greață, hipotensiune arterială;
• Utilizarea imunoglobulinelor nu îmbunătățește semnificativ rezultatul tratamentului cu heparină și aspirină.

În ciuda obiecțiilor, interesul pentru terapia cu imunoglobuline este extrem de mare. Doar costul excesiv de ridicat al acestui medicament pentru pacienții noștri și imposibilitatea utilizării imunoglobulinelor produse pe plan intern în doze mari din cauza posibilelor complicații anafilactice limitează utilizarea acestei metode de terapie extrem de eficiente. La administrarea imunoglobulinelor, pot apărea complicații sub formă de reacții alergice, dureri de cap și adesea simptome minore de boală respiratorie acută. Pentru a preveni aceste complicații, este necesar să se analizeze nivelurile totale de imunoglobuline din sânge din clasele IgG, IgM și IgA. Cu un nivel scăzut de IgA, este periculos să se administreze imunoglobuline din cauza posibilelor reacții anafilactice. Este posibil să se recomande administrarea de antihistaminice înainte și după administrarea imunoglobulinelor, să se prescrie o cantitate mare de lichide, ceai, cafea, sucuri și medicamente antipiretice pentru infecțiile respiratorii acute. De regulă, toate complicațiile dispar într-o zi sau două. O parte integrantă a gestionării sarcinii la pacientele cu sindrom antifosfolipidic este prevenirea insuficienței placentare.

Starea sistemului fetoplacentar în sindromul antifosfolipidic

Acțiunea patogenetică a anticorpilor antifosfolipidici este asociată cu tromboza în vasele placentare cu formarea de infarcte în placentă și afectarea microcirculației sanguine. Consecința acestor tulburări este dezvoltarea insuficienței placentare. Conform examenului ecografic, insuficiența placentară este diagnosticată atunci când apar semne de hipotrofie fetală. Cu toate acestea, o examinare atentă a placentei ne permite să identificăm prezența infarctelor, chisturilor, subțierii, reducției placentei, placentitei și a altor modificări care indică o încălcare a funcționării normale a placentei. Datele cardiotocografice sunt, de asemenea, informative în evaluarea stării fătului la pacientele cu sindrom antifosfolipidic. La 70% dintre femeile însărcinate, în ciuda terapiei, se detectează un grad sau altul de hipoxie fetală cronică. Cu toate acestea, datele CTG sunt informative abia după 34 de săptămâni de sarcină. Ecografia Doppler a fluxului sanguin fetoplacentar are o mare valoare prognostică în evaluarea stării fătului. Ecografia Doppler în diferite bazine ale sistemului fetoplacentar este o metodă de diagnostic valoroasă pentru evaluarea stării fătului, poate servi drept criteriu pentru eficacitatea terapiei și poate fi unul dintre indicatorii care determină momentul și metodele de naștere. Studiul se efectuează între săptămânile 16-20, cu intervale de 3-4 săptămâni înainte de naștere. Dacă indicatorii hemostaziogramei se agravează, se efectuează Doppler săptămânal pentru a evalua eficacitatea terapiei.

Studiile efectuate privind fluxul sanguin Doppler în artera ombilicală în dinamică în caz de avort spontan au arătat că fluxul sanguin „zero” și „negativ” la orice vârstă gestațională sunt semne extrem de nefavorabile în evaluarea stării fătului, terapia neavând efect, ceea ce corespunde datelor din literatura de specialitate. În astfel de cazuri, dacă vârsta gestațională permite, este necesară nașterea urgentă. Discrepanța dintre indicatorii fluxului sanguin și vârsta gestațională (atât „avansare”, cât și „decalaj”) sunt, de asemenea, semne nefavorabile care necesită o terapie mai intensivă pentru a normaliza fluxul sanguin, a îmbunătăți funcția placentară și a combate hipoxia fetală cronică. „Avansarea” este considerată semnificativă cu o diferență de 8 săptămâni sau mai mult.

Astfel, ecografia Doppler a fluxului sanguin fetal-placentar, efectuată în timpul dinamicii sarcinii, ne permite să evaluăm eficacitatea terapiei și să determinăm mai precis momentul nașterii.

Prevenirea și tratamentul insuficienței placentare la pacientele cu sindrom antifosfolipidic trebuie efectuate încă din primul trimestru de sarcină. Complexul de măsuri preventive, pe lângă terapia antiplachetară și, dacă este necesar, anticoagulantă, include cursuri de terapie metabolică, efectuate regulat pe tot parcursul sarcinii, cu pauze de două săptămâni.

Pentru tratamentul insuficienței placentare la pacienții cu sindrom antifosfolipidic, se recomandă utilizarea unor agenți precum administrarea intravenoasă de actovegin în doză de 5 ml în 250,0 ml soluție fiziologică de clorură de sodiu (curs - 5 picături o dată la două zile), alternând cu instenon în doză de 2,0 ml în 200,0 ml soluție fiziologică de clorură de sodiu, tot câte 5 picături. Se recomandă utilizarea essentiale-forte intravenos prin picurare sau perfuzie lentă sau în capsule, iar troxevasin intravenos sau în capsule.

Tratamentul insuficienței placentare trebuie efectuat sub controlul ecografiei Doppler a fluxului sanguin fetal-placentar, hemostaziogramei pentru a evalua eficacitatea terapiei, a selecta momentul optim al nașterii și a evita complicațiile iatrogene.

În caz de insuficiență placentară și lipsă de efect al terapiei medicamentoase, se recomandă efectuarea plasmaferezei.

Această tactică de gestionare și terapie înainte și în timpul sarcinii ne permite să ducem sarcina la bun sfârșit fără complicații grave la 95-96,7% dintre femeile cu pierdere obișnuită de sarcină din cauza sindromului antifosfolipidic.

Astfel, combinarea mai multor medicamente cu efecte diferite într-o doză minimă, dar eficientă, permite un efect mai bun, cu mai puține complicații iatrogene.

În ultimii ani, au existat rapoarte despre utilizarea capsulelor de ulei de pește în tratamentul pacienților cu sindrom antifosfolipidic într-o doză echivalentă cu 5,1 g de acid eicosapentaenoic (EPA) și acid decosahexaenoic (DHA) într-un raport de 1:1,5. EPA și DHA sunt acizi grași nesaturați obținuți din plancton marin. Aceștia sunt capabili să suprime competitiv saturația și alungirea lanțului alfa al precursorului acidului arahidonic - minoleatul. Datorită capacității lor de a inhiba formarea tromboxanului A și agregarea plachetară, acești acizi au activitate antitrombotică.

Puțina experiență în utilizarea sa nu ne permite să evaluăm semnificația preventivă a acestei metode de terapie.

În tratarea pacienților cu sindrom antifosfolipidic, este extrem de important să se obțină nu doar un copil viu, ci și un copil sănătos, deoarece fără terapie, aproape 90% sau mai multe sarcini decedează și doar 10% se nasc vii. Prin urmare, un aspect important este evaluarea evoluției perioadei neonatale a copiilor la mamele cu sindrom antifosfolipidic. La mamele cu sindrom antifosfolipidic, utilizând tehnologii moderne de tratament și diagnostic, 90,8% dintre copii se nasc la termen și nu prezintă încălcări majore în funcționarea organelor și sistemelor vitale. Abaterile detectate în perioada neonatală timpurie sunt evaluate ca o solicitare a mecanismelor de adaptare cauzată de particularitățile perioadei de dezvoltare intrauterină, ceea ce ne permite să clasificăm acești copii într-o categorie cu risc ridicat de eșec al adaptării. Caracteristicile stării endocrine sub formă de hipocortisolemie la naștere (46%) și insuficiență tiroidiană (24%) sunt tranzitorii, de regulă, nu necesită terapie de substituție hormonală și dispar în prima lună de viață. Modificările stării imunitare, cum ar fi creșterea conținutului sanguin de limfocite T (CD3+), limfocite T helper (CD4+), limfocite B (CD19+), proporția de celule care exprimă molecule de adeziune (CD11 p+), creșterea nivelului de interferon seric cu activitate redusă de producere a interferonului de către celule, sunt de natură compensatorie și adaptivă și indică o stare tensionată a sistemului imunitar în timpul adaptării neonatale timpurii, ceea ce este în concordanță cu tendința de a dezvolta patologie infecțioasă și inflamatorie.

La nou-născuții din mame cu sindrom antifosfolipidic, este recomandabil să se efectueze studii de control pentru a evalua sistemul hipofizo-tiroidian-adrenal în cursul complicat al perioadei de adaptare neonatală timpurie pentru o terapie corectivă la timp. Modificările stării imune detectate în perioada neonatală ne permit să recomandăm observarea dispensară a acestor copii pentru prevenirea la timp a bolilor infecțioase și inflamatorii.

Prevenirea complicațiilor tromboembolice după naștere

Perioada postpartum este cea mai periculoasă pentru sănătatea unei femei aflate în travaliu cu sindrom antifosfolipidic, deoarece complicațiile tromboembolice sunt observate mai des decât în timpul sarcinii. În practica noastră, am avut toate cazurile de complicații trombofilice în perioada postpartum.

Pentru a preveni complicațiile tromboembolice, este necesară continuarea administrării de prednisolon timp de două săptămâni, la o doză de 5-10 mg. Sistemul de hemostază se evaluează în a 3-a-5-a zi după naștere. În caz de hipercoagulare severă, se recomandă efectuarea unui tratament scurt cu heparină, la o doză de 10 mii sau 20 mii de unități pe zi, administrat subcutanat, timp de 10-12 zile (de preferință fraxiparină și fragmin) și prescrierea de aspirină în doză de 100 mg timp de o lună.

Este necesar să se recomande mamei o dietă cu restricții la alimentele care cresc potențialul de coagulare al sângelui și un test de hemostază o dată la șase luni.

Dacă apar dureri articulare, febră, proteinurie și alte simptome ale bolilor autoimune, se recomandă examinarea de către reumatologi, deoarece tulburările autoimune subclinice preced adesea formele manifeste de boli autoimune.

Sindromul antifosfolipidic „catastrofal”

În prezent, pe lângă sindromul antifosfolipidic obișnuit și secundar, se disting variante clinice și serologice ale sindromului antifosfolipidic (Asherman RA, 1997).

• Sindromul antifosfolipidic „catastrofal”.
• Alte sindroame microangiopatice:
  • purpură trombotică trombocitopenică;
  • sindromul hemolitic-uremic;
  • Sindromul HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute, trombocitopenie)
• Sindromul hipotrombinemiei;
• Coagulare intravasculară diseminată;
• Sindromul antifosfolipidic combinat cu vasculită.

Sindromul antifosfolipidic „catastrofic” - termen propus de Asherman RA în 1992, cunoscut anterior sub numele de „vasculopatie devastatoare noninflamatorie” (Ingram S. și colab., 1987), este caracterizat prin dezvoltarea insuficienței multiple de organe din cauza trombozelor recurente în diverse organe pe o perioadă scurtă de timp.

Combinarea acestui sindrom cu dezvoltarea CID agravează prognosticul. Geneza sindromului antifosfolipidic „catastrofal” este mai complexă în comparație cu ceea ce se întâmplă în cazul sindromului antifosfolipidic. Se crede că la dezvoltarea sa participă diverși mediatori celulari (citokine) responsabili de „explozia” răspunsului inflamator manifestat clinic cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe.