Reglementarea activității de muncă în anomaliile sale

Utilizarea antispasticelor

Apariția științei interne privind utilizarea antispasticelor în practica obstetrică are șaptezeci de ani. Încă din 1923, academicianul AP Nikolaev a propus utilizarea unui antispasmodic recomandat de profesorul VF Snegirev pentru dismenoree - cânepa indiană - pentru ameliorarea durerii în timpul travaliului. Ceva mai târziu, așa cum subliniază AP Nikolaev (1964), belladona și spazmalginul au devenit răspândite.

În prezent, există o serie de antispastice autohtone și străine extrem de eficiente. În același timp, din numărul infinit de medicamente diferite studiate și utilizate în ultimii ani, pot fi propuse în prezent doar câteva care au rezistat testului practicii pe scară largă, bazându-se pe eficacitatea, inofensivitatea atât pentru mamă, cât și pentru copil și ușurința în utilizare. De exemplu, cânepa indiană menționată anterior, care, conform conceptelor moderne, aparține grupului de tranchilizante („fantezii”), nu are importanță din punct de vedere terapeutic, dar este importantă din punct de vedere toxicologic.

După ce au discutat pe larg și au propus o serie de antispastice pentru utilizare în practica obstetrică, oamenii de știință au încercat ulterior să contureze gama de afecțiuni din obstetrică în care utilizarea antispasticelor este cea mai potrivită. Cu toate acestea, utilizarea excesivă a antispasticelor nu poate fi considerată justificată. Acest lucru este valabil mai ales pentru acele medicamente care sunt, de asemenea, analgezice destul de bune (promedol, medicamente din grupul morfinei etc.) și pot duce la depresia centrului respirator la nou-născuți dacă aceste medicamente au fost administrate cu mai puțin de o oră înainte de nașterea copilului.

Astfel, se poate considera că la un număr de femei aflate în travaliu utilizarea antispasticelor este una dintre metodele de gestionare rațională a travaliului. O serie de narcotice, analgezice, antispastice și combinațiile acestora, în legătură cu efectul protector asupra activității motorii uterine, dobândesc o valoare profilactică în unele tipuri de insuficiență a
activității uterine și prevenirea unui travaliu prelungit.

În stadiul actual, există oportunități semnificative pentru a rezolva problema prevenirii travaliului prelungit și corectarea la timp a disfuncției contractile uterine prin utilizarea antispasticelor moderne. Astfel, prin utilizarea promedolului și a altor substanțe.

Pentru prima dată în literatura obstetrică rusă, problema accelerării travaliului normal a fost ridicată de A. P. Nikolaev, K. K. Skrobansky, M. S. Malinovsky și E. I. Kvater.

K.K. Skrobansky (1936) a recunoscut ideea accelerării travaliului ca fiind extrem de valoroasă, dar a recomandat implementarea acesteia doar prin metode blânde, netraumatice, disponibile în obstetrica modernă.

AP Nikolaev (1959), acordând o mare importanță utilizării antispasticelor în practica obstetrică, consideră că acestea stau la baza ameliorării durerii induse de medicamente în timpul travaliului.

Practic, prescrierea antispasticelor este indicată:

• femei în travaliu care au urmat o pregătire psihoprofilactică completă, dar care prezintă semne de slăbiciune, dezechilibru al sistemului nervos; cele care au urmat o pregătire fie incompletă, fie nesatisfăcătoare; în final, femei pregătite în travaliu cu semne de hipoplazie generală sau dezvoltare insuficientă a organelor genitale, femei foarte tinere și în vârstă. În astfel de cazuri, antispasticele se utilizează la începutul fazei culminante a perioadei de dilatare în scopul prevenirii durerilor de naștere și doar parțial pentru eliminarea lor, adică în scop terapeutic;
• femeile aflate în travaliu care nu au urmat un antrenament psihoprofilactic, fie ca analgezic independent pentru durerea deja dezvoltată, fie ca mijloc a cărui utilizare servește drept fundal pentru un efect mai eficient și mai complet al altor analgezice. În aceste cazuri, antispasticele trebuie utilizate, de regulă, atunci când colul uterin este dilatat cu 4 cm sau mai mult. În ambele cazuri, aceste medicamente au un efect pozitiv pronunțat și contribuie în mare măsură la o travaliu mai puțin dureros, mai ales că multe dintre ele, cum ar fi promedolul, pe lângă proprietățile antispastice, au și proprietăți analgezice și parțial narcotice mai mult sau mai puțin pronunțate.

Cele mai răspândite antispastice în anii '60 au fost cele de tip lidol, care nu se mai produce, și în schimb s-a sintetizat un medicament mai eficient - promedolul, care are o eficacitate mai mare (de 2-5 ori) și nu are efecte secundare toxice.

În străinătate, analogii lidolului sunt încă utilizați - dolantină, petidină, demerol, dolasal. Petidina a devenit deosebit de răspândită. Cercetările arată că nu există diferențe fiabile în starea mentală a femeilor care au urmat o pregătire psihoprofilactică pentru naștere și a celor care nu au făcut-o. Acest lucru poate fi probabil explicat, pe de o parte, printr-o pregătire psihoprofilactică insuficient de temeinică (2-3 conversații). Pe de altă parte, desigur, faptul că puterea influenței verbale nu este întotdeauna suficientă pentru a schimba natura reacțiilor emoționale și mentale ale femeilor însărcinate și ale femeilor aflate în travaliu în direcția dorită poate avea o anumită semnificație.

În plus, am identificat o relație între starea psihosomatică a unei femei însărcinate și a unei femei în travaliu și natura activității contractile a uterului. Pe baza acestui fapt, este necesar să studiem mai pe larg posibilitățile de corectare a funcției contractile a uterului cu anticolinergice centrale, cum ar fi spasmolitina, care are efect antispastic și tranchilizantă, precum și derivați din seria benzodiazepinelor (sibazon, fenazepam, nozepam), care pot fi o măsură preventivă împotriva anomaliilor în travaliu.

Unii medici recomandă utilizarea mai multor medicamente precum tifen, aprofen. În acest caz, cel mai rapid și mai complet efect antispastic și analgezic se obține prin combinarea aprofenului (soluție 1% - 1 ml) cu promedol (1-2 ml soluție 2%), când medicamentele menționate mai sus și combinațiile acestora sunt injectate direct în grosimea buzei posterioare a colului uterin.

Introducerea medicamentelor în doza specificată când colul uterin este la o distanță de 2,5-3 degete (5-6 cm) asigură de obicei o dilatare „ușoară”, ușor dureroasă și destul de rapidă (până la completă) în decurs de 1-3 ore. Avantajul introducerii medicamentelor direct în grosimea colului uterin, și în special în buza sa posterioară, este că aceasta din urmă este foarte bogată în interoreceptori sensibili. Iritarea interoreceptorilor colului uterin determină reflexiv glanda pituitară posterioară să elibereze oxitocină în sânge (fenomenul Ferposson, 1944). În consecință, această metodă de introducere a substanțelor antispasmodice nu numai că nu slăbește activitatea contractilă a uterului, ci chiar o amplifică. În plus, la introducerea medicamentelor în buza posterioară a colului uterin, absorbția lor are loc foarte rapid și complet, deoarece există aici o rețea bogată de vase venoase, iar substanțele care intră în ea nu sunt distruse de ficat, deoarece ocolesc circulația portală.

În acest sens, este important să se ia în considerare datele privind neuroendocrinologia periferică a sistemului nervos autonom cervical. Sunt discutate datele privind legătura dintre ganglionul cervical anterior simpatic și hipotalamusul mediobazal, precum și noi date experimentale care arată modul în care sistemul nervos autonom periferic al regiunii cervicale modulează activitatea organelor endocrine. Autorii prezintă date privind influența inervației simpatice asupra secreției de hormoni adenohipofizari, tiroidieni și paratiroidieni și privind influența sistemului nervos parasimpatic asupra secreției de hormoni ai glandelor tiroidă și paratiroide. Acest tip de reglare se aplică, aparent, și nervilor autonomi regionali ai glandelor suprarenale, gonadelor și insulelor pancreatice. Astfel, nervii autonomi cervicali formează o cale paralelă prin care creierul comunică cu sistemul endocrin.

Antispasticele administrate intramuscular sau, ca de obicei, subcutanat fie oferă o ameliorare suficientă a durerii în timpul travaliului, fie creează o bază excelentă (fundal) pentru alte medicamente și măsuri, dacă utilizarea lor este necesară.

Pe baza datelor disponibile în literatura de specialitate privind utilizarea cu succes a hialuronidazei în obstetrică, se observă un efect antispastic și analgezic pronunțat al lipazei. În același timp, combinația lipazei cu novocaină, aprofen și promedol oferă în majoritatea cazurilor un efect antispastic și analgezic excelent și bun. Un astfel de efect favorabil al utilizării combinate a hialuronidazei (lidazei) cu aprofen și promedol pentru facilitarea și accelerarea deschiderii colului uterin și, în același timp, pentru ameliorarea durerii în timpul travaliului permite autorului să recomande această metodă pentru utilizare în practica clinică.

Un pas înainte din punct de vedere teoretic și metodologic a fost utilizarea unei aplicări combinate de promedol, tekodin, vitamina B1 și cardiazol în nașterea normală. Vitamina B1 în această schemă este utilizată ca mijloc de normalizare a proceselor de metabolism al carbohidraților și sinteză a acetilcolinei necesare pentru cursul normal. Rezultatul acestor proprietăți ale vitaminei B1 este capacitatea sa de a spori activitatea contractilă a uterului (corpului), ceea ce, odată cu relaxarea simultană a mușchilor cervicali sub influența promedolului, duce la o accelerare a travaliului. Cardiazolul stimulează centrii vasomotori și respiratori ai fătului și, îmbunătățind circulația sângelui femeii în travaliu, accelerează fluxul sanguin în vasele placentei, îmbunătățind astfel alimentarea cu sânge și schimbul de gaze al fătului. Autorul recomandă utilizarea acestei metode doar în nașterea normală.

Pentru cazurile individuale de naștere, utilizarea supozitoarelor cu diverse compoziții nu și-a pierdut semnificația. Rolul principal în compoziția supozitoarelor îl joacă de obicei agenții antispasmodici și analgezici. În practica clinică, la un moment dat, cele mai utilizate supozitoare erau cele recomandate de academicianul K.K. Skrobansky (supozitorul nr. 1), care aveau următoarea compoziție: extract de belladonă - 0,04 g, antipirină - 0,3 g, pantopon - 0,02 g, unt de cacao - 1,5 g. Unii autori au înlocuit antipirina cu amidopirină, care avea un efect mai mare. Compoziția supozitoarelor este concepută pentru un efect versatil: antispastic - belladonă sau atropină, promedol, prevenind slăbirea travaliului sau stimulând - proserină, chinină, pahicarpină și un efect sedativ general.

Utilizarea supozitoarelor menționate mai sus a demonstrat simplitatea și confortul utilizării, viteza de acțiune, eficacitatea în ceea ce privește scurtarea duratei travaliului, intensificarea activității nașterii și inofensivitatea pentru mamă și făt. Deja după 10-15 minute, și adesea după 5-6 minute de la introducerea supozitorului în rect, femeia aflată în travaliu se calmează, comportamentul ei devine mai ordonat, activitatea nașterii este vizibil reglată și uneori intensificată, apare ameliorarea durerii cu o ușoară stare de somnolență între contracții. Avantajul administrării rectale a medicamentelor în comparație cu administrarea lor orală este următorul:

• atunci când se administrează medicamente pe cale internă, este imposibil să se evite schimbarea și distrugerea medicamentelor utilizate sub influența sucului gastric;
• Substanțele medicamentoase introduse în rect își pot exercita efectul mai rapid și mai puternic datorită condițiilor deosebit de favorabile de absorbție prin mucoasa rectală (rețea venoasă bogată).

Aceste judecăți rămân relevante și astăzi. O parte binecunoscută a efectelor negative ale medicamentelor este asociată cu utilizarea nejustificat de largă a căilor de administrare parenterale, în care este imposibil să se elimine complet impuritățile mecanice, haptenele și chiar antigenele care intră în organism. Administrarea intravenoasă este deosebit de nefavorabilă, în care nu există o filtrare biologică a medicamentului.

Administrarea medicamentelor pe cale orală este asociată cu mișcarea lor prin numeroase organe. Înainte ca medicamentele să intre în fluxul sanguin general, acestea trebuie să treacă prin stomac, intestin subțire și ficat. Chiar și în cazul administrării orale a soluțiilor pe stomacul gol, acestea intră în circulația sistemică în medie după 30 de minute, iar când trec prin ficat, sunt într-o oarecare măsură distruse și adsorbite în acesta și îl pot, de asemenea, deteriora. La administrarea de pulberi și în special comprimate pe cale orală (pe cale orală), există cea mai mare probabilitate a efectului lor iritant local asupra mucoasei gastrice.

Administrarea rectală (supozitoare sau soluții) în scopul obținerii unui efect sistemic este confirmată numai pentru acele medicamente care pot fi absorbite în rectul inferior prin venele hemoroidale inferioare care se varsă în sistemul venos general. Substanțele care intră în fluxul sanguin sistemic prin rectul superior trec prin venele hemoroidale superioare și intră mai întâi în ficat prin vena portă. Este dificil de prezis pe ce cale va fi absorbită din rect, deoarece depinde de distribuția medicamentului în această zonă. De regulă, sunt necesare fie aceleași doze de medicamente ca atunci când sunt administrate pe cale orală, fie unele puțin mai mari.

Avantajele sunt că, dacă medicamentul irită mucoasa gastrică, acesta poate fi utilizat în supozitoare, de exemplu, eufilină, indometacină.

Dezavantajele rezidă în principal în impactul psihologic asupra pacientului, deoarece această cale de administrare poate fi antipatică sau prea apreciată. În cazul administrării repetate a medicamentului, mucoasa intestinală poate deveni iritată sau chiar inflamată. Absorbția poate fi insuficientă, mai ales dacă există materii fecale în rect.

Se consideră că este destul de rațional să se utilizeze metoda de accelerare a travaliului bazată pe scurtarea duratei primei etape a travaliului prin prescrierea de medicamente care accelerează și facilitează procesele de dilatare cervicală. În plus, este recomandabil să se urmărească utilizarea simultană a analgezicelor. Atunci când se alege calea pe care un obstetrician ar trebui să o aleagă pentru a facilita și accelera procesele de dilatare cervicală, medicii recomandă utilizarea opțiunii de reducere a tonusului sistemului nervos parasimpatic cu o serie de medicamente (belladonna, promedol etc.). În opinia lor, aceasta implică inevitabil un curs accelerat și facilitat al dilatării cervicale și, fără îndoială, necesită o activitate contractilă mai mică a uterului. Cea mai potrivită este considerată a fi utilizarea combinată a agenților care asigură apariția unei flexibilități cât mai mari a colului uterin cu medicamente care cresc activitatea contractilă a mușchilor uterini.

Pentru a scurta durata travaliului normal, unii medici recomandă utilizarea următoarei scheme pentru accelerarea travaliului:

• femeii aflate în travaliu i se administrează 60,0 ml de ulei de ricin și după 2 ore se administrează o clismă demachiantă. Cu o oră înainte de clisma demachiantă se administrează chinină în doză de 0,2 g la fiecare 30 de minute, de 5 ori în total (adică 1,0 g în total);
• după defecarea între ultimele două doze de chinină, femeii aflate în travaliu i se administrează intravenos 50 ml de soluție de glucoză 40% și 10 ml de soluție de clorură de calciu 10% (conform lui Khmelevsky);
• După ultima administrare de pulbere de chinină, femeii aflate în travaliu i se administrează intramuscular 100 mg de vitamina B1 și, dacă este necesar, încă 60 mg după 1 oră (conform lui Shub). Acțiunea vitaminei B1 se bazează, aparent, pe capacitatea acestei vitamine de a normaliza metabolismul carbohidraților și de a elimina oboseala musculară care apare ca urmare a acumulării de acizi lactici și piruvici; în plus, vitamina B1 inhibă colinesteraza și promovează sensibilizarea la sinteza acetilcolinei.

A doua schemă pentru accelerarea travaliului normal este utilizarea foliculinei, pituitrinei, carbacolului și chininei. Aceasta constă în următoarele:

• femeii aflate în travaliu i se administrează intramuscular 10.000 UI de foliculină;
• după 30 de minute, se administrează oral 0,001 g de carbacol (un derivat stabil al acetilcolinei) cu zahăr;
• La 15 minute după aceasta, se administrează intramuscular 0,15 ml de pituitrin și pe cale orală 0,15 g de clorhidrat de chinină;
• la o oră după începerea stimulării, se administrează simultan pe cale orală 0,001 g de carbacolină și 0,15 g de chinină;
• La 15 minute după aceasta, se administrează carbacolină și chinină în aceeași doză, iar după încă 15 minute, se administrează intramuscular 0,15 ml de pituitrin pentru a doua oară.

În conformitate cu conceptul de inervație predominantă a colului uterin de către sistemul nervos parasimpatic, au fost exprimate în repetate rânduri opinii despre posibilitatea relaxării acestuia prin utilizarea atropinei în timpul travaliului și, prin urmare, scurtarea duratei acestuia. Cu toate acestea, aceste idei sunt pur schematice. Studiile clinice ulterioare au arătat că atropina nu are efect antispastic în timpul travaliului.

În cazul unei perioade preliminare prelungite și al unui travaliu prelungit, pentru a normaliza centrii vegetativi superiori, s-a utilizat un complex de măsuri terapeutice și profilactice, inclusiv, odată cu crearea unui regim terapeutic și protector, administrarea de agenți colinolitici - colinolitici centrali în combinație cu ATP, acid ascorbic, orotat de potasiu și estrogeni, în așteptarea normalizării activității legăturii simpatice a sistemului simpatico-adrenal. Acest lucru, în opinia autorilor, contribuie la dezvoltarea independentă a travaliului la acest contingent de femei însărcinate și femei în travaliu.

Atunci când se prescriu medicamente stimulatoare, dintre care oxitocina este una dintre cele mai eficiente, este necesar (!) să se combine administrarea acestora cu prescrierea de antispastice în travaliul stabilit. Acest lucru este valabil și pentru travaliul necoordonat, care se manifestă în principal prin contracții asincrone ale uterului (corpului), hipertonicitatea segmentului său inferior și alte simptome, unde este necesară utilizarea antispasticelor pe scară largă, ținând cont de efectele specifice ale medicamentelor farmacologice asupra fătului. Fără îndoială, utilizarea antispasticelor, sub rezerva indicațiilor stricte pentru prescrierea lor în timpul sarcinii și travaliului la femeile aflate în travaliu cu travaliu anormal, este foarte recomandabilă.

Căutarea substanțelor care au atât efecte gangliolitice, cât și antispasmodice este importantă, deoarece lucrările mai multor autori au demonstrat lipsa de eficacitate în travaliu a antispasmodicelor din grupul M-anticolinergic (atropină, platifilină, scopolamină), care sunt încă utilizate de unii obstetricieni până în ziua de azi.

Cercetările au demonstrat în mod convingător că unele efecte ale nervilor parasimpatici nu sunt deloc eliminate de atropină - efectul nervului pelvin asupra uterului și a altor organe. În opinia autorului, acest lucru poate fi explicat prin faptul că terminațiile nervoase eliberează acetilcolină în interiorul celulei inervate sau, în orice caz, atât de aproape de receptorul colinergic încât atropina nu poate pătrunde la „locul de acțiune” și nu poate concura cu succes cu acetilcolina pentru receptor („Teoria proximității”). Aceste date experimentale au fost confirmate prin utilizarea atropinei în travaliu, unde, conform histerografiei interne, după introducerea atropinei, nu s-a observat nicio modificare a frecvenței, intensității și tonusului contracțiilor uterine și nu s-a detectat nicio coordonare a contracțiilor uterine. Prin urmare, sunt necesare noi medicamente cu efect antispastic pentru obstetrica științifică și practică, adică capacitatea de a elimina acele efecte ale nervilor parasimpatici care nu sunt eliminate de atropină. Este important să acordăm atenție unei alte circumstanțe: unele substanțe care au efect antispastic într-un experiment sunt adesea ineficiente într-o clinică.

Valoarea antispasticelor constă în faptul că ajută la reducerea tensiunii principale a mușchiului uterin în timpul pauzei dintre contracții și, datorită acestui fapt, activitatea contractilă a uterului se desfășoară mai economic și mai productiv. În plus, este recomandabil să se utilizeze o combinație de antispastice în timpul travaliului, dar cu puncte de acțiune diferite.

Cele mai răspândite metode în obstetrica internă sunt metodele combinate de utilizare a unor antispastice din grupul agenților blocanți ganglionari (aprofen, diprofen, gangleron, kvateron, pentamină etc.) cu agenți oxitotici (oxitocină, prostaglandine, pituitrin, chinină etc.) atât înainte, cât și după utilizarea agenților uterotropi. Majoritatea studiilor clinice și experimentale au demonstrat oportunitatea administrării unor astfel de agenți oxitotici și antispastici. Uneori este recomandabil să se administreze intravenos, simultan cu o ușoară dilatare digitală a orificiului uterin, antispastice, în special cu acțiune miotropă (no-shpa, papaverină, halidor, baralgin), pentru a obține un efect antispastic pronunțat.

La utilizarea antispasticelor, s-au observat o serie de efecte pozitive:

• scurtarea duratei totale a travaliului;
• reducerea incidenței travaliului prelungit;
• eliminarea într-un număr mare de cazuri a travaliului necoordonat, a distopiei cervicale și a travaliului excesiv;
• reducerea frecvenței nașterilor chirurgicale, a asfixiei fetale și neonatale;
• reducerea frecvenței sângerărilor în perioada postpartum și postpartum timpuriu.

În prezența unei activități slabe a travaliului la femeile aflate în travaliu cu agitație psihomotorie pronunțată, utilizăm o combinație de dinesină în doză de 100 mg oral, kvateron - 30 mg oral și promedol - 20 mg subcutanat. Combinația acestor medicamente se utilizează atunci când se stabilește o activitate regulată a travaliului și orificiul uterin este dilatat cu 3-4 cm. Rețineți că nu a existat nicio relație între durata medie a travaliului înainte și după introducerea combinației de dinesină, kvateron și promedol în dozele utilizate și gradul de dilatare a orificiului uterin până la începutul introducerii antispasticelor. Mai semnificativă este prezența activității regulate a travaliului, și nu gradul de dilatare a orificiului uterin. La 1/2 dintre femeile aflate în travaliu, asocierea acestor medicamente a fost efectuată pe fondul terapiei de stimulare a travaliului, iar la 1/4 dintre femeile aflate în travaliu, aceste medicamente, care au efect anticolinergic central și periferic, au fost utilizate imediat după terminarea introducerii medicamentelor de stimulare a travaliului.

Analiza clinică efectuată a arătat că, în ciuda introducerii acestor substanțe, stimularea travaliului a fost eficientă în toate cazurile. De asemenea, nu s-a observat o slăbire a travaliului în cazurile în care introducerea de dinesină, kvateron și promedol a fost precedată de stimularea medicamentoasă a travaliului. Aceste observații clinice sunt confirmate de studii histerografice. De asemenea, este extrem de important ca, după introducerea antispasticelor, să se observe o dominanță clară a fundului uterin asupra secțiunilor subiacente și ca activitatea sa contractilă să nu fie afectată. În același timp, a fost relevată și o caracteristică - la 1 oră după introducerea agenților specificați, contracțiile uterine din segmentul inferior capătă un caracter mai regulat, adică apare un tip mai coordonat de contracții uterine. Nu s-a observat niciun efect negativ al acestei combinații de substanțe asupra stării fătului și a nou-născutului. În starea și comportamentul nou-născuților, atât în momentul nașterii, cât și în zilele următoare, nu s-au observat abateri în dezvoltarea lor. Cardiotocografia nu a relevat, de asemenea, nicio abatere în starea fătului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]