Miomul uterin în sarcină: dacă este periculos și efectul său asupra fătului

Multe femei aflate la vârsta fertilă sunt diagnosticate cu o tumoră care se dezvoltă în stratul muscular al uterului – miom. Iar un miom uterin detectat în timpul unui examen medical în timpul sarcinii poate avea un impact semnificativ asupra procesului de naștere. Deși, pentru unele femei, mioamele asimptomatice nu au practic niciun impact asupra vieții lor de zi cu zi sau asupra sarcinii.

Cât de problematică va fi sarcina în prezența fibroamelor depinde de tipul, volumul și localizarea acestei formațiuni non-maligne.

Este posibilă sarcina cu fibroame?

Când sunt întrebați dacă este posibilă o sarcină cu fibroame, ginecologii răspund afirmativ, deoarece fibroamele uterine, de regulă, nu sunt principala cauză a disfuncției reproductive, adică un obstacol în calea fertilizării ovulului și a implantării blastocistului în endometrul uterin.

Deși totul depinde de localizarea dezvoltării patologiei sau de dimensiunea formațiunii (care variază de la dimensiunea unui bob de grâu sau a unui strugure până la un măr mare). În majoritatea cazurilor, un miom submucos sau submucos care pătrunde în cavitatea uterină și îi perturbă forma este incompatibil cu sarcina. Astfel de ganglioni miomatoși sunt localizați în mușchii de sub endometrul uterin, iar având un miom de acest tip, este dificil să rămâneți însărcinată.

Parțial compatibile sunt miomul interstițial sau, altfel spus, intramural care apare în interiorul stratului muscular al uterului (între straturile sale) și sarcina. Un miom mare prezent la o femeie poate fi, de asemenea, o cauză a infertilității: din cauza compresiei și blocării trompelor uterine sau a localizării la tranziția colului uterin în cavitatea sa.

Există însă și alte tipuri de miom care nu au aproape niciun efect asupra cavității intrauterine. Astfel, un miom subseros orientat spre cavitatea abdominală și sarcina sunt compatibile. Dar asta nu înseamnă că nu vor exista probleme în timpul unei astfel de sarcini: un miom subseros poate crește până la o dimensiune solidă, în plus, poate crește de tip papilar, adică are un tulpină (care poate crea propriile probleme, de exemplu, răsucirea sa).

Sunt posibile fibroamele uterine și sarcina ectopică? Răspunsul la această întrebare este, de asemenea, afirmativ: dezvoltarea unei sarcini ectopice din cauza prezenței fibroamelor este posibilă atunci când formațiunea este localizată în zona intrării trompelor uterine în cavitatea uterină și o blochează.

De asemenea, este posibil să se planifice o sarcină cu miom. Cu toate acestea, aceasta nu înseamnă îndepărtarea preliminară a tuturor ganglionilor: o examinare amănunțită ar trebui să dezvăluie ganglionii care vor interfera cu cursul normal al sarcinii, iar medicii recomandă eliminarea acestor formațiuni înainte de sarcină.

Cauze miome uterine în timpul sarcinii

Deși fibroamele uterine sunt extrem de frecvente – cu o incidență generală de până la 25% la femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 35 de ani și de două ori mai mare la femeile cu vârsta de 50 de ani – etiologia lor exactă rămâne neclară.

Ginecologii asociază cauzele apariției acestor formațiuni, inclusiv cauzele fibroamelor uterine în timpul sarcinii ca patologie intercurentă, cu producția excesivă de estrogen (17β-estradiol).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Factori de risc

Factori de risc pentru dezvoltarea fibroamelor: deteriorarea stratului muscular al peretelui uterin și a membranei mucoase a acestuia în bolile inflamatorii ale organelor reproducătoare, chiuretajul cavității uterine (rastru în timpul avortului), manipulări diagnostice asupra uterului și a anexei, precum și intervenții chirurgicale asupra organelor pelvine. În plus, experții includ printre factorii de risc tulburările metabolice (diabetul, obezitatea, hipotiroidismul).

Această patologie are adesea o natură familială (până la 20-25% din cazuri), ceea ce se explică prin mutații punctuale moștenite ale genelor ESR1 și ESR2 care codifică receptorii de estrogen și mutații specifice ale genei MED12 (care codifică factorul de transcripție al enzimei de sinteză a proteinelor).

[ 5 ]

Patogeneza

Patogeneza se observă prin efectul crescut al estrogenilor asupra receptorilor nucleari și membranari specifici ai steroizilor sexuali din țesuturile uterine (ERα și ERβ), a căror expresie inadecvată provoacă modificări ale funcțiilor celulelor musculare netede ale uterului (miocite), stimulează proliferarea acestora și, aparent, provoacă o perturbare a sintezei principalelor proteine miofibrilare (miozină și actină).

Structura membranei musculare multistratificate a uterului conține, de asemenea, un sistem ramificat de vase sanguine și limfatice, iar matricea intercelulară conține fibre de țesut conjunctiv de elastină și colagen. O încălcare a uneia dintre structuri, în special dacă există mioame multiple sau un miom mare în timpul sarcinii, poate duce la o scădere a funcției miometrului, ceea ce asigură contracția și relaxarea uterului, precum și întinderea acestuia în timpul sarcinii.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că în timpul sarcinii apar modificări morfologice semnificative în structura miometrului, care se manifestă printr-o creștere a numărului de miocite (datorită mitozei accelerate), o creștere a dimensiunii acestora (datorită hipertrofiei nucleilor celulari) și o producție crescută de colagen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptome miome uterine în timpul sarcinii

În stadiul inițial de dezvoltare al majorității tipurilor acestei patologii, nu există simptome. Miomul apare de obicei înainte de sarcină, iar marea majoritate a femeilor nu știu despre el: formațiunea este descoperită în timpul unui examen ginecologic sau în timpul unei ecografii.

Odată cu debutul sarcinii, formațiunea poate începe să crească, iar apoi astfel de simptome ale fibroamelor uterine în timpul sarcinii vor apărea ca senzații neplăcute de disconfort, presiune, greutate sau chiar durere dacă formațiunea apasă pe organele din jur sau structurile pelvine. Uneori, astfel de senzații sunt însoțite de o ușoară febră și greață.

Când peretele anterior al uterului este afectat de miom, urinarea devine mai frecventă, iar când sarcina și miomul nodular al uterului de pe peretele posterior sunt combinate, apare problema constipației constante.

Durerea acută în abdomenul inferior cu miom în timpul sarcinii cu iradiere în regiunea lombară poate fi rezultatul compresiei nervoase sau al unei manifestări a degenerării miomului într-un chist. Starea de abdomen acut cu febră și leucocitoză temporară apare cu o complicație rară a miomului - hemoragie internă în nodul tumoral (infarct hemoragic). Și spasme dureroase în abdomen sau durere de natură tractivă se observă la răsucirea piciorului unui miom subseros.

Durerea este cel mai frecvent simptom al fibroamelor în etapele ulterioare ale gestației și apare cel mai des dacă se formează un fibrom mare în timpul sarcinii (> 5 cm).

În stadiile incipiente, sângerarea cu miom în timpul sarcinii este asociată cu localizarea formării: atunci când placenta se formează în imediata apropiere a nodului de țesut hipertrofiat cu miom submucos. De fapt, o astfel de sângerare este un avort spontan, adică o întrerupere spontană a sarcinii cu miom uterin.

Miomul provoacă, de asemenea, secreții cu sânge în timpul sarcinii, când miomul este mare sau crește în grosimea miometrului. Ginecologii spun că miomul poate provoca o recidivă a avortului spontan precoce, care se întâmplă atât de devreme încât femeia nici măcar nu știe că este însărcinată.

Creșterea miomului în timpul sarcinii

Conform observațiilor clinice efectuate cu ajutorul ecografiei, în aproape o treime din cazuri, se observă creșterea fibroamelor în timpul sarcinii – în special în primele zece săptămâni. Creșterea medie a volumului tumorii variază între 6 și 18%, dar la unele femei însărcinate, creșterea fibroamelor este posibilă cu 25-30% din volumul inițial.

Creșterea miomului în timpul sarcinii depinde de caracteristicile individuale ale organismului femeii și are loc sub efectul stimulator al nivelurilor ridicate de estrogen și alți hormoni produși de placentă. De asemenea, creșterea ganglionilor miomatici se datorează în mare măsură tipului și nivelului factorilor de creștere placentari și hipofizari (CYT) prezenți în sânge.

Se poate dizolva miomul în timpul sarcinii? Experții spun că miomul nu suferă niciodată o involuție completă în timpul sarcinii, dar în aproape 8% din cazuri poate scădea în al treilea trimestru - până la 10%. Dar după naștere, când conținutul de hormoni sexuali din sânge scade, nodulul miomatos se poate dizolva.

Formulare

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicații și consecințe

Principala întrebare este: cât de periculos este miomul în timpul sarcinii? Observând impactul negativ al miomului asupra sarcinii, experții subliniază importanța deosebită a evaluării preliminare (timpurii) a gradului de amenințare cu complicațiile. În același timp, ei recunosc că este aproape imposibil de prezis cum se va comporta tumora și tot ce rămâne de făcut este să se monitorizeze evoluția sarcinii, examinând periodic uterul femeii însărcinate cu ajutorul ecografiei.

Dimensiunea fibromului și localizarea acestuia în uter se numără printre factorii care determină posibilitatea complicațiilor obstetricale. Consecințele și complicațiile sunt observate în special atunci când ganglionii fibromi cresc centripet, adică în cavitatea uterină.

Întreruperea spontană de sarcină cu miom uterin apare de două ori mai des decât la femeile însărcinate fără miom. În același timp, după cum arată experiența, mioamele multiple în timpul sarcinii - comparativ cu prezența unui singur miom nodular - cresc frecvența avorturilor spontane de trei ori. Avortul spontan precoce apare mai des cu miomul submucos, situat în partea superioară a uterului, în care se dezvoltă hipertonicitatea uterului.

Consecințele și complicațiile miomului în timpul sarcinii includ dezlipirea placentei, în special în cazul miomului retroplacentar (care duce la ischemie a țesutului decidual al placentei), mioame submucoase și multiple; poziția anormală a fătului în uter și necesitatea cezarienei; debutul prematur al travaliului (în special frecvent în prezența ganglionilor multipli sau a miomului adiacent placentei).

Necroza miomului uterin în timpul sarcinii, din cauza perturbării trofismului tisular, poate fi o indicație pentru întreruperea de urgență a sarcinii. Pentru mai multe detalii, consultați – Perturbarea nutriției nodulului miomului uterin

Întreruperea sarcinii cu miom poate fi, de asemenea, necesară dacă este imposibilă reducerea durerii severe datorate distensiei uterine; anomaliilor și dezlipirii placentei; sângerărilor severe; ganglionilor miomatoși foarte mari și deformării uterine, care sunt însoțite de spasmul fibrelor musculare ale peretelui uterin.

Miomul și sarcina congelată sunt asociate cu o perturbare a formării placentei, ceea ce provoacă o privare prelungită de oxigen a fătului și o încetare a dezvoltării acestuia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Consecințele fibroamelor în timpul sarcinii pentru copil

O altă întrebare importantă: care sunt posibilele consecințe ale fibroamelor în timpul sarcinii pentru copil?

În cazurile în care fibroamele uterine exercită un efect compresiv asupra placentei, funcțiile acesteia sunt perturbate și se dezvoltă insuficiență placentară, ceea ce duce la hipoxie fetală (lipsă de oxigen) și hipotrofie (deficit de nutrienți). Din cauza căreia există o întârziere în dezvoltarea prenatală.

Retardarea creșterii intrauterine este asociată nu numai cu greutatea mică la naștere a copilului, ci și cu probleme grave cu respirația independentă și termoreglarea, precum și cu funcționarea organelor interne și a sistemului nervos central.

În plus, sub presiunea fibroamelor mari, pot apărea defecte fizice sub formă de răsucire a coloanei cervicale, deformare a formei craniului și anomalii ale oaselor membrelor.

[ 19 ]

Diagnostice miome uterine în timpul sarcinii

Diagnosticul miomului în timpul sarcinii poate fi asociat cu anumite dificultăți și poate da rezultate ambigue. Chiar și ginecologii experimentați detectează doar puțin peste 35% din mioamele mari (mai mult de 5 cm) și 12-13% din mioamele mici (3-4 cm) în timpul unui examen de rutină.

Diagnosticul instrumental prin ecografie transabdominală, conform Societăților Internaționale de Obstetrică și Ginecologie, relevă mioame în timpul sarcinii în 1,4-2,7% din cazuri, în principal din cauza dificultății de a diferenția miomul de îngroșarea fiziologică asociată ciclului menstrual, contracția locală a fibrelor musculare netede ale miometrului, precum și de adenomioza difuză a uterului. RMN-ul este mai informativ, dar femeile însărcinate îl pot supune doar în al doilea și al treilea trimestru de sarcină. Această metodă de diagnostic este utilizată doar în cazuri complexe.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al miomului la femeile însărcinate are scopul de a preveni cazurile în care miomul este confundat „prin omisiune” cu sarcina în timpul examinării palpatorii a uterului. De asemenea, este necesară diferențierea miomului în timpul sarcinii de alte formațiuni din uter, cum ar fi chisturile endometriale sau polipii.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratament miome uterine în timpul sarcinii

Principalul tratament pentru fibromul uterin în timpul sarcinii este terapia simptomatică și monitorizarea constantă a stării femeii însărcinate și a comportamentului fibromului.

În practica ginecologică, medicamentele hormonale care conțin analogi de progesteron - Duphaston și Utrozhestan - sunt prescrise pentru endometrioză (pentru a neutraliza efectul estrogenului asupra receptorilor mucoasei uterine), precum și în cazurile de avort spontan iminent (pentru a obține echilibrul hormonal). Nu sunt utilizate pentru tratarea fibroamelor: Utrozhestan și Duphaston pentru fibroame în timpul sarcinii (și în absența acestora) sunt capabile să provoace o proliferare accelerată a celulelor miometriale. Citește și - Duphaston în timpul sarcinii

Din al doilea trimestru, dacă nu există constipație sau creștere a formării de gaze, se pot prescrie medicamente care conțin fier: Gino-tardiferon (un comprimat pe zi), Maltofer (100-200 mg o dată pe zi) etc. Femeile însărcinate cu fibroame au nevoie și de vitaminele B6, B9, B12.

Pentru a îmbunătăți alimentarea cu sânge a placentei și a preveni distrofia acesteia, se utilizează Curantil (Dipyridamol) - pentru mai multe detalii, consultați secțiunea Curantil în timpul sarcinii.

De regulă, tratamentul chirurgical – îndepărtarea miomului în timpul sarcinii (miomectomie) – nu se efectuează în timpul sarcinii din cauza riscului ridicat de afectare a uterului și a avortului spontan. Enuclearea nodulului uterin în cazul miomului subseros poate fi efectuată numai în cazul necrozei acestuia.

Laparoscopia fibromului uterin și a sarcinii. Operația necesită anestezie generală și trei până la patru puncții ale peretelui abdominal; este dificil să se evite întreruperea sarcinii, așa că o astfel de intervenție se efectuează doar în cazuri de urgență.

Profilaxie

Nu există modalități de a preveni dezvoltarea fibroamelor în timpul sarcinii.

[ 25 ], [ 26 ]

Prognoză

Prognosticul privind evoluția sarcinii și rezultatul acesteia în cazul unui miom mic este destul de favorabil (deși medicii nu pot garanta absența complicațiilor). O consolare pentru femeile însărcinate este faptul că, după nașterea copilului, miomul uterin mărit în timpul sarcinii aproape întotdeauna scade în dimensiuni, ceea ce le oferă oportunitatea de a deveni din nou mame.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]