Infecția cu HIV și dorința de a deveni părinți

Din 1996, îmbunătățirile terapiei antiretrovirale au dus la o creștere semnificativă a duratei și a calității vieții persoanelor care trăiesc cu HIV/SIDA, cel puțin în țările în care HAART este disponibil pe scară largă. Infecția cu HIV poate fi considerată acum o boală cronică, dar tratabilă. Această regândire a bolii a oferit multor femei și bărbați infectați cu HIV speranța de a trăi o viață împlinită, inclusiv posibilitatea de a face planuri de viitor la care nu ar fi putut visa înainte. Aceasta include posibilitatea planificării familiale. Acum este posibil să se minimizeze riscul de infectare a unui partener neinfectat în cuplurile discordante și riscul de a avea un copil infectat. Succesele obținute în reducerea riscului de transmitere intrauterină a HIV au contribuit la consolidarea atitudinilor pozitive față de sarcina planificată la femeile seropozitive. În multe țări europene, diferențele etice și juridice pe această temă au fost deja depășite.

Un cuplu în care cel puțin unul dintre parteneri este infectat cu HIV își poate realiza teoretic dorința de a avea copii într-o varietate de moduri, de la conceperea unui copil prin act sexual neprotejat până la utilizarea diferitelor metode de inseminare artificială, inseminare cu spermă de la donator sau adopție. De regulă, cuplul este descurajat să aibă relații sexuale neprotejate, deoarece cel mai important lucru este prevenirea infectării partenerului neinfectat și a viitorului copil.

Probabilitatea transmiterii HIV în timpul fiecărui act heterosexual neprotejat este de 1/1000 (de la bărbat la femeie) sau mai mică de 1/1000 (de la femeie la bărbat). Astfel de valori nu sunt deloc un argument valid atunci când se consiliază un anumit cuplu.

Probabilitatea transmiterii HIV crește de multe ori în prezența unei încărcături virale mari sau a altor boli cu transmitere sexuală. Încărcătura virală din spermă sau secrețiile genitale nu este întotdeauna proporțională cu încărcătura virală din plasma sanguină, iar HIV poate fi detectat în spermă chiar și atunci când încărcătura virală din plasma sanguină este sub nivelurile detectabile.

Cu alte cuvinte, partenerii ar trebui descurajați să aibă relații sexuale neprotejate, chiar dacă cuplul susține că acestea sunt sigure deoarece partenerul infectat are o încărcătură virală nedetectabilă. Utilizarea constantă a prezervativului reduce riscul de transmitere a HIV-ului la cuplurile heterosexuale cu 85%, iar neutilizarea prezervativelor în timpul ovulației a fost sugerată ca o posibilă metodă de concepție pentru cuplurile discordante. Mandelbrot și colab. (1997) au raportat că, din 92 de cupluri discordante care au folosit relații sexuale neprotejate în perioadele cele mai fertile pentru a concepe, 4% dintre cupluri s-au infectat. Deși infecția a apărut doar la cuplurile care au raportat utilizarea inconsistentă a prezervativului în alte perioade (nefertile), datele disponibile nu pot confirma siguranța acestei metode de concepție.

Pentru unele cupluri, inseminarea cu spermă de donator poate fi o alternativă sigură, dar din cauza restricțiilor de reglementare, acest serviciu este disponibil doar într-un număr mic de instituții medicale. De exemplu, în Regatul Unit nu există restricții privind inseminarea cu spermă de donator, în timp ce în Germania această opțiune nu este disponibilă pentru toată lumea. În plus, majoritatea cuplurilor își doresc ca și copilul lor să fie înrudit genetic cu ambii părinți. Adopția este doar o soluție teoretică în multe țări, deoarece infecția cu HIV la unul dintre soți complică de obicei procedura de adopție, iar în unele țări este complet imposibilă (de exemplu, în Germania).

Pentru a reduce la minimum riscul transmiterii HIV, se recomandă următoarele metode de concepție:

• Dacă o femeie este infectată cu HIV, ea poate introduce singură sperma partenerului ei în vagin sau poate recurge la alte metode de inseminare artificială.
• Dacă un bărbat este infectat cu HIV, atunci inseminarea artificială a partenerei trebuie efectuată folosind spermă purificată în prealabil de HIV.

În unele țări (în mare parte europene), serviciile de fertilizare in vitro (FIV) pentru cuplurile discordante au început să fie furnizate abia în ultimii ani, iar dreptul persoanelor infectate cu HIV la FIV este acum consacrat prin lege în Franța. Accesul egal la FIV pentru bărbații și femeile infectate cu HIV este recunoscut în majoritatea, dar nu în toate, aceste țări.

Infecția cu HIV și sarcina: Siguranța utilizării spermei curățate

Tehnica de spălare a spermei bărbaților infectați cu HIV înainte de inseminarea partenerelor lor feminine neinfectate a fost descrisă pentru prima dată de Semprini și colab. în 1992. Primele inseminari cu spermă spălată cu HIV (adică spermă vie spălată) au fost efectuate în Italia în 1989 și în Germania în 1991. Până la mijlocul anului 2003, peste 4.500 de inseminari cu spermă spălată fuseseră efectuate folosind diverse tehnici de fertilizare in vitro; peste 1.800 de cupluri fuseseră supuse acestei proceduri (inclusiv de mai multe ori). Peste 500 de copii s-au născut în urma acesteia și niciun caz de seroconversie nu a fost înregistrat în instituțiile medicale care au respectat cu strictețe tehnica de spălare și testare a spermei pentru HIV înainte de procedura de fertilizare in vitro.

Există trei componente principale ale ejaculatului nativ - spermatozoizi, plasma spermatozoizilor și celulele nucleare însoțitoare. Virusul a fost izolat din lichidul seminal, iar ADN HIV încorporat a fost găsit în celulele însoțitoare și chiar în spermatozoizii imobili. Pe baza rezultatelor mai multor studii, s-a concluzionat că spermatozoizii mobili viabili, de regulă, nu sunt purtători ai HIV.

Spermatozoizii mobili pot fi izolați din ejaculat folosind metode standardizate. După separarea spermatozoizilor de plasma seminiferă și celulele asociate, aceștia sunt spălați de două ori cu mediu nutritiv lichid, apoi plasați în mediu nutritiv proaspăt și incubați timp de 20-60 de minute. În acest timp, spermatozoizii mobili plutesc la suprafața mediului, al cărui strat superior (supernatant) este colectat pentru fertilizare. Pentru a asigura absența particulelor virale în supernatant, acesta este testat pentru prezența acidului nucleic HIV folosind metode de detectare a HIV de înaltă sensibilitate. Pragul de detecție al celor mai sensibile metode este de 10 copii/ml. Deoarece este teoretic posibil ca supernatantul să conțină HIV în cantități care nu depășesc pragul de detecție, metoda de purificare a spermei este considerată în prezent o modalitate extrem de eficientă de a reduce la minimum riscul de transmitere a HIV, dar nu ca o metodă complet sigură.

Majoritatea instituțiilor medicale europene care oferă servicii de inseminare artificială cuplurilor discordante sunt membre ale rețelei CREATHE (Rețeaua Europeană a Centrelor care Furnizează Asistență Reproductivă Cuplurilor cu Infecții cu Transmitere Sexuală), ceea ce permite eforturi comune pentru îmbunătățirea eficienței și siguranței metodelor de fertilizare, precum și menținerea unei baze de date comune. Există motive serioase pentru a spera că în curând se va acumula suficientă experiență clinică în inseminarea artificială cu spermă purificată, confirmând siguranța și fiabilitatea acestei metode.

Infecția cu HIV și sarcina: consiliere preconcepțională

În timpul consultației inițiale, este necesar nu doar să se ofere informații detaliate despre toate metodele de fertilizare disponibile, examenul diagnostic înainte de fertilizare, indicațiile și condițiile favorabile pentru procedura de inseminare artificială, ci și să se acorde o atenție suficientă problemelor psihosociale ale cuplului. Este foarte important să se discute situația financiară a familiei, problemele psihosociale existente, importanța sprijinului social din partea altor membri ai familiei sau a prietenilor, să se vorbească despre planurile și perspectivele pentru viața de familie ulterioară, inclusiv ce se va întâmpla în cazul pierderii capacității de muncă sau al decesului unuia dintre soți. Se recomandă să se manifeste simpatie, sprijin și înțelegere în timpul conversației, deoarece exprimarea îndoielilor cu privire la drepturile cuplului de a avea copii sau constatarea neconvingătoare a dorinței lor de a deveni părinți poate provoca traume psihologice cuplului. În multe cazuri, este necesar să se reamintească soților riscul transmiterii HIV în timpul actului sexual neprotejat nu numai în cazul unei solicitări privind problemele reproductive, ci de fiecare dată când se discută cu ei. În cazurile în care serviciile psihologice profesionale nu sunt implicate în acordarea de asistență persoanelor infectate cu HIV, se recomandă stabilirea unei cooperări cu organizațiile care oferă servicii de consiliere persoanelor infectate cu HIV, precum și cu grupurile de auto-ajutorare.

În timpul consultației, este necesar să se discute despre diverse probleme care pot fi relevate în timpul examenului diagnostic sau care pot apărea în timpul procedurii de inseminare artificială și despre modalitățile de rezolvare a acestora, precum și să se discute toate îndoielile și preocupările pe care le are cuplul. De exemplu, multe cupluri se tem că rezultatele examenului vor arăta imposibilitatea de a avea copii.

Dacă bărbatul este infectat cu HIV, cuplul trebuie să știe că riscul transmiterii HIV poate fi redus la minimum, dar nu eliminat complet. Femeia infectată cu HIV trebuie informată despre riscul transmiterii verticale a HIV și despre măsurile necesare pentru prevenirea acestuia. În orice caz, cuplul trebuie avertizat că, nici măcar cu utilizarea celor mai moderne metode de inseminare artificială, sarcina nu poate fi garantată.

Infecția cu HIV și sarcina: Infecția la bărbați

După ce se decide conceperea unui copil prin inseminare artificială, cuplul trebuie să fie supus unui examen complet pentru a determina integritatea funcțiilor reproductive și prezența bolilor infecțioase. Medicul care a trimis cuplul pentru inseminare artificială trebuie să ofere, de asemenea, informații despre evoluția infecției cu HIV la bărbat. Este necesar să se excludă infecția cu HIV la partenera de sex feminin. În unele cazuri, înainte de procedura de fertilizare, partenerii trebuie mai întâi vindecați de infecțiile tractului genital.

După separarea spermatozoizilor vii și testarea suspensiei rezultate pentru HIV, se poate utiliza oricare dintre cele trei metode de inseminare artificială, în funcție de starea sănătății reproductive a cuplului - inseminarea intrauterină (IIU), fertilizarea in vitro prin metoda convențională (FIV) sau metoda introducerii unui spermatozoid în citoplasma unui ovul (ICSI) cu transferul ulterior al embrionului în cavitatea uterină. Conform recomandărilor adoptate în Germania, la alegerea unei metode de fertilizare trebuie luate în considerare rezultatele unui examen ginecologic și andrologic, precum și preferințele soților. S-a constatat că probabilitatea de succes a IUI scade dacă sperma spălată a fost congelată (crioconservată). Spermatozoizii trebuie congelați în acele instituții în care nu este posibilă obținerea rapidă a rezultatelor PCR pentru HIV dintr-o probă de suspensie de spermă spălată și, prin urmare, inseminarea nu poate fi efectuată în ziua recoltării spermatozoizilor. Această circumstanță, combinată cu faptul că unii bărbați infectați cu HIV au o calitate slabă a spermei, duce la faptul că în unele cazuri se recomandă FIV sau ICSI.

Cuplul trebuie avertizat asupra următoarelor circumstanțe importante:

• Spălarea spermei urmată de testarea HIV reduce semnificativ riscul de infecție, dar nu îl elimină complet. Cu toate acestea, conform studiilor recente, riscul de infecție este doar teoretic și nu poate fi exprimat procentual.
• Este extrem de important să folosiți prezervative în permanență în timpul inseminării artificiale. Infectarea unei femei la începutul sarcinii crește riscul de transmitere a HIV la copil.
• Majoritatea cuplurilor care apelează la servicii de inseminare artificială în Europa trebuie să le plătească singure. Costul serviciului depinde de metoda utilizată și variază între 500 și 5.000 de euro per încercare. Excepție face Franța, unde cuplurile beneficiază de aceste servicii gratuit. În Germania, companiile de asigurări de sănătate pot acoperi o parte din costuri, dar nu sunt obligate să facă acest lucru.

Chiar și utilizarea celor mai complexe tehnici de inseminare artificială nu poate garanta un rezultat de succes.

După o procedură FIV reușită, femeia și copilul ei sunt monitorizați timp de 6-12 luni după naștere (în funcție de unitatea medicală), determinându-se periodic statutul lor HIV.

Infecția cu HIV și sarcina: Infecția la femei

Femeile seropozitive care nu prezintă disfuncții reproductive pot concepe un copil prin introducerea spermei partenerului în tractul genital. Conform standardelor clinice adoptate în Germania, se recomandă cuplului să se supună unui examen pentru păstrarea funcției reproductive și altor examinări enumerate în Tabelul 1 (așa cum este cazul unui cuplu discordant în care bărbatul este seropozitiv). În unele cazuri, stimularea ovariană poate fi necesară. La efectuarea stimulării ovariene este necesară o supraveghere înalt calificată pentru a exclude apariția sarcinilor multiple.

Este foarte important să se determine cu exactitate momentul ovulației (de exemplu, folosind ecografie sau teste rapide de urină pentru LH). O modalitate simplă și ieftină de a afla dacă ciclurile sunt ovulatorii, potrivită pentru femeile cu cicluri menstruale regulate, este măsurarea temperaturii bazale corporale zilnic, timp de trei luni înainte de prima încercare de concepție, folosind injecția de spermă.

În ziua ovulației, cuplurile pot fie să aibă un act sexual protejat folosind un prezervativ fără lubrifiere spermicidă și apoi să introducă ejaculatul în vagin, fie să obțină spermă prin masturbare și fie să o introducă în vagin cu o seringă fără ac, fie să plaseze un capac cu spermă pe colul uterin. Acest lucru poate ajuta la evitarea interferențelor externe în procesul de concepție.

Nu se recomandă efectuarea a mai mult de două inseminari în timpul unui ciclu, deoarece numărul de spermatozoizi mobili poate scădea cu fiecare încercare ulterioară. În plus, cuplul poate experimenta disconfort psihologic din cauza numărului excesiv de încercări de concepție.

După un an de încercări nereușite de a rămâne însărcinați pe cont propriu, cuplul trebuie să fie supus unui examen pentru tulburări de reproducere și să determine indicațiile pentru utilizarea metodelor de inseminare artificială.

Infecția cu HIV și sarcina: disfuncții reproductive

Datele preliminare obținute recent de la mai multe instituții medicale indică faptul că femeile seropozitive par să aibă rate mai mari de disfuncții reproductive decât femeile seronegative din aceleași grupe de vârstă. În unele cazuri, femeile pot concepe doar prin inseminare artificială. În funcție de sănătatea reproductivă a cuplului, FIV și ICSI sunt metodele de elecție.

Multe instituții medicale din Europa oferă servicii de inseminare artificială în cazurile în care bărbatul din cuplu este infectat, dar o femeie seropozitivă nu poate beneficia de un astfel de serviciu peste tot.

Conform datelor recente de la Strasbourg, 48 de femei seropozitive, dintre care 22 aveau disfuncții reproductive, au fost înscrise într-un program local de reproducere asistată pe o perioadă de 30 de luni. În acest timp, nouă dintre ele au rămas însărcinate după proceduri de reproducere asistată; s-au născut șase copii.

Serviciile de inseminare artificială pentru femeile seropozitive sunt oferite în Belgia, Franța, Germania, Marea Britanie și Spania.

Infecția cu HIV și sarcina: infecția la ambii parteneri

Tot mai multe cupluri HIV-concordante (cupluri în care ambii parteneri sunt infectați cu HIV) solicită consiliere reproductivă. În unele contexte, acestor cupluri li se oferă și tehnologie de reproducere asistată. O modalitate de a concepe este prin sex neprotejat în perioadele cele mai fertile, dar există încă controverse cu privire la riscul transmiterii tulpinilor virusului mutante, rezistente la medicamente, de la un partener la altul. Aceste cupluri ar trebui să beneficieze de consiliere preconcepțională și testare diagnostică în aceeași măsură ca și cuplurilor HIV-concordante. Înainte de a concepe, cuplul ar trebui examinat temeinic de către medicul lor, un specialist în HIV, care ar trebui să furnizeze un raport detaliat despre starea de sănătate a fiecărui partener.

Infecția cu HIV și sarcina: aspecte psihosociale

• Peste un deceniu de experiență în consilierea reproductivă a demonstrat importanța oferirii de sprijin psihosocial profesional cuplurilor înainte, în timpul și după serviciile de reproducere asistată.
• Aproximativ fiecare al treilea cuplu renunță la intenția de a avea un copil după o discuție amănunțită. Aprobarea consultantului cu privire la dorința de a deveni părinți, oferind cuplului oportunitatea de a discuta premisele care stau la baza dorinței de a avea un copil, precum și empatia față de situația psihosocială actuală, contribuie la faptul că cuplul este capabil să recunoască existența diverselor obstacole în calea implementării planurilor lor în timpul procesului de consultare și, de asemenea, va putea să facă planuri de viitor, cu condiția ca dorința lor să nu se împlinească dintr-un anumit motiv.
• Eșecurile în atingerea visurilor (cum ar fi multiplele încercări nereușite de inseminare artificială sau avorturile spontane) pot cauza frustrare și deznădejde. Forțate să facă față singure dificultăților, cuplurile decid uneori să conceapă prin act sexual neprotejat, refuzând alte intervenții medicale. În funcție de atitudinea partenerilor față de riscul de infecție, o astfel de decizie poate fi rezultatul unei planificări atente sau se poate naște spontan din disperare.
• Prezența tulburărilor mintale la unul sau ambii parteneri (de exemplu, abuz de substanțe, psihoză) poate fi o indicație pentru cel puțin amânarea inseminării artificiale. În astfel de cazuri, este necesară contactarea unui specialist pentru diagnostic și observații suplimentare.
• Se întâmplă adesea ca, atunci când se efectuează consiliere medicală și psihosocială pentru cuplurile care au imigrat într-o altă țară, dorința lor de a deveni părinți nu este acordată importanța cuvenită. Prezența unei bariere lingvistice, dificultățile reciproce în comunicare, ignorarea particularităților culturale și respingerea modului de viață „străin” duc la sentimente de discriminare, alienare, neputință și disperare în cuplu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]