Crearea unui regim de protecție pentru toxicoza tardivă la femeile gravide

Pacienta trebuie plasată într-o cameră separată, unde sunt create condiții care să o protejeze la maximum de diverși iritanți (sunet, lumină, miros etc.). Pentru a face acest lucru, camera este întunecată, pe podea se așterne un covor de cauciuc, conversațiile sunt excluse (este permisă doar vorbirea șoptită) etc. În cameră, la postul respectiv, ar trebui să existe un post separat pentru asistente - tot ce este necesar pentru prevenirea atacurilor de eclampsie și pentru îngrijirea pacientului (medicamente, monitor cardiac, intubator, aparat de ventilație pulmonară artificială etc.).

În prezența simptomelor de preeclampsie, pacienta este supusă anesteziei de scurtă durată cu protoxid de azot-aeot-fluorotan. Repausul strict la pat este obligatoriu, de preferință pe o parte, pentru a exclude sindromul venei cave inferioare și a îmbunătăți circulația uteroplacentară. Este deosebit de importantă menținerea unei poziții orizontale în prezența hipotensiunii arteriale; cu tensiune arterială normală și crescută, capul patului este ridicat cu 20-30, ceea ce reduce presiunea temporală cu 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) și creează condiții mai fiziologice pentru respirația spontană. Repausul la pat promovează o stabilizare mai rapidă a tensiunii arteriale, îmbunătățește circulația uteroplacentară și fluxul sanguin la nivelul organelor și reduce și crește excreția urinară de sodiu.

Toate manipulările trebuie reduse la minimum și efectuate numai sub anestezie (fluorotan și tricloretilenă). Pentru a preveni mușcarea limbii în timpul unui atac, se utilizează un gag bucal și un depresor de limbă. Dacă pacienta este în comă sau în somn profund indus de medicamente, se introduce în gură o cale respiratorie etanșă din cauciuc, fixată cu o panglică pentru a preveni mușcarea și retragerea limbii. Este recomandabil să se efectueze oxigenoterapie (inhalarea de oxigen 100%, pe termen scurt, 10-15 minute pentru creșterea tensiunii oxigenului în sânge, dispariția bradicardiei la făt după un atac de eclampsie la mamă). Dacă bradicardia nu este eliminată prin aceasta, atunci probabil există fie compresia cordonului ombilical, fie dezlipirea prematură a unei placente situate normal.

Igiena orală și aspirarea mucusului sunt importante. Coma eclamptică în sine nu este o indicație pentru ventilație artificială, dar dacă ritmul respirator este perturbat, se dezvoltă hipoxemie, sindrom Mendelson sau sindrom de detresă respiratorie, este indicată ventilația artificială.

În eclampsie, toleranța la glucoză scade și metabolismul insulinei (în rinichi) scade, așa că doza acesteia trebuie redusă. Pentru a preveni asfixierea nou-născutului, este recomandabil să se administreze etimeol - soluție 0,5% 1 mg/kg din greutatea corporală a mamei cu 5-7 minute înainte de nașterea copilului.

În tratamentul toxicozelor severe, trebuie utilizat un număr limitat de medicamente, prescrise în doze minime, ținând cont de posibilitatea potetății acțiunii și a efectelor secundare nedorite. Tratamentul trebuie individualizat în funcție de caracteristicile organismului, indicatorii de creștere și masă ai acestuia, evoluția bolii și efectul medicamentelor.

O metodă foarte eficientă de ameliorare a durerii în timpul travaliului în cazurile de toxicoză severă a sarcinii este analgezia epidurală.

Tratamentul medicamentos al toxicozei tardive

Schema 1. Tratamentul medicamentos principal pentru formele severe de toxicoză tardivă este o combinație de terapie cu magneziu cu sedative, antihipertensive și osmo-oncoterapie.

1. Sulfatul de magneziu se administrează intravenos, lent (timp de 5 minute) - 12 ml soluție 25%. Concomitent, se administrează intramuscular 4,5-6 g sulfat de magneziu, în funcție de greutatea pacientului, în medie 0,1 g/kg, apoi aceeași doză se repetă intramuscular la fiecare 6 ore. În total, pacientul primește între 21 și 27 g pe zi (în funcție de greutatea corporală). Sulfatul de magneziu poate fi administrat după administrarea inițială a 3 g intravenos și 4 g intramuscular - la fiecare 4 ore, 4,5-6 g, în funcție de greutatea pacientului (în doză de 0,1 g/kg, dar nu mai mult de 24 g pe zi; după o pauză de 12 ore, tratamentul poate fi repetat).

Înainte de introducerea sulfatului de magneziu, este necesar să se verifice reflexele genunchiului (prezența reflexelor active), frecvența respiratorie de cel puțin 14 pe minut și diureza de cel puțin 30 ml pe oră, precum și o injecție intramusculară de 2-3 ml de soluție de novocaină 0,5%. În a 2-a și a 3-a zi de tratament, administrarea intramusculară de sulfat de magneziu poate fi redusă la 2-3 injecții.

2. În eclampsie, oncoosmoterapia este prescrisă simultan cu sulfat de magneziu (nu mai mult de 1-1,5 l). Este de dorit următoarea secvență de administrare alternativă a soluțiilor: reopoliglucină 400 ml, plasmă concentrată 200 ml, soluție de albumină 20% 100-200 ml, poliamină 100 ml (poliamina se administrează cu soluție de glucoză 10% și insulină - 1 U la 4 g de substanță glucozoasă uscată), vitamina B6 (1 ml de soluție 5%) și vitamina C (5 ml de soluție 5%).

Pentru a inhiba agregarea globulelor roșii și a trombocitelor, a îmbunătăți microcirculația, a reduce tensiunea arterială și a îmbunătăți fluxul sanguin cerebral și coronarian, se prescrie curantil (0,05 g de 3-4 ori pe zi, pe cale orală).

Terapia perfuzabilă într-un volum de cel mult 20-30% din CBC se efectuează numai în cazuri de toxicoză severă, în prezența următoarelor condiții (fără acestea, implementarea sa este strict contraindicată!):

• diureză pozitivă, când volumul de lichide excretate este cu cel puțin 600 ml pe zi mai mare decât volumul de lichide introduse;
• hipertensiunea arterială a fost eliminată;
• există o presiune venoasă normală, nu există simptome de edem pulmonar amenințător sau hemoragie cerebrală.

3. Dacă sulfatul de magneziu nu este suficient de eficient pentru a opri atacurile de eclampsie, se utilizează, în plus, administrarea intravenoasă de seduxen (10 mg - 2 ml soluție 0,5%, intravenos lent, în 20 ml soluție de glucoză 5%).
4. Pentru a spori efectul sedativ al terapiei, dacă este necesar conform datelor clinice, și pentru a reduce presiunea diastolică crescută, droperidolul poate fi administrat intravenos sau intramuscular în doze de 5-10 mg de 2-3 ori pe zi (soluție 0,25% - 1-2 ml).
5. Pentru reducerea tensiunii arteriale - cu presiune sistolică peste 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) și presiune diastolică de 100-110 mm Hg și peste (13,3-14,7 kPa), dacă eficacitatea sulfatului de magneziu este insuficientă, utilizați pentamina (5% la o doză de 50-150 mg) în soluție de glucoză 5%. Administrați lent, sub controlul tensiunii arteriale, fără a o reduce sub 20% din valoarea inițială. Pentamina poate fi administrată și intramuscular la 1 ml de soluție 5% la fiecare 4-6 ore.
6. Pe fondul administrării de droperidol, seduxen și promedol (soluție 2% - 1 ml), un efect hipotensiv bun este asigurat de administrarea intravenoasă de eufilină (soluție 2,4% - 10 ml) la fiecare 3-4 ore (poate fi alternată cu administrarea intravenoasă de soluție de papaverină 2% - 2 ml sau soluție no-shpa 2% - 2-4 ml).
7. Terapia cu heparină este indicată numai în caz de coagulopatie de consum confirmată de laborator. Cel mai bine este să se utilizeze un amestec reopoliglucină-heparină în proporție de 5-6 ml de reopoliglucină și 340 U de heparină la 1 kg din greutatea pacientului (astfel, pentru o greutate de 60 kg, se administrează 300 ml de reopoliglucină și 21.000 U de heparină). Jumătate din cantitatea calculată de heparină se administrează intravenos prin perfuzie (20 picături/min) cu o doză completă de reopoliglucină. Cantitatea rămasă de heparină se administrează subcutanat la fiecare 4-6 ore (pe parcursul zilei), în doze egale. A doua zi, aceste măsuri se repetă. La obținerea unui efect clinic, se trece la administrarea zilnică subcutanată de heparină la fiecare 4-6 ore; reopoliglucina se administrează nu în fiecare zi, ci la fiecare 1-3 zile. După normalizarea indicilor, doza de heparină trebuie redusă treptat, cu aceleași intervale între administrări. Când se utilizează un amestec reopoliglucină-heparină, este necesar să se monitorizeze conținutul de hematocrit, fibrinogen și indicatorii sistemului de coagulare a sângelui. La introducerea acestui amestec, este permisă o scădere a coagulării sângelui de cel mult 2 ori față de normă.

În cazul simptomelor evidente de coagulare intravasculară diseminată, adică atunci când există o concentrație scăzută de fibrinogen - sub 2 g/l, trombocite - sub 150.000, amestecul reopoliglucină-heparină trebuie administrat cu plasmă care conține antitrombină III, necesară pentru manifestarea proprietăților anticoagulante ale heparinei (în cazul CID, antitrombina III din plasma pacientului este suprimată).

8. În caz de acidoză metabolică decompensată confirmată de laborator, se administrează o soluție de bicarbonat de sodiu 5% (tampon tris, trisamină, lactasol) - 100-200 ml sub controlul echilibrului acido-bazic.
9. Terapia de deshidratare este prescrisă numai după normalizarea presiunii osmotice și oncotice și a microcirculației pentru a elimina intoxicația cu apă, hipertensiunea intracraniană și edemul cerebral. Diureticele sunt contraindicate în caz de afectare a capacității de filtrare renală, anurie și hipertensiune arterială (peste 150 mm Hg sau peste 20 kPa). O singură doză de Lasix 0,04 g intravenos, poate fi repetată (dacă este necesar) după 4-6 ore; cantitatea totală de Lasix nu depășește 0,1-0,12 g.

Introducerea manitolului nu este recomandată din cauza fenomenului de „rebound”. Când se prescrie un amestec reopoliglucină-heparină, 0,04 g de Lasix sunt suficiente pentru a restabili diureza.

Perfuzia, deshidratarea și terapia diuretică pot fi efectuate sub controlul hematocritului și diurezei. O scădere a hematocritului sub 30% indică o diluție excesivă a sângelui, epuizarea oxigenului și anemie. O creștere a hematocritului peste 45% indică hemoconcentrație - creșterea vâscozității, deteriorarea microcirculației, creșterea rezistenței periferice și a tensiunii arteriale. Diureza excesivă duce la hipovolemie și spasm al vaselor periferice. Cu o diureză suficientă, cantitatea de lichid administrată nu trebuie să depășească 80 ml (maxim 1 l) pe zi.

10. În caz de oligurie, se administrează mai întâi eufilină, glicozide cardiace și amestecul de glucoză-novocaină pentru a îmbunătăți filtrarea glomerulară și a ameliora spasmul vaselor periferice mici. După aceea, se administrează 0,02 g de Lasix. După obținerea unei diureze suficiente în 2 ore - cel puțin 700-800 ml - se poate continua administrarea de manitol (30 g). Dacă diureza este mai mică de 100 ml în 2 ore, se administrează din nou eufilină, glicozide cardiace și amestecul de glucoză-novocaină; manitolul trebuie administrat numai după ce s-a stabilit o diureză suficientă. Terapia perfuzabilă pentru oligurie nu trebuie efectuată (sau prescrisă cu extremă precauție sub controlul diurezei, pulsului și tensiunii arteriale).

Calcularea electroliților în timpul terapiei perfuzabile. Deficitul de cationi (anioni) = (A1 - A2) • M - 0,2, unde A este conținutul normal de anioni (cationi) la pacient; M este greutatea pacientului; 0,2 este factorul de corecție (cantitatea de lichid extracelular care constituie 20% din greutatea pacientului). Norma pentru potasiu este de 5 mmol/l, sodiu - 145 mmol/l, clorură - 105 mmol/l, calciu - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Conform indicațiilor, terapia intensivă pentru toxicoza tardivă a sarcinii poate fi suplimentată prin introducerea de cocarboxilază (creșterea ratei consumului de oxigen, normalizarea echilibrului acido-bazic), citocrom C (îmbunătățirea proceselor de oxidare-reducere), acid glutamic (stimularea proceselor metabolice), acetat de tocoferol (sinteza precursorului prostaglandinelor - acid arahidonic), vitamine antioxidante (A, E, P).
12. Terapia cu oxigen hiperbarică poate fi utilizată doar în cazuri de toxicoză tardivă moderată a sarcinii și în absența contraindicațiilor. Acestea din urmă includ hipertensiune arterială, procese cronice la nivelul urechii, gâtului, nasului, sensibilitate crescută la oxigen, prezența unei cavități în organele interne (în plămâni etc.), teama de spațiile închise. O condiție obligatorie pentru utilizarea oxigenării hiperbarice este dovada de laborator a hipoxiei în organism. Dacă nu există hipoxie, atunci oxigenul hiperbaric poate provoca doar daune (efect inhibitor toxic și nespecific).
13. Terapia cardiacă este prescrisă conform indicațiilor. Pentru tahicardie - strofantină intravenoasă (0,5-1 ml soluție 0,05%), corglicon (1 ml soluție 0,06%), cocarboxilază (0,05-0,1 g), panangină (10 ml), clorură de potasiu (soluție 1% în soluție de glucoză 10%).

Schema II.

1. Crearea neurolepsiei (droperidol intravenos - 5-10 mg (2-4 ml soluție 0,25%) pentru nefropatie, 4-5 ml - pentru eclampsie plus seduxen - 10-12,5 mg (2 ml soluție 0,5%) - fond pentru acțiunea diureticelor hipotensive. Poate fi administrat repetat (în decurs de 24 de ore), reducând doza de droperidol timp de până la 3 zile.
2. Neurolepsia poate fi intensificată, iar efectul prelungit prin introducerea a 0,01-0,02 g de promedol (concomitent se poate introduce difenhidramină sau suprastin, sau pipolfen - până la 0,02-0,03 g). Dacă droperidolul nu este tolerat (tremurături, anxietate, depresie), acesta se înlocuiește cu sulfat de magneziu (soluție 25% - 10 ml intramuscular la fiecare 4 ore), dar în combinație cu seduxen (2 ml intravenos). Pe măsură ce starea pacientului se ameliorează, intervalele dintre injecții se cresc, iar dozele se reduc.
3. Vezi punctul 6 din diagrama 1.
4. Vezi punctul 5 din diagrama 1.
5. Dacă terapia hipotensivă (punctele 3 și 4) este insuficientă pentru a obține un efect, aceasta este amplificată fie cu preparate de rauwolfia (depresie - 0,02-0,04 g oral sau 10-15 mg intramuscular), care încep să acționeze nu mai devreme de 3-6 ore, fie cu beta-blocante (obzidan, anaprilin) și agoniști beta-adrenergici (partusisten etc.).

În schimb, se poate utiliza clormetiazol (acțiune antihipertensivă, anticonvulsivantă și sedativă) în doză de 2 g pe zi, administrat intravenos.

6. Vezi punctele 2, 7, 8, 10, 12, 14 din diagrama 1.

Indicații pentru cezariană. Pe lângă cele menționate mai sus:

• convulsii persistente care nu sunt controlate prin terapie;
• amauroză;
• dezlipirea de retină;
• anurie;
• riscul de hemoragie cerebrală;
• stare comatoasă prelungită;
• toxicoză severă care nu răspunde la tratamentul conservator (dacă canalul de naștere este nepregătit);
• eclampsie în prezența patologiei obstetricale (prezentație pelviană, pelvis îngust, făt mare, atrofie hepatică acută îngălbenită, complicații în timpul nașterii, semne de CID, antecedente obstetricale complicate) sau extragenitale.

În cazul cezarienei, se recomandă chiuretajul pentru a îndepărta țesutul - sursa substanțelor spasmogene. Este obligatorie compensarea completă a pierderii de sânge, care în cazul cezarienei este de cel puțin 1 litru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]