Cauze ale travaliului

Cauzele travaliului nu au fost suficient studiate până în prezent. Am enumerat principalele cauze ale travaliului.

Rolul sistemului nervos central

Sistemul nervos central joacă un rol major în pregătirea corpului femeii pentru naștere. Cu ajutorul său, toate procesele fiziologice care au loc în corpul femeii însărcinate, inclusiv procesul nașterii, sunt dirijate și menținute la nivelul corespunzător.

O atenție deosebită trebuie acordată la două fenomene fiziologice - reflexul condiționat și dominantul.

Dominanta este un „sistem fiziologic” reflex temporar dominant care dirijează activitatea centrilor nervoși la un moment dat. Focalizarea dominantă poate fi localizată în măduva spinării, în structurile subcorticale sau în cortexul cerebral, prin urmare, în funcție de focalizarea primară, se distinge o dominantă spinală, o dominantă subcorticală sau corticală.

Dominanta se formează ca un sistem fiziologic reflex, cu un focar principal în una dintre secțiunile sistemului nervos central. Focalizarea excitației persistente în SNC poate fi creată nu numai prin reflex, ci și sub influența hormonilor.

În practica obstetrică, mai mulți oameni de știință au formulat principiul dominantei gestaționale. Prezența dominantei gestaționale contribuie la cursul necomplicat al sarcinii și la nașterea fătului. Schimbările asociate cu sarcina și nașterea afectează întregul corp, astfel încât conceptul de „domină gestațională” unește atât centrii nervoși superiori, cât și organele executive într-un singur sistem dinamic. Pe baza schimbărilor care apar în sistemul reproducător, se poate judeca destul de precis formarea așa-numitei „veriguri periferice” a dominantei gestaționale la femei.

Rolul principal în debutul și dezvoltarea actului nașterii îl joacă impulsurile interne care emană din ovulul fertilizat și din uterul gestant în sine. Pentru ca uterul să se poată contracta regulat, trebuie asigurată „pregătirea” sa, pe de o parte, și reglarea corespunzătoare din partea sistemului nervos central, pe de altă parte.

Pe baza datelor prezentate, se poate concluziona că expresia „pregătirea biologică a unei femei pentru naștere” este în esență identică cu conceptul de „dominanță la naștere”.

Pregătirea psihologică a unei femei pentru naștere

Obstetricienii moderni acordă o mare importanță stării psihologice a femeii imediat înainte și în timpul nașterii, deoarece de aceasta depinde în mare măsură cursul fiziologic al actului nașterii. De fapt, metoda de pregătire fiziopsihoprofilactică a unei femei însărcinate pentru naștere, dezvoltată de autori autohtoni și recunoscută la nivel mondial, are ca scop crearea unei pregătiri psihologice optime pentru naștere.

O serie de lucrări au propus aspecte psihologice ale măsurilor terapeutice din cadrul programului de pregătire a femeilor pentru naștere, iar în aceste cazuri, datorită reducerii stresului emoțional, se observă o îmbunătățire a stării fătului și o adaptare mai rapidă a nou-născuților în primele zile de viață ale copilului. Am studiat caracteristicile stării nou-născuților (examen neurologic, electromiografie, determinarea cantitativă a tonusului muscular) în grupuri de femei însărcinate care au urmat antrenament psihoprofilactic și cele care nu l-au urmat. În același timp, starea nou-născuților a fost semnificativ mai bună în grupul de femei însărcinate care au urmat antrenament psihoprofilactic. Numărul evaluărilor pozitive ale stării copiilor pe scala Apgar crește, caracteristicile lor clinice se apropie de cele din grupul cu un curs normal al travaliului. Același lucru se poate spune și despre caracteristicile cronometrice, tonometrice și electromiografice. Din aceasta, se poate trage o concluzie despre efectul terapeutic puternic al psihoprofilaxiei asupra stării fătului și a nou-născutului. Cu toate acestea, îmbunătățirea sferei motorii apare aparent secundar datorită îmbunătățirii vascularizației și scăderii sensibilității la stresorul hipoxic în timpul travaliului, deoarece nu s-au detectat modificări ale structurii funcționale a reflexelor la utilizarea preparatului psihoprofilactic în timpul travaliului normal.

Modificări ale stării de conștiență asociate cu nașterea fiziologică

Sunt descrise fenomene mentale neobișnuite care apar în timpul nașterii fiziologice. Cele mai frecvent raportate senzații subiective au fost „caracterul neobișnuit al propriilor procese mentale” (42,9% în timpul nașterii și 48,9% după naștere), experiențe neobișnuit de profunde de fericire sau durere (39,8% și, respectiv, 48,9%), „contactul aproape telepatic cu copilul” (20,3% și 14,3%) sau același contact cu rudele și soțul (12% și 3%), experiențe panoramice ale vieții trăite (11,3% și 3%), precum și fenomenul „deconectării” de ceea ce se întâmplă și observarea propriei persoane din exterior (6,8% și 5,3%).

În perioada postpartum, 13,5% dintre paciente au raportat experiențe neobișnuite legate de somn: dificultăți de adormire odată cu apariția unui flux incontrolabil de gânduri, „redactarea” diverselor situații de viață, vise colorate absente anterior, dificultăți de trezire, coșmaruri etc.

Nu există analogi ai fenomenelor descrise în literatura de specialitate, însă fenomene individuale au fost observate de diverși cercetători la persoane sănătoase aflate în condiții neobișnuite de existență, de exemplu, în timpul privării senzoriale, a muncii intense și care le pune viața în pericol, a muncii într-un atelier „fierbinte”, în timpul dezastrelor naturale, precum și în unele tipuri moderne de psihoterapie sau în stări periterminale.

Mulți autori, nu fără motiv, cred că în astfel de condiții, oamenii sănătoși dezvoltă modificări ale conștiinței. Împărtășim această poziție, iar prin modificări ale conștiinței înțelegem o varietate de conștiință a unei persoane sănătoase care se află în condiții neobișnuite de existență. În observațiile noastre, astfel de condiții de existență au fost nașterea fiziologică.

Astfel, aproape jumătate dintre pacienții studiați în timpul nașterilor fiziologice au experimentat fenomene mentale neobișnuite pentru viața lor de zi cu zi.

Fenomenele apar astfel involuntar (inconștient) și sunt caracterizate de către pacientele însele ca fiind neobișnuite pentru ele. Cu toate acestea, femeile care au născut pentru prima dată, trăind astfel de experiențe în timpul primei lor nașteri, le consideră „normale”, comune pentru naștere și le raportează de bunăvoie.

În general, este acceptat faptul că nașterea este un act fiziologic pentru care organismul mamei este pregătit evolutiv. Totuși, în același timp, este un proces de formare a matricelor perinatale, adică a structurilor funcționale stabile care persistă pe tot parcursul vieții și sunt de bază pentru multe reacții mentale și fizice. Literatura de specialitate conține o mulțime de date factuale care ne permit să afirmăm că ipoteza formării matricelor perinatale a devenit o teorie originală.

Principalele matrici perinatale formate în timpul travaliului corespund perioadelor de travaliu:

• prima matrice se formează la începutul primei etape a travaliului;
• al doilea - când contracțiile travaliului se intensifică și orificiul cervical se deschide la 4-5 cm;
• al treilea - în a doua etapă a travaliului când fătul trece prin canalul de naștere;
• al patrulea - în momentul nașterii copilului.

S-a demonstrat că matricile formate sunt o parte integrantă a reacțiilor umane în viața de zi cu zi, dar în unele cazuri, de exemplu, cu stres neuropsihic semnificativ, cu o serie de boli, leziuni etc., acestea pot fi activate și pot determina total sau parțial reacția unei persoane. Activarea matricilor duce la întărirea mecanismelor naturale, dezvoltate evolutiv și întărite de protecție și recuperare fiziologică. În special, în timpul tratamentului nevrozelor în timpul ședințelor de psihoterapie, apar stări alterate de conștiință, a căror fenomenologie ne permite să determinăm ce matrice este activată și activarea căreia matrice este cea mai eficientă pentru terapie. Împreună cu aceasta, considerăm că starea de conștiință activă previne includerea mecanismelor fiziologice de recuperare, iar o modificare a conștiinței este o reacție fiziologică care asigură nivelul optim al acesteia pentru includerea mecanismelor naturale de recuperare menționate mai sus.

Figurativ vorbind, natura a avut grijă de psihicul uman și, în condiții neobișnuite ale existenței sale, nivelul de conștiință din psihic se schimbă, provocând forme inconștiente de reacții mentale, care, prin analogie cu „arhetipurile” lui K.G. Jung, pot fi numite „arhi-conștiință”.

Ceea ce s-a spus despre matrici se aplică unei părți a sistemului „mamă-făt” – fătul și copilul care se naște, dar se aplică și celeilalte părți – mama.

Corpul mamei reacționează la naștere și la perioada postpartum cu reacții mentale și fizice bine cunoscute, dar mai ales cu activarea propriilor matrici perinatale și, în special, cu o modificare a conștiinței.

Astfel, tindem să înțelegem fenomenele mentale descrise în timpul nașterilor fiziologice ca o manifestare a activării mecanismelor mentale antice, ca „arhi-conștiință”.

Ca orice mecanism antic al psihicului, „arhi-conștiința” facilitează activarea mecanismelor de rezervă nespecifice, dezvoltate evolutiv, ale sănătății în general și ale recuperării în special. Astfel de mecanisme sunt suprimate de conștiința activă în stare de veghe.

Rolul sistemului kalicreină-kinină

Sistemul kalicreină-kinină (SKK) este un sistem homeostatic multifuncțional care, prin formarea chininelor, este implicat în reglarea diferitelor funcții, în special a sistemului reproducător al organismului. Kalicreinele sunt proteaze serice care eliberează kinine din substraturile prezente în plasmă, numite kininogene. Kalicreinele sunt împărțite în două tipuri principale: plasmatice și glandulare. Există, de asemenea, două forme principale de substrat de kalicreină - kininogene cu greutate moleculară mică și kininogene cu greutate moleculară mare prezente în plasmă. Kalicreina plasmatică, numită și factor Fletcher, eliberează kinine numai din kininogenul cu greutate moleculară mare, cunoscut și sub numele de factor Fitzgerald. Kalicreina plasmatică se află în principal într-o formă inactivă (prekalicreină) și, împreună cu kininogenul cu greutate moleculară mare și factorul Hageman, este inclusă în mecanismul de coagulare a sângelui, activând factorul XI. Acest sistem participă, de asemenea, la activarea plasminogenului prin transformarea acestuia în plasmină, precum și la reacțiile organismului la leziuni și inflamații.

Activitatea sistemului kalicreină-kinină crește în timpul sarcinii normale și este unul dintre factorii importanți în apariția activității contractile a uterului în timpul travaliului. De asemenea, se știe că o serie de tulburări ale sarcinii și travaliului sunt asociate cu activarea sistemului kalicreină-kinină.

Suzuki, Matsuda (1992) au studiat relația dintre sistemul kalicreină-kinină și sistemele de coagulare a sângelui la 37 de femei în timpul sarcinii și al travaliului. Cele mai evidente modificări au fost observate în funcția sistemului kalicreină-kinină. Nivelul de prekalicreină scade rapid de la 196,8% la sfârșitul sarcinii la 90,6% la începutul travaliului. Acest lucru provoacă modificări ale sistemelor de coagulare și fibrinolitică ale sângelui și afectează apariția contracțiilor uterine odată cu debutul travaliului. Este prezentată relația dintre receptorii bradicininei și mecanismul de debut al travaliului. Takeuchi (1986) a studiat receptorii bradicininei în contracțiile musculare uterine. Receptorii au fost studiați în diverse țesuturi: în uterul gestant al șobolanilor, în membrana corionică și placenta femeilor. Un receptor specific a fost găsit în membrana corionică a femeilor și în uterul șobolanilor. Receptorul este situat pe membrana plasmatică. Constanta de asociere și capacitatea maximă de legare a receptorului au fost cele mai scăzute în uterul șobolanilor în a 15-a zi de gestație și au crescut în timpul fătării.

În experimentele efectuate pe șobolani Wistar, activitatea kininogenazei a fost detectată în uter, vasele placentare, lichidul amniotic și membranele fetale. Enzimele asemănătoare kalicreinei au fost găsite atât în formă activă, cât și, în principal, în formă inactivă. Lana și colab. (1993) concluzionează că enzimele asemănătoare kalicreinei pot fi implicate direct în procesele hormonilor polipeptidici și indirect, prin eliberarea de kinine, în reglarea fluxului sanguin în timpul sarcinii și al travaliului.

Conform lui N. V. Strizhova (1988), activitatea ridicată a proceselor kininogenezei este importantă în patogeneza tulburărilor hipoxice ale fătului și nou-născutului cauzate de toxicoza târzie a sarcinii, boli inflamatorii cronice ale mamei, care determină încălcarea stărilor proprietăților reologice ale sângelui, tonusului și permeabilității vaselor de sânge. Pe măsură ce severitatea asfixiei se adâncește, există o defalcare a mecanismelor adaptative, inclusiv hiperactivarea intensă și dezechilibrată a kininogenezei. A fost efectuată fundamentarea clinică și experimentală a utilizării inhibitorului de bradicinină - parmidina în practica obstetrică. A fost stabilit rolul sistemului kalikreină-kinină în apariția travaliului, iar utilizarea parmidinei este indicată în tratamentul tulburărilor funcției contractile a uterului în timpul sarcinii și travaliului și îmbunătățește starea funcțională a fătului, reduce durerea în timpul travaliului. Acest lucru se datorează probabil faptului că unul dintre motivele apariției durerii anginoase în angina stabilă este hiperproducția de kinine și iritarea receptorilor de durere ai inimii de către acestea.

Semnificația catecolaminelor

Catecolaminele sunt reprezentate în organismul animal prin trei derivați, transformându-se secvențial unul în celălalt din DOPA în dopamină, apoi în norepinefrină și adrenalină. Glandele suprarenale stochează cantitatea principală de adrenalină și norepinefrină.

Paraganglionii sunt producători de norepinefrină (nu adrenalină) și asigură un aport local de catecolamine către organele și țesuturile din apropiere.

Efectele fiziologice ale catecolaminelor sunt variate și afectează aproape toate sistemele corpului.

Sub influența hormonilor sexuali, nivelul de norepinefrină din uter se modifică. Acest lucru distinge nervii adrenergici ai organelor genitale de alți neuroni simpatici, neuronii scurți fiind mai susceptibili la acțiunea steroizilor sexuali decât cei lungi. Astfel, introducerea estradiolului duce la o creștere a conținutului de norepinefrină în uter, vagin și oviduct la diferite specii de animale. La om, adrenalina și acetilcolina din corpul și colul uterin duc la creșterea contracțiilor.

În ultimele zile de sarcină, în uter se poate detecta doar o cantitate mică de norepinefrină. O scădere a conținutului uterin de norepinefrină, conform mai multor autori care au efectuat experimente pe cobai, iepuri, câini și oameni, are caracterul de protecție împotriva ischemiei fetoplacentare în timpul activării simpatice generalizate la mamă.

Au fost evidențiate modificări ale conținutului de catecolamine din uterul șobolanului în diferite stadii ale sarcinii, travaliului și perioadei postpartum. O trăsătură caracteristică a inervației adrenergice este scăderea intensității fluorescenței, ceea ce indică o scădere a numărului de fibre adrenergice. În plus, am studiat activitatea contractilă a miometrului și nivelul de catecolamine din sânge în timpul travaliului fiziologic și patologic. S-a demonstrat că adrenalina excită activitatea contractilă a uterului negestadin și inhibă travaliul spontan, în timp ce norepinefrina provoacă contracții ale uterului gestant. Se poate presupune că o scădere a cantității de adrenalină și o creștere a conținutului de norepinefrină din uter este unul dintre mecanismele care induc debutul travaliului. Astfel, în cazul unui travaliu slab, conținutul de adrenalină din plasma sanguină nu a diferit semnificativ de cel din timpul travaliului normal, în timp ce conținutul de norepinefrină a fost de aproape 2 ori mai mic decât la femeile sănătoase aflate în travaliu. Astfel, în cazul disfuncției motorii uterine cu activitate slabă a travaliului, se constată o scădere a concentrației de catecolamine, în principal datorită norepinefrinei. Dacă facem o analogie între raportul adrenalină:norepinefrină din miocard, atunci efectele favorabile pentru inimă sunt cele care duc la o scădere a concentrației de adrenalină din miocard și o ușoară creștere a concentrației de norepinefrină. Aceste modificări reflectă aparent o creștere a capacității organului de a se adapta la solicitări mari care apar nu numai în timpul lucrului muscular, ci și în alte situații. Și, invers, o creștere a nivelului de adrenalină din miocard și o scădere a nivelului de norepinefrină indică modificări nefavorabile ale stării funcționale a inimii, o scădere a capacităților sale adaptative și, de asemenea, provoacă diverse tulburări în funcționarea acesteia. Prin urmare, raportul adrenalină:norepinefrină din miocard este o constantă fiziologică importantă. Zuspan și colab. (1981) au constatat că concentrația uterină de norepinefrină și adrenalină în formele hipertensive de toxicoză este mai mare decât în sarcina normală; Aceasta indică un rol important al catecolaminelor în etiologia și menținerea hipertensiunii arteriale. Aceste date sunt confirmate de studii moderne - în nefropatia severă, conținutul de norepinefrină în miometrul corpului uterin și segmentul inferior la sfârșitul sarcinii și în timpul travaliului este cu 30% mai mare decât în sarcina necomplicată.

Rolul factorilor endocrini

În timpul sarcinii și al nașterii, funcția tuturor glandelor endocrine ale unei femei este restructurată. Odată cu aceasta, se observă și o activitate crescândă a glandelor endocrine ale fătului în creștere. O glandă specifică femeilor însărcinate, placenta, joacă, de asemenea, un rol imens.

Datele literaturii moderne indică faptul că cel mai important rol printre hormonii care participă la schimbarea relațiilor hormonale în organismul femeilor însărcinate îl au estrogenii, progesteronul, corticosteroizii și prostaglandinele, care determină în mare măsură caracteristicile cursului sarcinii și al nașterii. Cu toate acestea, studiile din ultimii ani au arătat că progesteronul și estrogenii joacă doar un rol auxiliar în debutul nașterii. Totuși, la ovine și caprine, cea mai mică concentrație de progesteron în plasma sanguină se stabilește înainte de naștere, iar nivelul estrogenilor crește. Unii autori au arătat că raportul estradiol:progesteron la femei crește înainte de naștere și acesta are o relație etiologică directă cu debutul nașterii.

De asemenea, s-a stabilit că estrogenii catecolici, care sunt principalii metaboliți ai estradiolului, cresc formarea prostaglandinelor în uter chiar mai mult decât compusul original.

S-a demonstrat că nivelul de catecol-estrogeni din sângele arterei și venei ombilicale este mai mare în travaliul fiziologic decât în cezariană electivă. În același timp, rolul catecol-estrogenilor în sinteza prostaglandinelor și în potențarea catecolaminelor prin inhibarea competitivă a catecol-O-metil-transferazei este important, arătând că catecol-estrogenii pot juca un rol important în declanșarea debutului travaliului și a nașterii la om. Catecol-estrogenii potențează, de asemenea, efectul lipolitic al adrenalinei în eliberarea acidului arahidonic din fosfolipide. În același timp, la om nu au fost relevate modificări clare ale nivelului de estradiol și progesteron în sângele periferic înainte de debutul travaliului spontan. Anterior, a fost studiat conținutul de hormoni steroizi și ioni de Ca2 ⁺ în serul sanguin la 5 grupe de femei însărcinate și femei în travaliu: femei însărcinate la 38-39 de săptămâni, femei în travaliu la începutul travaliului, femei însărcinate cu o perioadă preliminară normală și patologică. Pentru a clarifica dependențele existente între hormonii steroizi, am efectuat o analiză de corelație. S-a constatat o corelație în perioada preliminară normală între progesteron și estradiol. Coeficientul de corelație este de 0,884, probabilitatea este de 99%. Până la începutul travaliului, dependența de corelație în acest grup se pierde. În ultimii ani, antigestativele au fost utilizate din ce în ce mai mult în scopul întreruperii sarcinii în stadii incipiente. Antigestativele cresc brusc contractilitatea uterină și, prin urmare, pot fi utilizate în scopul inducerii travaliului atât separat, cât și în combinație cu oxitocină.

Rolul hormonilor suprarenali fetali

Rolul exact al hormonilor suprarenali fetali în debutul travaliului nu a fost stabilit, dar se crede că aceștia au și un rol auxiliar. În ultimul deceniu, a fost demonstrat rolul glandelor suprarenale fetale în sarcina post-termen și în debutul travaliului normal. S-a stabilit experimental că, la unele animale, activitatea corticosuprarenală fetală crește în ultimele 10 zile de sarcină și atinge un maxim în ziua travaliului. La femeile care suferă cezariană în timpul sarcinii la termen, dar fără travaliu, concentrația de cordizol în sângele din cordonul ombilical este de 3-4 ori mai mică decât la femei în timpul travaliului fiziologic. Nivelul de corticosteroizi din artera ombilicală atinge maximul la 37 de săptămâni de sarcină, când fătul atinge maturitatea. Cortizolul și progesteronul sunt antagoniști atât în plasma sanguină, cât și în uter. Cortizolul fetal are un efect inhibitor asupra progesteronului și, prin urmare, stimulează activitatea miometrului. În plus, cortizolul crește activitatea estrogenilor și a prostaglandinei F2a în placentă.

Mulți autori recunosc rolul major al glandelor suprarenale fetale în dezvoltarea travaliului. Glandele suprarenale materne joacă un rol mai mic. Mecanismul de acțiune al cortizolului nu se limitează la maturarea „enzimatică” a fătului (de exemplu, a plămânilor acestuia). Corticosteroizii fetali penetrează lichidul amniotic, membrana deciduală, ocupă receptorii de progesteron, distrug lizozomii celulelor și cresc sinteza prostaglandinelor, ceea ce poate duce la declanșarea travaliului.

Creșterea sintezei de estrogeni în trimestrul al treilea de sarcină este asociată în mod natural cu creșterea sintezei de dehidroepiandrosteron de către glandele suprarenale fetale. În placentă, estrogenii sunt sintetizați din aceasta din urmă printr-o serie de legături, care cresc sinteza de actomiozină și cresc numărul de receptori de oxitocină din miometru. O creștere a concentrației de estrogeni în lichidul amniotic este însoțită de o creștere a sintezei de prostaglandine.

Rolul oxitocinei

Oxitocina (OX) este produsă în nucleii magnocelulari ai hipotalamusului, coboară de-a lungul axonilor neuronilor hipotalamici și este stocată în lobul posterior al glandei pituitare.

După cum se știe, cauzele travaliului rămân insuficient studiate. Se acordă o mare importanță rolului catecolaminelor și prostaglandinelor în inițierea travaliului.

Este important de luat în considerare faptul că lobul posterior al glandei pituitare conține rezerve uriașe de oxitocină, mult mai mari decât cele necesare pentru asigurarea funcțiilor fiziologice normale, iar sinteza peptidei nu este întotdeauna direct legată de rata de eliberare a acesteia. În acest caz, hormonul nou sintetizat este cel eliberat preferențial.

Rezervele mari de oxitocină din glanda pituitară pot juca un rol important în situații de urgență, cum ar fi în timpul travaliului, când fătul este expulzat sau după pierderea de sânge.

Cu toate acestea, este destul de dificil să se determine conținutul de oxitocină din plasma sanguină folosind metoda convențională de radioimunoanaliză, iar această abordare nu oferă rezoluția temporală necesară pentru a evalua fenomenele electrice care pot dura doar câteva secunde.

În același timp, atunci când studiem reglarea centrală a oxitocinei, nu știm nimic despre modul în care sunt generate exploziile de activitate electrică în celulele producătoare de oxitocină sau ce determină intervalul dintre perioadele succesive de activitate crescută. Se cunosc multe despre neurotransmițătorii eliberați de-a lungul căilor neuronale care sunt implicați în stimularea sau inhibarea eliberării de oxitocină. Cu toate acestea, neurotransmițătorii acționează în imediata vecinătate a sinapsei, mai degrabă decât să circule în creier.

În acest sens, problema eliberării bazale de oxitocină este importantă. Se consideră că semnificația fiziologică a nivelurilor plasmatice bazale de oxitocină și modificările care pot apărea odată cu acestea nu au fost încă determinate.

Oxitocina este unul dintre cei mai puternici agenți uterotropi. Cu toate acestea, fiind un activator puternic al contracțiilor uterine, intensitatea sa depinde nu numai de proprietățile oxitocinei, ci și de starea fiziologică a uterului. Astfel, pragul de concentrație necesar pentru stimularea uterului estrogenizat la șobolani in vitro este de 5-30 μU/ml, iar pentru miometrul uman în timpul sarcinii la termen de 50-100 μU/ml. În concentrații molare, aceste niveluri corespund la 1-5 • 10 ¹¹ și respectiv 1-2 • 10 ^10. Pe baza acestor date, se poate afirma că în prezent nu există alți agenți oxitotici care să realizeze o astfel de intensitate de acțiune asupra miometrului.

De asemenea, este important de menționat că uterul uman este chiar mai sensibil în timpul travaliului in vivo decât in vitro; nivelurile plasmatice eficiente de oxitocină au fost la doze mai mici de 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Studiile moderne au arătat, de asemenea, că sensibilitatea miometrului uman în timpul travaliului este de 1-4 μU/ml. Într-un aspect comparativ, prostaglandina F 2a are doar 1/3 din activitatea oxitotică a uterului de șobolan in vitro. În timpul sarcinii la termen la om, doza prag de prostaglandină F 2a și prostaglandină E2 este cu aproximativ 3 ordine de mărime mai mare decât cea a oxitocinei.

Nivelurile de oxitocină maternă: Au existat multe cercetări privind nivelurile de oxitocină în timpul travaliului și nașterii și doar un număr mic de studii privind nivelurile de oxitocină în timpul sarcinii.

Anterior, s-au făcut încercări de a determina oxitocina în mediile biologice ale corpului uman folosind o metodă biologică. Cu toate acestea, aceste metode au fost evident insuficiente, deoarece au oferit o cantitate mare de date digitale despre conținutul de oxitocină în mediile biologice ale corpului uman. În prezent, au fost dezvoltate noi abordări pentru determinarea radioimună a concentrației de oxitocină în mediile biologice. S-a stabilit că sensibilitatea uterină crește evident pe măsură ce sarcina progresează, dar nivelurile de oxitocină din sânge sunt simultan prea scăzute pentru a stimula contracțiile uterine.

Odată cu dezvoltarea metodelor radioimune, au devenit posibile serii de studii bazate pe cohorte mari de femei însărcinate în diferite stadii ale sarcinii.

În majoritatea studiilor, oxitocina este detectată în plasma sanguină folosind radioimunotestul în timpul sarcinii și se observă o creștere a concentrației acesteia pe măsură ce sarcina progresează.

Nivelurile de oxitocină au fost studiate și în diferite perioade ale travaliului folosind metoda radioimună. Majoritatea cercetătorilor au remarcat faptul că în timpul travaliului, nivelurile de oxitocină din plasma sanguină sunt mai mari decât în timpul sarcinii. Această creștere nu este foarte semnificativă în comparație cu nivelul de oxitocină din timpul sarcinii. Nivelurile de oxitocină în prima perioadă a travaliului sunt puțin mai mari decât nivelurile de oxitocină de la sfârșitul sarcinii. În același timp, acestea au atins un maxim în a doua perioadă și apoi au scăzut în a treia perioadă a travaliului. Nivelurile de oxitocină în timpul travaliului spontan sunt semnificativ mai mari decât în timpul sarcinii la termen, fără travaliu. În același timp, nu s-au constatat modificări semnificative ale nivelurilor de oxitocină pe parcursul primei perioade a travaliului. Se poate presupune că oxitocina care circulă în sângele mamei este oxitocină de origine hipofizară, deși oxitocina imunoreactivă a fost detectată atât în placenta umană, cât și în ovare. În același timp, o serie de studii au constatat că în timpul travaliului la animale există o scădere semnificativă a nivelului de oxitocină în glanda pituitară posterioară. Ce se întâmplă la oameni rămâne necunoscut.

În prezent, au fost dezvoltate două metode pentru determinarea oxitocinei în plasma sanguină folosind două antiseruri pentru aceasta. Prin administrarea intravenoasă de oxitocină sintetică la femei sănătoase, s-a constatat o relație liniară între doza de oxitocină administrată și nivelul acesteia în plasma sanguină (1-2 mU/ml).

Nivelurile de oxitocină fetală. Primele studii pentru determinarea oxitocinei nu au reușit să detecteze oxitocina în sângele matern, în timp ce niveluri ridicate au fost observate în sângele fetal. În același timp, a fost relevată o diferență arteriovenoasă distinctă în conținutul acesteia în vasele cordonului ombilical. Prin urmare, o serie de autori consideră că travaliul este cauzat de oxitocina fetală și nu de cea maternă. De asemenea, este important de menționat că în timpul sarcinii, oxitocinaza reglează nivelul de oxitocină din sânge, în timp ce activitatea oxitocinazei nu a fost detectată în serul fetal, ceea ce indică faptul că această enzimă nu trece în circulația fetală. Mulți cercetători au demonstrat că nivelurile de oxitocină din artera ombilicală sunt mai mari decât în sângele venos matern. Acest gradient și diferența arteriovenoasă din vasele cordonului ombilical dau motive să presupunem trecerea oxitocinei prin placentă sau inactivarea rapidă a oxitocinei în placentă. Placenta conține o aminopeptidază care poate inactiva oxitocina (și vasopresina) și, prin urmare, soarta oxitocinei extrase din fluxul ombilical este necunoscută. Cu toate acestea, atunci când oxitocina este injectată în circulația maternă pentru a induce travaliul, diferența arteriovenoasă a oxitocinei este inversată, sugerând că transferul de oxitocină prin placentă este posibil. Transferul de oxitocină fetal-maternal a fost demonstrat în studii experimentale la babuini. O diferență arteriovenoasă de 80 ng/ml este observată în travaliul spontan, iar fluxul sanguin fetal prin placentă este de 75 ml/min, rezultând un transfer de oxitocină către mamă de aproximativ 3 UI/ml, cantitatea de oxitocină suficientă pentru a induce travaliul. Mai mult, o diferență arteriovenoasă mare a fost constatată atât în travaliul spontan, cât și în cezariană în timpul travaliului. O creștere a nivelului de oxitocină în sângele fetal a fost observată și la femeile al căror travaliu a început mai devreme decât data cezariană planificată, ceea ce indică o creștere a oxitocinei fetale în perioada premergătoare sau în faza latentă a travaliului.

Autopsia fetușilor și nou-născuților a arătat că la 14-17 săptămâni de sarcină conținutul de oxitocină la făt este de 10 ng, iar la nou-născuți - 544 ng. Astfel, există o creștere de 50 de ori a conținutului de oxitocină de la începutul celui de-al doilea trimestru până la naștere. Dacă presupunem că conținutul de oxitocină din glanda pituitară la începutul travaliului este de cel puțin 500 ng (echivalent cu 250 UI), atunci această cantitate este suficientă pentru transferul a 3,0 μU către mamă, ceea ce poate provoca declanșarea travaliului. Oxitocina imunoreactivă cu activitate biologică completă poate fi extrasă din placenta umană după travaliul fiziologic spontan. Acest lucru arată că placenta nu distruge oxitocina atât de repede pe cât se credea anterior, cel puțin nu în timpul și după travaliu. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că prostaglandinele din seria E1, E2 și F2a, care se formează în placentă în principal în timpul nașterii, inhibă activitatea oxitocinazei placentare.

În anencefalia fetală, oxitocina nu este produsă în hipotalamus și, cu excepția unei secreții semnificative de către gonade, pot fi de așteptat niveluri scăzute de oxitocină în plasma fetală, deși nu poate fi exclusă posibilitatea difuziunii oxitocinei de la mamă.

Lichidul amniotic conține cantități suficiente de oxitocină pentru a fi detectabil atât în timpul sarcinii, cât și al travaliului. Oxitocina din lichidul amniotic poate ajunge la deciduă și miometru prin difuzie prin canalele intracelulare din membrană. De asemenea, fătul secretă cantități semnificative de vasopresină. Diferența arteriovenoasă din vasele cordonului ombilical și diferența dintre vasopresina maternă și cea fetală sunt semnificativ mai mari decât cele ale oxitocinei. Deși vasopresina are un efect oxitotic mai mic decât oxitocina asupra uterului femeii însărcinate, vasopresina fetală poate spori efectul oxitocinei. Secretia de vasopresină este stimulată de suferința fetală și, prin urmare, vasopresina fetală poate avea o importanță deosebită în etiologia travaliului prematur. Cu toate acestea, se cunosc puține informații despre efectul oxitotic al vasopresinei asupra uterului uman la termen.

Hipoxia stimulează eliberarea de oxitocină la făt și, prin urmare, stimulează activitatea uterină și accelerează travaliul în caz de suferință fetală. Cu toate acestea, această ipoteză necesită cercetări suplimentare. Într-una dintre lucrările moderne, Thornton, Chariton, Murray și colab. (1993) au subliniat că, deși majoritatea autorilor recunosc că fătul produce oxitocină, o serie de cercetători nu cred că fătul influențează travaliul prin eliberarea de oxitocină. Astfel, în anencefalie, fătul nu produce oxitocină, deși travaliul și nivelul de oxitocină la mamă au fost normale; tranziția oxitocinei fetale în circulația maternă este puțin probabilă, deoarece placenta are o activitate ridicată a cistin aminopeptidazei, care distruge activ oxitocina; progresul travaliului normal nu se corelează cu nicio creștere măsurabilă a oxitocinei în plasma sanguină a mamei; Nu a fost detectată nicio activitate a cistin aminopeptidazei în plasma fetală; analgezia maternă poate influența eliberarea de oxitocină fetală.

Fătul poate stimula uterul prin secreția de oxitocină către placentă sau prin penetrarea miometrului prin lichidul amniotic. Această posibilitate necesită investigații suplimentare, deoarece rapoartele privind concentrațiile de oxitocină în lichidul amniotic sunt contradictorii. Scăderea formării de oxitocină fetală nu a fost asociată cu utilizarea petidinei (promedol) în timpul travaliului. Acest lucru este surprinzător, deoarece eliberarea de oxitocină din glanda pituitară posterioară la animale este inhibată de peptidele opioide endogene sau de opiacee, iar efectul acesteia este inversat de naloxonă. Cu toate acestea, formarea de oxitocină fetală a fost crescută după analgezia epidurală. Spre deosebire de unele studii, s-a demonstrat că oxitocina fetală nu crește la începutul travaliului după cezariană, iar aceasta este o dovadă convingătoare, potrivit unor autori, că oxitocina fetală nu afectează activitatea uterină și că secreția de oxitocină fetală nu crește odată cu debutul travaliului sau în prezența acidozei fetale. Aceste date necesită cercetări suplimentare.

Prin urmare, se poate trage următoarea concluzie despre rolul oxitocinei ca și cauză a travaliului:

• Oxitocina este cel mai puternic agent uterotrop în timpul sarcinii și nașterii la om;
• Oxitocina este secretată de mamă și făt în cantități care au activitate fiziologică, cu condiția ca miometrul să atingă sensibilitatea ridicată la oxitocină necesară pentru declanșarea travaliului;
• sensibilitatea uterului la oxitocină este determinată de concentrația receptorilor specifici de oxitocină din miometru;
• neurohipofiza fetală conține cantități semnificative de oxitocină;
• concentrația de oxitocină în artera ombilicală este mai mare decât în vena ombilicală și sângele venos matern combinate, indicând secreția fetală de oxitocină în timpul travaliului și dispariția oxitocinei din plasma sanguină fetală pe măsură ce aceasta trece prin placentă;
• Decidua conține aceleași cantități de oxitocină ca și miometrul.

Importanța prostaglandinelor

Prostaglandinele (PG) din uter joacă un rol important ca factor necesar pentru menținerea și dezvoltarea sarcinii în diferite etape. În prezent, a fost identificat fenomenul de antagonism între PGF2a și gonadotropina corionică umană (hCG), acesta fiind principalul mecanism de menținere a sarcinii. Dacă acest antagonism este perturbat, atunci începe să se manifeste o tendință clară de scădere a gonadotropinei corionice umane și de creștere a nivelului de PGF2a, urmată de dezvoltarea amenințării și întreruperii incipiente de sarcină. Prin introducerea unor doze mari de gonadotropină corionică umană la femeile cu simptome de amenințare a întreruperii de sarcină, este posibilă reducerea nivelului crescut de PGF2a.

În ultimii ani au apărut rapoarte care ne-au extins cunoștințele despre legătura preliminară a sintezei prostaglandinelor și au fost propuse noi ipoteze privind debutul travaliului. În 1975, Gustavii a propus următoarea teorie privind debutul travaliului: sub influența modificărilor nivelului de estrogeni și progesteron, apar modificări la nivelul lizozomilor deciduali, se eliberează enzima fosfolipază A2, care acționează asupra fosfolipidelor membranare, eliberând acid arahidonic și alți precursori ai PG. Sub acțiunea prostaglandin sintetazelor, acestea sunt transformate în PG, care provoacă contracții uterine. Activitatea uterină duce la ischemie deciduală, care la rândul ei stimulează eliberarea ulterioară a enzimelor lizozomale, după care ciclul de sinteză a PG intră într-o fază stabilă.

Pe măsură ce travaliul progresează, există o creștere constantă a nivelurilor sanguine de PGF2a și PGE2, ceea ce confirmă poziția conform căreia o creștere a sintezei intrauterine de PG este cauza apariției și intensificării contracțiilor uterine, ducând la finalizarea cu succes a travaliului.

Cea mai interesantă și modernă teorie despre dezvoltarea travaliului este teoria avansată de Lerat (1978). Autorul consideră că principalii factori în dezvoltarea travaliului sunt hormonali: materni (oxitocină, PG), placentari (estrogeni și progesteron) și fetali ai cortexului suprarenal și ai glandei pituitare posterioare. Hormonii cortexului suprarenal modifică metabolismul hormonilor steroizi la nivelul placentei (reducerea producției de progesteron și creșterea nivelului de estrogen). Aceste modificări metabolice, având un efect local, duc la apariția PG în membrana deciduală, aceasta din urmă având un efect luteolitic, crescând eliberarea de oxitocină în glanda pituitară a femeii și crescând tonusul uterin. Eliberarea de oxitocină de către făt poate provoca declanșarea travaliului, care apoi se dezvoltă în principal sub influența oxitocinei materne.

Într-o lucrare modernă realizată de Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) s-a demonstrat că celulele deciduale, care au fost izolate anterior din macrofage, după naștere formează de 30 de ori mai mult PGE2 și PGF2a în cultură decât în celulele de dinaintea nașterii. Această creștere a nivelului de prostaglandine în cultură este observată timp de 72 de ore și este asociată cu o creștere a numărului de celule ciclooxigenază de la 5 la 95%. În același timp, nu au fost detectate modificări ale funcției macrofagelor. Datele prezentate arată că o creștere a nivelului de PG din celulele stromale este o sursă importantă de PG în timpul nașterii.

După cum se știe, importanța seriilor E2 și F2 de PG în travaliu a fost demonstrată în mod convingător de mai mulți cercetători, însă țesuturile corporale care reprezintă principala sursă a acestor PG în travaliu nu au fost încă identificate. În special, a fost studiată formarea PG de către amnion și au fost determinate modificări ale conținutului de PGE2 din amnion în timpul travaliului, dar abia în ultimii ani s-a descoperit că o cantitate foarte mică de PGE2 este sintetizată de amnion și aceasta trece prin decidua corionica fără a fi metabolizată. Astfel, sinteza PGE2 de către amnion la începutul travaliului este puțin probabilă. A fost dovedită o legătură între sinteza PG de către deciduă și infecția intrauterină. Se știe că în sarcina la termen, decidua conține ambele tipuri de celule - celule stromale și macrofage. Celulele stromale ale deciduei sunt principala sursă de PG în travaliu la om (macrofagele deciduale reprezintă 20%) din deciduă în sarcina la termen. Majoritatea cercetătorilor au studiat sinteza prostaglandinelor în deciduă fără a face distincție între celulele stromale și macrofage. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica mecanismele intracelulare ale sintezei PG de către celulele stromale deciduale. Acest lucru confirmă poziția conform căreia o creștere a sintezei intrauterine de PG provoacă apariția și intensificarea contracțiilor uterine, ducând la un sfârșit favorabil al travaliului. De asemenea, s-a demonstrat că oxitocina este cauza unei creșteri semnificative a producției de PGE și PGF în țesutul decidual și miometrul uman. Oxitocina provenită atât din organismul fetal, cât și din cel matern poate fi o sursă de creștere a sintezei PG. Oxitocina stimulează producția de PG în uterul gravidei atunci când uterul este sensibil la oxitocină, iar PG, la rândul său, crește intensitatea oxitocinei și provoacă contracții ale miometrului și dilatarea colului uterin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]