Principiile chirurgicale ale abdominoplastiei

Chirurgia plastică a peretelui abdominal anterior oferă un efect cosmetic și funcțional semnificativ, dar poate duce și la complicații postoperatorii periculoase. Eficacitatea și siguranța unei astfel de intervenții depind de acuratețea principiilor discutate mai jos.

• Planificarea unei intervenții eficiente

Decizia de a efectua abdominoplastia la un anumit pacient se ia pe baza analizei unui număr de factori care pot fi împărțiți în două grupuri: 1) dependenți de pacient și 2) dependenți de chirurg.

Rezultatul acestei evaluări este alegerea metodei adecvate de corectare a deformării peretelui abdominal sau refuzul intervenției chirurgicale.

Factori dependenți de pacient. Așteptări realiste. Pacientul trebuie informat despre gravitatea și severitatea relativă a intervenției viitoare. În cadrul conversației se acordă o atenție deosebită discutării unor aspecte precum localizarea și calitatea cicatricilor, conținutul și durata perioadei postoperatorii, posibilitatea apariției complicațiilor, inclusiv dependența acestora de comportamentul pacientului. Numai dacă pacientul reacționează adecvat la aceste informații, chirurgul decide efectuarea operației.

• Respectarea regimului postoperator

În perioada postoperatorie, pacientul trebuie să dea dovadă de un nivel ridicat de disciplină în respectarea recomandărilor medicului. Aspectul neglijent și neîngrijit, precum și reacțiile inadecvate la discuțiile despre problemele relevante ar trebui să alerteze chirurgul. Fiecare pacientă supusă unei abdominoplastii ar trebui să aibă posibilitatea unei recuperări treptate în perioada postoperatorie și, prin urmare, ar trebui să fie scutită de treburile casnice grele pentru cel puțin primele 2-3 săptămâni după operație.

Pacienții cu copii mici, femeile manager și mamele singure pot deveni activi fizic prematur din cauza circumstanțelor vieții. Acest lucru, la rândul său, poate cauza complicații postoperatorii.

O atenție deosebită trebuie acordată femeilor care vizitează clinica. Pentru ele, o condiție importantă pentru consimțământul la intervenție ar trebui să fie să rămână sub supravegherea chirurgului operator timp de cel puțin 2 săptămâni după intervenție. Permisiunea de plecare poate fi acordată numai dacă nu există suspiciuni de complicații.

Greutate corporală optimă și stabilă. Cele mai bune rezultate ale operațiilor se obțin la pacienții cu supraponderalitate normală sau moderată. Cu obezitate pronunțată și, în consecință, cu o grosime semnificativă a grăsimii subcutanate, posibilitatea dezvoltării complicațiilor locale și chiar generale crește brusc.

O anumită proporție de paciente își pot reduce semnificativ excesul de greutate corporală prin intermediul unei pregătiri specifice pentru intervenția chirurgicală. Acest lucru facilitează intervenția și îi crește eficacitatea. Cu toate acestea, fiecare pacientă trebuie avertizată că fluctuațiile semnificative ale greutății corporale după intervenție pot agrava semnificativ rezultatul acesteia. Este evident că abdominoplastia nu este recomandabilă femeilor care nu exclud o a doua sarcină.

Sănătate bună. Severitatea reală a abdominoplastiei, combinată cu o hipodinamie postoperatorie relativ lungă a pacienților, necesită o examinare suficient de amănunțită a acestora înainte de operație și o evaluare precisă a stării lor de sănătate și a rezervelor funcționale. La pacienții cu boli cronice, sistem cardiovascular instabil, predispoziție la răceli, amploarea intervenției poate fi redusă sau operația poate fi amânată pentru o anumită perioadă pentru o pregătire specifică.

Criteriile suficiente pentru refuzul abdominoplastiei sunt stabilite de către chirurg împreună cu anestezistul. Este clar că o siguranță suficientă a operației poate fi asigurată doar printr-o abordare relativ strictă a evaluării stării de sănătate a pacienților.

Factori care depind de chirurg. O bună pregătire teoretică individuală, experiență în efectuarea chirurgiei plastice a peretelui abdominal anterior cu tehnică chirurgicală avansată - acestea sunt condițiile obligatorii care fac din abdominoplastie o intervenție extrem de eficientă. Pe de altă parte, necunoașterea anatomiei vasculare, nerespectarea principiilor chirurgiei plastice și manipularea brutală a țesuturilor pot duce la dezvoltarea unor complicații postoperatorii periculoase.

Metoda optimă pentru corectarea deformării peretelui abdominal anterior. Metoda selectată individual ar trebui să elimine modificările patologice ale țesuturilor în măsura maximă admisă (și sigură) și să corespundă capacităților reale ale chirurgului și ale pacientului.

În special, în cazul unui risc crescut de apariție a complicațiilor postoperatorii din cauza prezenței contraindicațiilor relative, amploarea operației poate fi redusă (de exemplu, la secționarea pliului cutanat-adipos în prezența unui „șorț” de țesuturi moi în abdomenul inferior). În conformitate cu dorințele pacientului, abdominoplastia poate fi combinată cu liposucția în alte zone anatomice, dar numai dacă amploarea întregii intervenții corespunde posibilității implementării acesteia la un anumit pacient.

Este de la sine înțeles că, în condițiile în care toate celelalte condiții sunt egale, abdominoplastia ar trebui să includă toate elementele necesare pentru corectarea cât mai completă a afecțiunilor existente.

• Pregătire preoperatorie completă

Odată ce decizia de a opera a fost luată, mult depinde de pregătirea preoperatorie completă a pacienților. Cea mai dificilă cerință de implementat pentru pacienții cu obezitate semnificativă este necesitatea reducerii greutății corporale la valori acceptabile și apoi stabilizării acesteia. Dacă pacienții nu sunt capabili să facă acest lucru complet, atunci uneori este recomandabil să se efectueze liposucția peretelui abdominal anterior înainte de abdominoplastie.

În cazul unui perete abdominal anterior semnificativ suprasolicitat, când operația este planificată pentru a reduce semnificativ circumferința abdominală, pregătirea intestinului este de o importanță deosebită. Pe lângă curățarea standard, acestor pacienți li se recomandă să nu mai fie hrană timp de două zile înainte de operație.

Atunci când se planifică o detașare extinsă a lamboului cutanat-adipos, este de mare importanță ca pacienții să renunțe la fumat cu 2 săptămâni înainte de operație și o lună după aceasta.

• Marcarea corectă a câmpului chirurgical

Marcajul de acces se efectuează cu pacientul în poziție verticală, când țesuturile moi ale peretelui abdominal anterior sunt coborâte sub influența gravitației. Ținând cont de mobilitatea individuală a stratului tegumentar-adipos, chirurgul marchează linia de acces, limitele așteptate de separare și excizie a țesuturilor. De asemenea, se marchează linia mediană pe care trebuie să se afle buricul. La sfârșitul marcajului, chirurgul determină simetria liniilor aplicate.

• Acces optim

În ciuda varietății de abordări propuse pentru efectuarea abdominoplastiei, cea mai frecvent utilizată este o incizie orizontală situată în abdomenul inferior. Efectul estetic maxim al utilizării sale se obține atunci când chiar și o cicatrice lungă este situată în zona „costumului de baie”. Această zonă este individuală pentru fiecare pacient și trebuie marcată înainte de operație. În acest caz, se ia în considerare gradul de deplasare atât a marginii superioare, cât și a celei inferioare a plăgii.

Totuși, în multe cazuri, abordarea transversală inferioară este insuficientă și este combinată cu o abordare mediană verticală. Acest lucru este recomandabil în următoarele situații:

• în prezența unei cicatrici mediane după laparotomie;
• cu un exces relativ mic de țesut moale pe peretele abdominal anterior,
• ceea ce face imposibilă deplasarea țesuturilor tegumentare în direcția caudală fără a forma o sutură verticală sub buric;
• cu o „capcană” de grăsime verticală pronunțată, situată de-a lungul mușchilor rectus abdominis, și o grosime semnificativă a stratului de grăsime subcutanat în zonele înconjurătoare, ceea ce face ca abdominoplastia clasică efectuată din abordul orizontal inferior să fie insuficient de eficientă.

• Detașarea rațională a lambei tegumentare-adipose

Detașarea lamboului cutanat-adipos peste fascia profundă este un element important al abdominoplastiei și se poate extinde în sus până la procesul xifoid și lateral - în funcție de tipul de abdominoplastie efectuată: până la marginea arcului costal și linia axilară anterioară sau doar până la liniile paramediane.

După cum se știe, rezultatul natural al desprinderii lamboului tegumentar-adipos este, în primul rând, formarea unor suprafețe extinse ale plăgii și, în al doilea rând, o scădere a nivelului circulației sângelui în țesuturile de-a lungul marginii și în partea centrală a lamboului.

Cu cât suprafața plăgii este mai mare, cu atât este mai mare probabilitatea apariției hematoamelor și seromelor în perioada postoperatorie. Pe de altă parte, o scădere a vascularizației către zonele lamboului tegumentar-adipos până la un nivel critic poate duce la dezvoltarea necrozei marginale și a supurației ulterioare. De aceea, unul dintre principiile importante ale abdominoplastiei este principiul detașării optime a lamboului tegumentar-adipos. Acesta este implementat, pe de o parte, prin împărțirea țesuturilor doar în scări minime necesare, care permit chirurgului să rezolve eficient problema deplasării lamboului în jos cu excizia excesului de țesut moale.

Pe de altă parte, un element important al acestei etape a operației este izolarea și conservarea acelei părți a vaselor perforante care se află la periferia zonei de izolare a lamboului tegumentar-adipos și poate participa la nutriția acestuia fără a interfera cu mișcarea țesuturilor în direcția caudală.

Traumatismele minime ale țesuturilor care urmează să fie separate joacă, de asemenea, un rol important, ceea ce reduce producția de lichid seros în perioada postoperatorie. Având în vedere această circumstanță importantă, este mai bine să separați țesuturile cu un bisturiu decât cu un cuțit electric. De asemenea, este recomandabil să lăsați aproximativ o jumătate de centimetru de țesut adipos la suprafața stratului musculo-aponevrotic.

• Chirurgie plastică a stratului musculoaponevrotic

Suprasolicitarea stratului musculo-aponevrotic al peretelui abdominal anterior este o consecință a sarcinii și, în combinație cu modificările țesuturilor superficiale, agravează semnificativ contururile trunchiului. De aceea, o parte obligatorie a abdominoplastiei radicale este crearea unei duplicații a stratului superficial al aponevrozei peretelui abdominal anterior. O sutură continuă se aplică cu un monofilament puternic (Maxon sau nailon nr. 0) după marcarea prealabilă a liniilor de convergență. Al doilea strat de suturi de saltea poate fi aplicat și pe întreaga lungime sau numai în anumite locuri (pe ambele părți ale buricului, în punctele extreme ale liniei de duplicație și în spațiile dintre ele).

De regulă, lățimea zonei de duplicare este de 3-10 cm și uneori mai mult. Este important de reținut că, odată cu suturarea unei zone aponevrotice de dimensiuni semnificative, această procedură crește presiunea intraabdominală și are un efect semnificativ asupra poziției buricului și a stării lamboului cutanat-adipos care acoperă această zonă.

Când punctele situate pe suprafața anterioară a tecii rectus abdominis sunt aduse împreună, țesuturile situate între ele (inclusiv buricul) sunt deplasate în adâncime, și într-o măsură mai mare cu cât este mai lată secțiunea aponevrozei pe care se creează duplicația. Dacă lățimea acestei secțiuni este mai mare de 10 cm, buricul este adânc și stratul de grăsime este semnificativ gros, uneori este imposibil să se conecteze buricul cu suturi la suprafața pielii fără o tensiune excesivă. Aceasta poate fi baza pentru îndepărtarea buricului cu intervenții chirurgicale plastice ulterioare.

Pe de altă parte, convergența mușchilor rectus abdominis duce la formarea unui exces de lambă tegumentară-adipozivă în lățimea c, proeminența conturului pielii în zona epigastrică și formarea unei cavități a plăgii în care se formează un hematom. Cu un exces relativ mic de țesut moale, această problemă poate fi rezolvată prin aplicarea de suturi de catgut între suprafața profundă a lambă tegumentară-adipozivă și aponevroză.

În cazul unui exces de piele mai semnificativ, chirurgul se confruntă cu o alegere: fie să extindă zona de detașare a lamboului și astfel să distribuie excesul acestuia pe o suprafață mai mare, fie să utilizeze o abordare mediană suplimentară, în care zona de detașare a lamboului (în direcție laterală) poate fi minimă.

În cazul unei relaxări pronunțate a stratului musculo-aponevrotic al peretelui abdominal anterior, se poate efectua o intervenție chirurgicală plastică suplimentară a aponevrozei mușchiului oblic extern.

La formarea duplicației aponevrozei, este necesar să se țină cont de gradul de creștere a presiunii intraabdominale, evaluând gradul de modificare a presiunii intrapulmonare în funcție de citirile manovacuometrului aparatului de anestezie. O creștere relativ sigură a presiunii de rezistență nu trebuie să depășească 5-7 cm H2O. O creștere mai semnificativă a presiunii intrapulmonare în perioada postoperatorie timpurie poate duce la disfuncții respiratorii, până la dezvoltarea edemului pulmonar.

• Locația și forma optimă a buricului

„Ombilicul ideal” trebuie situat pe linia mediană, la jumătatea distanței dintre procesul xifoid și osul pubian, la nivelul spinelor iliace anterioare superioare sau cu aproximativ 3 cm mai sus. Abaterile de la linia mediană după transpoziția ombilicului pot apărea: 1) în absența marcajelor preoperatorii; 2) determinarea inexactă a nivelului ombilicului în timpul intervenției chirurgicale; 3) plasarea și strângerea asimetrică a suturilor care fixează ombilicul; 4) duplicarea inexactă a aponevrozei peretelui abdominal; 5) rezecția asimetrică a marginilor lamboului și poziționarea incorectă a pacientului pe masa de operație.

R. Baroudi și M. Moraes au descoperit că structura corpului afectează forma buricului atât înainte, cât și după operație. La pacienții obezi, buricul este mai adânc și mai lat, în timp ce la pacienții slabi este superficial sau proeminent. Având pielea subțire și o cantitate limitată de țesut adipos, este imposibil să se formeze un buric profund la persoanele slabe.

Atunci când se efectuează o abdominoplastie, există trei tactici chirurgicale principale posibile în ceea ce privește buricului.

• Buricul rămâne intact în abdominoplastia inferioară și dermolipectomie, atunci când zona de detașare a lamboului tegumento-adipos de pe peretele abdominal anterior nu se extinde până la regiunea epigastrică. Această tactică este utilizată în cazul unor modificări moderate ale peretelui abdominal anterior, care apar în principal în abdomenul inferior sau în cazul unui volum redus de intervenție chirurgicală în prezența contraindicațiilor pentru o intervenție mai amplă.
• În timpul abdominoplastiei, ombilicul este conservat și fixat (cu sau fără intervenție chirurgicală plastică) într-o poziție ortotopică în punctul corespunzător al lamboului cutanat-adipos deplasat. Aceasta este cea mai frecventă opțiune utilizată în chirurgia plastică a peretelui abdominal anterior.
• Excizia ombilicului, care poate deveni necesară în cazul unei duplicări extinse a aponevrozei în combinație cu o grosime semnificativă a stratului de grăsime al peretelui abdominal anterior. Este destul de clar că posibilitatea utilizării acestei opțiuni trebuie convenită în prealabil cu pacientul.

Principalele variante de chirurgie plastică a buricului în timpul abdominoplastiei. Noua locație a buricului se stabilește cu pacientul într-o poziție extinsă (!) pe masa de operație, după ce lamboul cutanat-adipos a fost complet izolat, deplasat în direcție caudală și fixat cu suturi temporare de-a lungul unei linii centrale marcate anterior. O clemă specială de marcare Pitanguy cu ramificații lungi se folosește pentru a marca noua poziție a buricului.

În funcție de grosimea țesutului subcutanat și de preferința chirurgului, se pot utiliza trei opțiuni principale pentru modelarea buricului.

Cu țesut adipos subcutanat relativ subțire la locul buricului, se face o incizie transversală de aproximativ 1,5 cm lungime și, după potrivirea marginilor inciziei cu marginile buricului, se aplică suturi cu captarea țesutului aponevrotic în patru puncte principale situate la o distanță egală unul de celălalt.

Aceste suturi pot să nu fie strânse complet și numai prin strângerea nodurilor buricul este situat simetric. Suturile ulterioare conectează doar marginile inciziei pielii. Această procedură poate fi efectuată atât fără a crea o duplicare a aponevrozei, cât și după aceasta.

În cazul unei grosimi mai mari a grăsimii subcutanate sau dacă chirurgul dorește să obțină un buric mai profund, strângerea semnificativă a suturii principale duce la adâncirea marginilor plăgii și la compresia grăsimii situate dedesubt. Acest lucru poate provoca dezvoltarea necrozei țesutului adipos cu supurația ulterioară a plăgii.

Pentru a preveni acest lucru, chirurgul trebuie să excizeze o secțiune de grăsime subcutanată situată de-a lungul marginii profunde a canalului nou creat în lambou. După aceasta, aplicarea suturilor nu duce la apariția tulburărilor de microcirculație.

O altă opțiune pentru chirurgia plastică a buricului este posibilă, care oferă un rezultat mai cosmetic. Această metodă constă în formarea unui lambou triunghiular la locul buricului, cu o latură de aproximativ 15-20 mm, orientat spre bază și cu o lățime de aproximativ 15 mm în direcția caudală.

Ombilicul este secționat vertical în partea sa distală, iar lamboul triunghiular format este suturat în incizia ombilicală. În acest caz, se aplică 1-2 suturi suplimentare pe partea craniană a inciziei triunghiulare, ceea ce duce la adâncirea ombilicului.

După îndepărtarea buricului, chirurgia plastică a acestuia poate fi efectuată prin excizia grăsimii subcutanate (complet sau parțial) la nivelul viitorului buric, urmată de apropierea zonei subțiate a lamboului de aponevroză folosind suturi.

• Îndepărtarea excesului de lambă de țesut moale și sutura plăgii

După ce lamboul cutanat și adipos a fost deplasat distal, cu trunchiul pacientului în poziție verticală, linia de excizie a excesului de țesut este determinată cu o clemă specială de marcare. Apoi, lamboul în exces este îndepărtat.

O condiție importantă a acestei etape a operației este posibilitatea suturii ulterioare a plăgii cu o tensiune minimă pe linia de sutură a pielii. În același timp, o ușoară tensiune pe linia de sutură este acceptabilă și recomandabilă, deoarece altfel poate rămâne un pliu de țesut moale în abdomenul inferior. De aceea, după marcarea limitelor exciziei țesuturilor, masa de operație este îndoită cu 25-30°, ceea ce permite descărcarea completă a liniei de sutură, inclusiv pentru perioada imediat postoperatorie.

La închiderea unei răni se folosesc următoarele principii:

• pentru o deplasare mai semnificativă a lamboului tegument-adipos în direcția caudală, suturile se aplică cu tensiune, dar numai pe placa fascială superficială densă, în timp ce suturile pe piele trebuie aplicate cu tensiune minimă;
• datorită suprafețelor semnificative ale plăgii și riscului de deplasare a acestora una față de cealaltă în timpul mișcărilor (cu dezvoltarea ulterioară a seromului), este recomandabil să se aplice mai multe suturi de catgut care să conecteze suprafața profundă a lamboului cutanat-adipos și suprafața aponevrozei;
• părțile distale ale plăgii sunt drenate cu tuburi (cu aspirație activă a conținutului plăgii), ale căror capete sunt scoase prin partea păroasă a pubisului;
• la suturarea plăgii, se aplică suturi profunde de catgut pe țesutul adipos, stratul dermal este suturat cu Vicryl nr. 3/0 și se aplică o sutură detașabilă cu Prolene nr. 4/0 pentru a se potrivi cu marginile pielii;
• După suturarea plăgii, corpul este fixat cu un corset special de compresie moale, care asigură fixarea țesuturilor moi în perioada postoperatorie.

Să observăm două variante principale de închidere a plăgilor cutanate. Cu o deplasare suficientă a lamboului cutanat-adipos în direcția caudală, marginea distală a plăgii poate fi aliniată fără tensiune cu marginea centrală, care este situată de-a lungul liniei mediane a abdomenului la nivelul buricului izolat.

Cu mobilitate insuficientă a lamboului tegument-adipos, nivelul deschiderii ombilicale este situat mai cranial, ceea ce obligă chirurgul să continue linia de sutură în direcție verticală timp de câțiva centimetri în timpul închiderii finale a plăgii.

• Managementul postoperator al pacienților

Principiile principale ale îngrijirii postoperatorii a pacienților sunt, pe de o parte, imobilizarea relativă a țesuturilor din zona operată, iar pe de altă parte, activarea timpurie a pacienților.

Imobilizarea țesuturilor este asigurată prin menținerea corpului pacientului moderat îndoit din momentul finalizării operației și pe tot parcursul primei săptămâni postoperatorii. Acest lucru este facilitat de un bandaj aplicat strâns care presează lamboul pe aponevroză și previne deplasarea țesuturilor. În cele din urmă, un element important al managementului pacientului este repausul la pat în primele 24 de ore după operație, când pacientul iese din dieta de repaus alimentar.

Imobilizarea mai lungă a pacienților este plină de dezvoltarea unor complicații periculoase precum tromboflebita și tromboembolismul. Prin urmare, în perioada postoperatorie, se utilizează scheme de tratament speciale, care includ:

• terapie perfuzabilă dozată care vizează îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui;
• monitorizarea sistemului de coagulare a sângelui, dacă este indicat - un tratament preventiv cu fraxiparină;
• masaj dozat al spatelui și membrelor pacientului, efectuat de 3-4 ori pe zi, menținând poziția de flexie a trunchiului;
• mersul pe jos din a 2-a-3-a zi după operație menținând o poziție semi-îndoită a trunchiului pacientului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]