Mecanismele care stau la baza formării cicatricilor cheloide și hipertrofice

Deficiența oricăror componente necesare pentru implementarea inflamației fiziologice „protectoare” poate prelungi acest proces și îl poate transfera la un nivel „inadecuat”. În cazul unei infecții secundare care se alătură leziunii pe fondul imunității reduse, endocrinopatiilor și al altor factori predispozanți, apare cronicizarea procesului inflamator, ceea ce duce la disregenerarea țesutului conjunctiv al dermului, acumularea dezechilibrată a componentelor macromoleculare ale țesutului conjunctiv cu formarea de cicatrici cheloide și hipertrofice, care sunt adesea combinate într-un grup de cicatrici patologice. Leziunile profunde pe o suprafață extinsă, în special după arsuri termice și chimice, cu distrugerea parțială a anexelor pielii, sunt printre cele mai periculoase în ceea ce privește apariția cicatricilor patologice. Procesul de reparare în acest tip de leziune este complicat din cauza absenței unor fragmente uniforme ale membranei bazale cu keratinocite bazale. Astfel de leziuni apar în cazul arsurilor de gradul IIIa și IIIb: în cazul dermabraziunii chirurgicale profunde, de exemplu, după îndepărtarea tatuajelor: în cazul leziunilor primite în timpul acțiunilor militare, acasă, la locul de muncă. În aceste cazuri, epitelizarea este lentă și... în principal datorită celulelor epiteliale conservate ale rămășițelor foliculilor de păr sau ale glandelor sebacee și sudoripare. În plus, astfel de leziuni duc la o scădere a reactivității generale a organismului, a imunității locale și sunt adesea însoțite de adăugarea unei infecții secundare. Reacția inflamatorie normală se transformă într-o inflamație alterativă prelungită, cu o adâncire a defectului cutanat, acumularea de produse de descompunere și radicali liberi în rană. Procese similare apar în piele cu leziuni mai profunde decât stratul mijlociu al dermului, în care nici măcar foliculii de păr nu sunt practic conservați. Dacă leziunea are o suprafață mare, este însoțită de un proces de inflamație prelungită din cauza adăugării unei infecții secundare și a prezenței unui număr mare de țesuturi distruse, aceasta se vindecă întotdeauna prin intenție secundară. Mai mult, astfel de leziuni adesea nu se vindecă de la sine. Este necesară autodermoplastia. Vindecarea suprafețelor mari ale plăgii este lentă, însoțită de formarea de granulații și de o reacție inflamatorie pe termen lung care depășește inflamația adecvată. Hipoxia și microcirculația afectată ca urmare a unui proces inflamator prelungit duc la acumularea de detritusuri cutanate și mediatori ai inflamației în rană. Produșii de descompunere a țesuturilor (autoantigenele) acționează ca stimulatori biologici ai fibrogenezei și duc la un dezechilibru în acest sistem cu formarea unui număr mare de celule fibroblastice, care se caracterizează printr-un metabolism ridicat. În plus, pericitele capilarelor distruse sunt transformate în fibroblaste. Acumularea de fibroblaste funcțional active la locul procesului patologic determină natura modificărilor ulterioare ale țesutului cicatricial. Din cauza microcirculației afectate,Macrofagele proaspete încetează să intre în locul inflamației, sintetizează activ colagenază - se creează premisele pentru acumularea de colagen. Toate acestea duc la o creștere dezechilibrată și la formarea excesivă a componentelor macromoleculare ale țesutului conjunctiv, în special colagen fibrilar, fibronectină, acid hialuronic și glicozaminoglicani sulfați. și un conținut crescut de apă legată. În plus, la o modificare a morfologiei fibrei de colagen, se manifestă reticularea trifuncțională transversală a piridinolinei în aceasta, caracteristică colagenului de tip II din țesutul cartilajului și colagenului de tip I din țesutul osos și tendoane. Stresul oxidativ care însoțește inflamația cronică devine un factor declanșator local suplimentar care provoacă stimularea activității sintetice și proliferative a fibroblastelor cu metabolism crescut, provocând disregenerarea țesutului conjunctiv al dermului cu formarea de keloide.

Astfel, toți factorii de mai sus provoacă și susțin o reacție inflamatorie inadecvată în rană; proliferarea patologică a țesutului conjunctiv cu prevalență printre elementele celulare ale celulelor tinere nediferențiate, funcțional active, cu metabolism ridicat, din seria fibroblastelor, precum și fibroblaste patologice gigantice funcțional active, cu un nivel ridicat de sinteză a colagenului atipic și a factorului de creștere transformant beta. În cicatricile hipertrofice și cheloide, formarea colagenului predomină asupra descompunerii acestuia din cauza lipsei de colagenază, în urma căreia se dezvoltă o fibroză puternică. Deficitul de acid ascorbic, oligoelemente (zinc, cupru, fier, cobalt, potasiu, magneziu), oxigen completează fondul local nefavorabil, susțin un proces inflamator pe termen lung, care agravează vindecarea rănilor.

Pe lângă momentele patogenetice menționate mai sus, care explică mecanismul de formare a cicatricilor patologice, există și unele insuficient studiate, cum ar fi, de exemplu, procesele autoimune. În ultimii ani, utilizând teste imunoenzimatice în fază solidă de înaltă sensibilitate, au fost descoperiți autoanticorpi naturali împotriva mediatorilor inflamației și împotriva diferitelor tipuri de colagen, ceea ce poate indica participarea proceselor autoimune la creșterea rapidă a țesutului cicatricial și formarea cicatricilor patologice.

Rezumând cauzele locale cunoscute ale apariției cicatricilor non-fiziologice, ar trebui să ne oprim și asupra celor generale.

Cauze frecvente care duc la formarea keloidelor.

Disfuncția sistemului endocrin. Starea funcțională a cortexului suprarenal este de o importanță primordială. Cicatricile cheloide apar adesea din cauza stresului. Se știe că corticosteroizii sunt hormoni de stres, inhibă activitatea mitotică și sintetică a celulelor și în special a fibroblastelor, dar accelerează diferențierea acestora, inhibând astfel procesul de formare a țesutului cicatricial și prelungind reacția inflamatorie în rană. Epuizarea cortexului suprarenal prin stres prelungit duce la un deficit de corticosteroizi, hormon adrenocorticotrop al glandei pituitare, creșterea fibrogenezei și o creștere a volumului cicatricei.

Hormonii tiroidieni, mineralocorticoizii, androgenii, hormonul somatotrop, steroizii anabolizanți stimulează țesutul conjunctiv, cresc activitatea mitotică și proliferativă a celulelor acestuia, amplifică formarea colagenului și formarea țesutului de granulație. Excesul de testosteron liber din sânge, sub influența alfa-reductazei, este transformat în dihidrotestosteron, care se leagă de receptorii celulelor epiteliale ale glandelor sebacee, fibroblastelor dermice, provocând activitatea lor proliferativă, mitotică și sintetică. O cantitate crescută a acestor hormoni poate servi drept factor predispozant pentru creșterea cheloidelor.

Deficitul de estrogen contribuie la inflamația cronică din cauza slăbirii proceselor reparative și a formării colagenului.

Reducerea reactivității generale

Reducerea imunității generale și locale din cauza bolilor cronice și a stresului duce la deteriorarea funcției fagocitare a leucocitelor și macrofagelor și la scăderea producției de imunoglobuline. Aceasta duce la acumularea de produși de descompunere, radicali liberi și agenți infecțioși în zona afectată; deteriorarea microcirculației și hipoxie, care joacă un rol major în dezvoltarea unui proces inflamator prelungit.

Perturbarea funcțiilor de reglare ale sistemului nervos central.

Drept urmare, toate cauzele comune care contribuie la inflamația prelungită duc la dezvoltarea unor procese nefavorabile în rană și dau impuls creșterii numărului de celule fibroblastice, apariției diferitelor populații de fibroblaste cu metabolism crescut, activitate sintetică și proliferativă și, în consecință, la fibrogeneză crescută și prelungită.

Biochimia cicatricilor cheloide și hipertrofice

Masa principală a unei cicatrici cheloide este formată din fibre de colagen, care sunt construite din proteine fibrilare - molecule de tropocolagen. Se știe că sinteza colagenului în cheloide este de aproximativ 20 de ori mai mare decât în pielea normală și de 8 ori mai mare decât în cicatricile hipertrofice. În cicatricile cheloide tinere, conținutul de colagen de tip III este redus, în cicatricile mai vechi acest indicator este același ca în cicatricile hipertrofice. Conținutul mediu de legături încrucișate de piridină în colagenul cheloid este de 2 ori mai mare decât în colagenul cicatricilor hipertrofice. În cicatricile hipertrofice tinere, conținutul crescut de lanțuri beta de colagen în decurs de 7 ani de la leziune se apropie de valorile pielii normale, în cicatricile cheloide nu se observă o astfel de scădere.

Cicatricile cheloide conțin de 4 ori mai mult calciu decât pielea normală, o cantitate mare de acid hialuronic și sulfați de condroitină, ceea ce este considerat unul dintre semnele unei stări imature a țesutului conjunctiv. Cercetările din ultimii ani au arătat că cicatricile cheloide și sângele pacienților cu cicatrici cheloide conțin o cantitate semnificativă de factor de creștere transformant - TGF-beta, format dintr-un număr de molecule (TGF-beta 1, TGF-beta 2, TGF-beta 3), care activează proliferarea celulară, diferențierea și stimulează producerea de matrice extracelulară.

Deoarece țesutul cicatricial este compus în principal din fibre de colagen, iar degradarea colagenului este declanșată de enzime extrem de specializate numite colagenaze tisulare, aspectul unei cicatrici depinde în mare măsură de activitatea colagenazei și de raportul colagen-colagenază.

Colagenaza produsă de fibroblaste și macrofage descompune colagenul, dar peptidele rezultate stimulează sinteza de colagen nou în fibroblaste. Drept urmare, raportul colagen-colagenază se modifică în favoarea colagenului. În acest caz, dacă, ca urmare a tulburărilor de microcirculație, macrofagele proaspete încetează să mai intre în locul inflamației, iar cele vechi pierd capacitatea de a secreta colagenază, apare o adevărată condiție prealabilă pentru acumularea de colagen. Formarea țesutului fibros în aceste cazuri urmează o cale diferită față de cazurile cu cicatrici normale. Activitatea fibroblastelor patologice, active funcțional, duce la acumularea excesivă a componentelor macromoleculare ale țesutului conjunctiv, în special a colagenului, fibronectinei, acidului hialuronic și glicozaminoglicanilor sulfați. Particularitățile microcirculației în țesutul cicatricial rezultat contribuie la acumularea unei cantități mari de apă asociată cu aceste molecule, ceea ce, în combinație, dă imaginea clinică a unei cicatrici cheloide sau hipertrofice.

Cicatricile hipertrofice sunt adesea combinate într-un grup comun cu cicatricile keloide, datorită faptului că ambele tipuri sunt caracterizate prin formarea excesivă de țesut fibros și apar ca urmare a tulburărilor de microcirculație, hipoxiei, infecțiilor secundare, scăderii reactivității imunologice locale, ceea ce duce în cele din urmă la o reacție inflamatorie prelungită și la trecerea de la o inflamație fiziologică adecvată la una inadecvată. La unii pacienți se observă endocrinopatii. Tabloul clinic și morfologic al acestor două tipuri de cicatrici are multe în comun, dar există și diferențe semnificative. Biochimia cicatricilor hipertrofice și cheloide diferă, de asemenea, în special în metabolismul colagenului, ceea ce ne permite să spunem că cicatricile hipertrofice ocupă o poziție intermediară în clasificarea cicatricilor între cicatricile keloide și cele fiziologice.