Mamoplastia de mărire: contractura capsulară

Formarea unei capsule de țesut conjunctiv în jurul oricărui corp străin care pătrunde în țesuturile corpului este un proces determinat biologic care durează câteva luni după operație.

Contractura capsulară fibroasă este înțeleasă ca o contracție, compactare și îngroșare a țesutului fibros al capsulei, rezultând compresia endoprotezei, compactarea și deformarea glandei mamare. Acest lucru agravează obiectiv rezultatele endoprotezării glandelor mamare și, prin urmare, dezvoltarea contracturii capsulare este considerată o complicație tardivă a acestui tip de intervenție chirurgicală. Frecvența apariției acesteia, conform diverșilor autori, poate ajunge la 74%.

Macroscopic, capsula protezei este un țesut fibros, neted, strălucitor, gri, care înconjoară proteza. Morfologic, capsula are trei straturi. Stratul interior este un țesut fibros dens, cu un număr mic de fibroblaste și macrofage. Stratul mijlociu este format din fibre de colagen și miofibroblaste, celule alungite care au caracteristici comune atât cu fibroblastele, cât și cu celulele musculare netede. [ 1 ]

Stratul exterior este mai gros și este format din țesut fibros, în principal fibroblaste.

Experiența acumulată ne-a permis să identificăm patru grupe de cauze care influențează apariția contracturii capsulare:

• motive direct legate de intervenția chirurgicală (formarea hematomului, dimensiunea insuficientă a buzunarului, manipularea brutală a țesuturilor de către chirurg, infecția cavității formate);
• motive legate de implant (inerția insuficientă a materialului din care este realizată endoproteza, natura suprafeței sale, tipul de umplutură și capacitatea sa de a sângera prin peretele protezei);
• Motivele legate de pacient includ o tendință individuală de a dezvolta cicatrici mai grosiere;
• factori exogeni (macro și microtraume, intoxicație cronică, cum ar fi fumatul).

Cu toate acestea, conform numeroaselor studii, niciunul dintre motivele menționate mai sus nu are o corelație statistic semnificativă cu formarea unei capsule fibroase dense. Prin urmare, este în general acceptat faptul că contractura capsulară se dezvoltă sub influența multor factori.

În prezent, cea mai populară teorie a patogenezei contracturii capsulare este teoria fibroblastică. Conform acesteia, momentul cheie în dezvoltarea contracturii capsulare este considerat a fi contracția miofibroblastelor și hiperproducția de structuri fibroase orientate într-o singură direcție. Din acest motiv, utilizarea endoprotezelor cu suprafață texturată a dus la o scădere a incidenței acestei complicații.

Odată cu dezvoltarea contracturii capsulare, glanda mamară devine treptat din ce în ce mai densă. În cazuri avansate, aceasta capătă o formă sferică nefirească. În unele cazuri, pacienții sunt deranjați de senzații neplăcute și chiar de durere. Compresia fibroasă a capsulei protezei poate începe la câteva săptămâni sau ani după operație, dar cel mai adesea contractura capsulară se dezvoltă în primul an după intervenție. Procesul poate fi bilateral, dar mai des se dezvoltă doar pe o singură parte.

În prezent, schema clinică general acceptată pentru evaluarea severității capsulei care înconjoară proteza conform lui Baker este:

1. grad - glandele mamare sunt la fel de moi ca înainte de operație;
2. grad - glanda este mai densă, implantul poate fi simțit;
3. grad - glanda este semnificativ compactată, implantul poate fi simțit ca o formațiune densă;
4. grad - se observă adesea o deformare vizibilă a glandelor. Glanda este dură, tensionată, dureroasă, rece la atingere.

În general, atunci când se utilizează scala subiectivă Baker, doar contracturile de gradele III și IV sunt definite ca semnificative clinic.

Prevenirea contracturii capsulare

Sunt identificate următoarele domenii de prevenire a dezvoltării contracturii capsulare.

Alegerea unui implant

S-a stabilit acum că utilizarea mamoprotezelor texturate, conform multor autori, a redus incidența compresiei fibroase a capsulei implantului la un minim acceptabil (de la 30% la 2%). Protezele umplute cu gel necurent, precum și implanturile umplute cu soluție izotonică de clorură de sodiu, reduc, de asemenea, probabilitatea acestei complicații.

Localizarea protezelor în țesuturi

Majoritatea chirurgilor observă un procent mai mic de dezvoltare a contracturii capsulare atunci când protezele sunt plasate sub mușchii pectorali mari, comparativ cu localizarea implanturilor direct sub țesutul glandular. Această diferență poate fi explicată, pe de o parte, printr-o mai bună alimentare cu sânge a capsulei protezei situate sub mușchi, precum și prin întinderea constantă a capsulei sub influența contracției musculare. Pe de altă parte, spațiul intermuscular poate fi considerat „mai curat”, deoarece posibilitatea ca microflora din țesutul glandular să ajungă în buzunarul format pentru proteză este practic exclusă. Influența acestei flore asupra dezvoltării contracturii capsulare este recunoscută de mulți chirurgi.

Prevenirea dezvoltării infecțiilor prin utilizarea antibioticelor reduce semnificativ incidența contracturii capsulare. Astfel, B. Burkhardt și colab. (1986) au umplut protezele cu o soluție izotonică de clorură de sodiu cu antibiotice și au spălat cavitatea formată cu o soluție antiseptică ce conținea steroizi. Apoi, folosind un „manșon” de polietilenă irigat cu o soluție de iodură de providonă, proteza a fost introdusă în buzunarul format. Rezultatele acestui studiu au arătat că contractura capsulară s-a dezvoltat în 37% din cazuri la pacienții din grupul de control (fără terapie antibiotică) și doar la 3% dintre pacienții operați folosind metoda descrisă mai sus.

Terapia cu steroizi

Utilizarea locală și generală a steroizilor se bazează pe faptul binecunoscut al capacității lor de a inhiba procesele de cicatrizare în timpul vindecării rănilor. Într-adevăr, introducerea steroizilor atât în proteze împreună cu fillerul, cât și în țesuturile care înconjoară proteza duce la o scădere a incidenței contracturii capsulare sau la o scădere a severității acesteia. Cu toate acestea, utilizarea acestei metode poate duce și la dezvoltarea unor complicații grave - atrofierea și subțierea țesuturilor care înconjoară implantul, deplasarea protezei și chiar o creștere a contracturii.

Calitatea controlului sângerării

Multă vreme, prezența unui hematom în jurul protezei a fost considerată principalul motiv care afectează frecvența formării și severitatea contracturii capsulare. Această opinie este confirmată de numeroase studii experimentale și clinice dedicate acestei probleme. Deși nu a fost identificată o corelație clară între grosimea capsulei și prezența unui hematom, controlul calitativ al sângerării și drenajul plăgii sunt cerințe esențiale pentru tehnica de efectuare a endoprotezării glandelor mamare.

Tratamentul contracturii capsulare

Incidența contracturii capsulare a fost redusă semnificativ prin utilizarea gelului coeziv și a implanturilor cu membrană groasă. Plasarea submusculară este, de asemenea, un factor important în acest sens. Dacă se formează o capsulă și implantul este plasat subglandular, acesta poate fi înlocuit cu un implant texturat în planul submuscular. [ 2 ]

Tratamentul contracturii capsulare fibroase poate fi conservator și chirurgical.

Cea mai comună metodă de tratament conservator este capsulotomia închisă, care acum găsește din ce în ce mai puțini susținători. Tehnica acestei proceduri se reduce la diverse opțiuni de comprimare a glandei cu mâinile chirurgului până când capsula fibroasă a protezei se rupe. Drept urmare, sânul devine moale. Traumatismele semnificative ale manipulărilor duc adesea la ruptura implantului, formarea unui hematom și migrarea gelului în țesuturile moi. Sunt posibile ruptura incompletă a capsulei și chiar dislocarea protezei. Frecvența recidivelor contracturii capsulare după capsulotomia închisă, conform diferiților autori, variază de la 30% la 50%. [ 3 ]

Tratamentul chirurgical implică capsulotomie deschisă și capsulectomie, precum și disecție endoscopică a capsulei.

Capsulotomia deschisă permite determinarea vizuală a stării protezei, a grosimii capsulei, corectarea poziției protezei și, dacă este necesar, modificarea dimensiunii buzunarului.

Capsulotomia deschisă se efectuează sub anestezie generală printr-un abord de-a lungul cicatricii vechi. După îndepărtarea protezei, capsula este disecată din interior cu un bisturiu electric de-a lungul întregii circumferințe a bazei sale, apoi se fac incizii radiale suplimentare de la periferie spre centru. Proteza anterioară poate fi utilizată. Dacă este necesar, aceasta este înlocuită cu un model mai modern. Etapele ulterioare ale operației nu sunt diferite de protezele primare. [ 4 ]

Dacă este posibil, este recomandabil să se modifice localizarea protezei în țesuturi. De exemplu, dacă în timpul primei operații implantul a fost plasat direct sub țesutul mamar, atunci în timpul re-endoprotezării este mai bine să se instaleze în spațiul intermuscular. În acest caz, este necesar să se dreneze atât buzunarele „vechi”, cât și pe cele nou formate.

Capsulotomia endoscopică este posibilă, dar această tehnică exclude posibilitatea înlocuirii protezei și corectării poziției acesteia. [ 5 ]

Capsulectomia poate fi parțială sau completă și este o intervenție destul de traumatizantă. Indicațiile pentru excizia capsulei pot fi grosimea semnificativă a acesteia sau calcificarea. Odată cu excizia simultană a capsulei și reendoprotezarea, implantul este plasat în condiții evident nefavorabile, prin urmare, dacă este posibil, este recomandabil să se efectueze proteze întârziate cu o modificare a localizării implantului în țesuturi. Conform unui număr de chirurgi, recidivele contracturii capsulare după capsulectomie ajung la 33%.