Factori fiziopatologici în îmbătrânire asociați cu nevoia de implanturi faciale

În general, este acceptat faptul că pacienții înzestrați cu caracteristici scheletice puternice și bine echilibrate rezistă mai bine ravagiilor vârstei. Analiza fețelor tinerilor relevă o abundență de țesuturi moi, care stau la baza structurii armonioase a feței tinerești. Principalele sale caracteristici sunt obrajii plini și contururile moi, simetrice, fără proeminențe ascuțite, neuniforme, adâncituri sau riduri și fără tulburări de culoare a pielii. Structurile feței, la fel ca restul corpului, sunt în continuă schimbare și sunt afectate de numeroși factori (insolație, modificări de greutate, leziuni sau boli). Chiar și exercițiile fizice contribuie la formarea anumitor defecte persistente și identificabile ale conturului facial. Dezvoltarea liniilor și ridurilor este rezultatul factorilor ereditari, al insolației și al altor influențe de mediu, al fumatului, al bolilor concomitente, al gravitației și al contracțiilor musculare.

În funcție de structurile scheletice subiacente, modificările involutive ale țesuturilor moi asociate cu procesul de îmbătrânire produc contururi faciale diferite, dar caracteristice, care devin din ce în ce mai evidente și pronunțate în timp. Identificarea acestor defecte și configurații diferite cauzate de îmbătrânire este o parte integrantă a intervențiilor corective de succes. Astfel de modificări includ dezvoltarea unei aplatizări generale a părții medii a feței, subțierea marginii vermilion a buzelor, lăsarea obrajilor, formarea unor zone de depresiuni adânci în obraji, pliuri adânci ale pielii și riduri. Alte modificări specifice ale țesuturilor moi includ creșterea expresiei pliurilor nazolabiale, aplatizarea componentei țesuturilor moi a bărbiei și formarea șanțului obraz anterior.

Printre numeroasele tehnici utilizate în chirurgia de rejuvenare facială, capacitatea de a înlocui permanent volumul țesuturilor moi în cantitate suficientă și cu un efect de durată încă lipsește. Noua popularitate a grefării de grăsime a dus la o reevaluare a înlocuirii țesuturilor ca punct cheie în procesul de rejuvenare. Cu toate acestea, dacă autograsă nu este disponibilă, în prezența atrofiei țesuturilor moi faciale care nu poate fi corectată prin repoziționare, alegerea este limitată la înlocuirea cu alogrefe. Tehnicile aloplastice de înlocuire a volumului pot rezolva aceste probleme prin netezirea unghiurilor ascuțite sau a depresiunilor, ridicarea suprafețelor subiacente pentru a netezi ridurile și corectarea structurilor scheletice inadecvate.

Abordări chirurgicale pentru augmentarea nasului

Pielea relativ subțire de pe puntea nazală adesea nu poate oferi o ascundere suficientă a țesuturilor de înlocuire prost conturate. Augmentarea nazală se efectuează folosind diverse materiale. În prezent, implanturile cele mai frecvent utilizate sunt fabricate din silicon, ePTFE și polietilenă. Siliconul provoacă în timp o atrofie minoră a pielii suprapuse și trebuie fixat pentru a preveni deplasarea. Atât ePTFE, cât și siliconul pot provoca infecții, dar implanturile fabricate din aceste materiale sunt ușor de îndepărtat și înlocuit. Implanturile din polietilenă (Medpore), ca oricare altele care permit o creștere semnificativă a țesutului, pot fi îndepărtate numai dacă există leziuni semnificative ale țesutului înconjurător. Homocartilajul are o rată mare de resorbție, iar osul autogen se poate deforma.

Întrucât cartilajul hialin uman are o capacitate limitată de regenerare, reconstrucția eficientă pe termen lung a nasului rămâne problematică, în ciuda eforturilor continue depuse pentru utilizarea diverselor autogrefe, alogrefe și materiale aloplastice. Un implant de înlocuire adecvat, conceput pentru a reconstrui profilul nazal original, trebuie să aibă o serie de caracteristici unice. Trebuie să aibă o lungime adecvată și o curbură, grosime și margini conice consistente, astfel încât să se potrivească bine peste puntea nazală și să aibă o tranziție lină în țesutul moale și osul din jur. În plus, trebuie să fie maleabil și flexibil pentru a rezista la stres și traume pe termen lung.

Utilizarea țesutului autolog elimină problema biocompatibilității, dar uneori nu reușește să ofere un volum suficient pentru a restabili forma și dimensiunea. Un substitut mai potrivit pentru structura scheletică lipsă, în special în dosul nazal, poate fi o grefă de cartilaj nou obținut din celule autologe, care imită îndeaproape conturul scheletic original. Astfel de implanturi cartilaginoase sunt sintetizate folosind ingineria tisulară. Conceptul este de a utiliza țesut cartilaginos septal donator, care este recoltat și separat în componentele sale celulare. Celulele sunt cultivate in vitro. Prin presare, se creează o schelă de alginat sintetic în formă de grefă M pentru dosul nazal. Celulele sunt introduse într-o schelă de gelatină, care este implantată sub pielea unui șoarece, unde li se permite să se dezvolte, in vivo, până la forma lor finală. În această perioadă, schela de alginat este resorbită treptat și înlocuită cu cartilaj hialin viabil. Cartilajul este apoi recoltat ca autogrefă. Această tehnologie promite să fie o completare bună la capacitățile actuale de restaurare a volumului pe nas și față în viitorul apropiat (comunicare personală, G. Tobias, 1999).

Abordări chirurgicale pentru corectarea treimii medii a feței

Progresele în estetica și liftingurile de la mijlocul feței au crescut așteptările pacienților. Capacitatea noastră de a întineri partea mijlocie a feței și de a aborda pierderea de volum în această zonă a crescut dramatic. Ritidectomia a devenit doar o componentă a rejuvenării faciale. Liftingul sprâncenelor, procedurile de refacere a volumului, liftingul obrajilor, liftingul de la mijlocul feței și tehnicile de resurfacing și peeling trebuie acum luate în considerare la elaborarea unui plan chirurgical. Ori de câte ori este posibil, scopul îmbunătățirii dimensiunii mijlocii a feței este de a combina cele două componente cheie: rejuvenare și augmentare. Dacă oricare dintre opțiunile chirurgicale nu reușește să repoziționeze țesutul moale lăsat sau să înlocuiască pierderea de volum, o abordare alternativă trebuie combinată individual cu alte modalități pentru a oferi cea mai cuprinzătoare abordare a problemei. Există criterii specifice pentru a identifica zonele cu deficiențe estetice și pentru a le corecta cu alogrefe. În plus, trebuie identificate și alte caracteristici ale îmbătrânirii și dezechilibrele de la mijlocul feței. Acestea sunt semne de îmbătrânire în jurul orbitelor oculare, căderea și pierderea de volum la mijlocul feței, precum și deficiențe de dezvoltare în structura osoasă facială, însoțite de dezechilibru al țesuturilor moi, ptoză și asimetrie.

Îmbătrânirea în jurul orbitelor. Odată cu vârsta, septul orbital slăbește, iar grăsimea orbitală protrudează, provocând pungi sub ochi. Mușchiul orbicular al ochilor se lasă, în special în punctul său cel mai de jos. Blefaroplastia convențională poate agrava întinderea ligamentului cantal inferior, provocând o deformare în formă de jgheab sau, în cazuri severe, ectropion senil. Îmbătrânirea este însoțită de atrofia țesutului subcutanat, care este cea mai pronunțată în pielea foarte subțire infraorbitală, dând ochilor un aspect scufundat.

Insuficiența și dezechilibrul scheletic își au de obicei originea în hipoplazia și dezechilibrul previzibil al scheletului facial, care este agravat de procesul de îmbătrânire.

Căderea mijlocului feței și pierderea de volum. Căderea mijlocului feței implică ptoza țesuturilor subcutanate de sub orbită, a pernei adipose malare, a grăsimii de sub orbicularul ochilor și a orbicularului ochilor în sine. Pe măsură ce obrazul se lasă și se rostogolește peste partea superioară a pliului nazolabial, țesuturile mai groase ale pernei adipose malare se mișcă și ele în jos, lăsând zona infraorbitală cu o acoperire subțire de țesut moale. Astfel, zona nazozigomatică începe să protrudeze, orbita inferioară apare goală, iar marginea orbitală inferioară este conturată. Pierderea țesutului subcutanat apare în tot corpul, dar afectează cel mai mult partea mijlocie a feței, inclusiv perna adipos bucală, perna adipos malară și grăsimea de sub orbicularul ochilor. Pe măsură ce apare pierderea de volum și căderea, zona infraorbitală și obrazul încep să prezinte semne de îmbătrânire.

În partea medie a feței, cel mai mare deficit tisular se găsește în spațiul descris ca „triunghi subzigomatic”. Această zonă în formă de triunghi inversat este delimitată superior de eminența malară, medial de pliul nazolabial și lateral de corpul mușchiului maseter. La pacienții cu modificări degenerative severe ale pielii, pierderea grăsimii subiacente și deficitul structurilor osoase subiacente, efectele gravitaționale ale îmbătrânirii sunt exacerbate și provoacă adâncirea sau scufundarea în continuare a pliurilor și ridurilor. La pacienții cu pomeți deosebit de proeminenți și un deficit de grăsime subcutanată sau profundă, depresiile faciale vor fi accentuate și mai mult. Aceste modificări conferă fețelor sănătoase un aspect sumbru sau slăbit. O formă severă a acestei degenerări poate fi observată în anorexia nervoasă, înfometare sau la grupul nou identificat de pacienți HIV-pozitivi care primesc inhibitori ai enzimelor proteolitice pentru perioade lungi de timp. În combinație cu boala de bază, inhibitorii de protează și alte medicamente anti-SIDA de nouă generație duc la distrugerea grăsimii din partea medie a feței și bucală. Această afecțiune de pierdere a volumului țesuturilor moi, asociată și cu procesul de îmbătrânire, împiedică adesea ritidectomia singură ca procedură de întinerire și este acum tratată cu succes cu implanturi personalizate, proiectate pe computer.

Chirurgia facială mediană: o abordare multimodală, „pe mai multe niveluri”

Pentru o rejuvenare facială reușită, căderea țesuturilor și pierderea de volum trebuie ascunse, corectate sau înlocuite. În mediul actual, acest lucru necesită o abordare multi-nivel și multimodală a mecanismelor fiziopatologice ale îmbătrânirii. Tehnicile de ascundere, cum ar fi blefaroplastia arcului marginal, atenuează șanțul nazozigomatic prin fixarea grăsimii infraorbitale din spatele arcului marginal. Tehnicile de lifting al obrajilor la nivel mediu corectează căderea mijlocului feței prin ridicarea țesuturilor din această zonă și fixarea lor într-o direcție mai superolaterală. Tehnicile de augmentare aloplastică sau autogenă corectează efectele căderii mijlocului feței prin înlocuirea volumului țesutului și asigurarea suportului țesuturilor moi din profunzime. Deoarece există multe elemente de deficiență structurală și îmbătrânire, resurfacing-ul cu laser și multe alte tehnici adjuvante sunt utilizate împreună cu ritidectomia, precum și implanturile faciale ca parte necesară a restaurării și obținerii calităților estetice ale unei fețe tinerești. Deficiențele legate de componenta superficială, a țesuturilor moi a feței, fie că este vorba de epidermă, dermă, grăsime subcutanată sau, în unele cazuri, mușchi, sunt corectate folosind țesuturi autologe și implanturi sintetice. Grăsimea autologă, homotransplanturile și xenotransplanturile precum AlloDerm (Life Cell, SUA) și colagenul, precum și materialele aloplastice precum ePTFE reprezintă doar o mică parte a materialelor utilizate. Numărul semnificativ de fillere pentru țesuturi moi disponibile astăzi pe piața mondială indică faptul că nu a fost încă găsit înlocuitorul ideal pentru componentele țesuturilor moi faciale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]