Vitamina D împotriva bolilor inflamatorii intestinale: de la deficit la terapie țintită

Bolile inflamatorii intestinale (BII) - boala Crohn și colita ulcerativă - au încetat de mult să mai fie doar o poveste despre imunitate. O nouă analiză din Nutrients trasează o linie sub datele acumulate: vitamina D nu este doar „despre oase”, ci un moderator al răspunsului imun, microbiotei și integrității barierei intestinale, iar deficitul acesteia la pacienții cu BII este asociat cu o activitate mai mare a bolii, o vindecare mai proastă a mucoasei, infecții și riscuri osteoporotice. Autorii solicită o tranziție de la strategia formală de „terminare a vitaminei” la o gestionare personalizată a stării 25(OH)D - ținând cont de fenotipul BII, terapie și comorbiditate.

Vitamina D acționează prin intermediul receptorului VDR prezent în epiteliul intestinal și în celulele imune. Aceasta reglează negativ răspunsurile proinflamatorii Th1/Th17, susține regulatorii T, reduce TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ și crește IL-10 și TGF-β. În paralel, aceasta întărește funcția de barieră: crește expresia proteinelor joncțiunii strânse (claudină, ocludină, ZO), afectează stratul de mucină și menține permeabilitatea sub control. În cele din urmă, prin efectul său asupra microbiotei, crește proporția de bacterii producătoare de acid butiric (de exemplu, Faecalibacterium prausnitzii ) și peptide antimicrobiene (catelicidină, β-defensine). Luate împreună, acestea explică de ce nivelul scăzut de 25(OH)D la pacienții cu boli inflamatorii intestinale (BII) „rimează” atât de des cu exacerbările.

Contextul studiului

Bolile inflamatorii intestinale (BII) - boala Crohn și colita ulcerativă - au o prevalență tot mai mare la nivel mondial și debutează din ce în ce mai mult la vârste fragede. Patogeneza lor este multicomponentă: predispoziție genetică, disbioză a microbiotei, defecte ale barierei epiteliale și disreglarea imunității înnăscute/adaptive (răspunsul Th1/Th17 depășind regulatorii T). În acest context, vitamina D nu mai poate fi considerată o „vitamina osoasă”: este un hormon secosteroid cu un receptor VDR în epiteliul intestinal și celulele imune, care afectează transcripția a sute de gene, joncțiunile mucoase strânse, producerea de peptide antimicrobiene și „reglajul fin” al inflamației.

La pacienții cu boli inflamatorii intestinale (BII), deficitul de 25(OH)D este deosebit de frecvent: este afectat de malabsorbție și steatoree în timpul inflamației active, dietelor restrictive, rezecțiilor intestinale, terapiei pe termen lung cu steroizi/IPP, expunerii reduse la soare și activității fizice reduse. Nivelurile scăzute de 25(OH)D în studiile observaționale sunt asociate cu o activitate mai mare a bolii, exacerbări frecvente, spitalizări, complicații infecțioase și riscul de pierdere osoasă. Plauzibilitatea biologică a unor astfel de asocieri este susținută de următoarele mecanisme: vitamina D modifică echilibrul citokinelor către toleranță (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), întărește bariera (claudină/ocludină/ZO-1), modulează compoziția microbiotei (inclusiv producătorii de butirat) și reduce permeabilitatea mucoasei.

Cu toate acestea, datele privind intervențiile rămân eterogene. Studiile randomizate și prospective variază în ceea ce privește dozele și formele de vitamina D (D3/D2), nivelurile inițiale de 25(OH)D, pragurile țintă de „suficiență”, durata de urmărire și criteriile de evaluare (indici clinici, calprotectina fecală, vindecarea endoscopică). Există semnale că optimizarea statusului vitaminei D poate îmbunătăți controlul inflamației și calitatea vieții și poate fi asociată cu un răspuns mai bun la terapia biologică (anti-TNF etc.), dar inferențele cauzale și „prescripțiile” terapeutice necesită în continuare studii clinice randomizate standardizate. Sunt discutați și modificatorii genetici (polimorfismele VDR și enzimele metabolismului vitaminei D) care pot explica diferențele de răspuns între pacienți.

Prin urmare, obiectivul actual al studiului: colectarea de date mecanistice și clinice disparate, pentru a trece de la abordarea de tip „o singură doză potrivită pentru toți” la gestionarea personalizată a stării 25(OH)D la pacienții cu BII, ținând cont de fenotipul bolii, activitatea inflamatorie, indicele de masă corporală, riscul de malabsorbție, terapia concomitentă și sezonalitatea. Scopul practic este de a integra gestionarea vitaminei D în ruta standard de gestionare a BII, împreună cu fierul și calciul: monitorizarea regulată a nivelului de 25(OH)D, intervale țintă clare, algoritmi de corecție și evaluarea siguranței (calciu, funcția renală), astfel încât bariera, microbiota și răspunsul imun să nu funcționeze „nesincronizat”, ci în favoarea remisiunii.

Ce a arătat mai exact recenzia?

• Deficiența este frecventă. Pacienții cu boli inflamatorii intestinale (BII) încep adesea cu un nivel scăzut de 25(OH)D; acest lucru este asociat cu activitatea bolii, o remisie mai slabă și complicații (inclusiv infecții și pierdere osoasă).
• Biologia se potrivește. Hormonul D acționează simultan pe trei circuite patogenetice - imunitate, barieră, microbiotă - ceea ce înseamnă că intervenția este plauzibilă din punct de vedere biologic.
• Există deja indicii terapeutice. Datele privind adăugarea vitaminei D la terapia standard au fost sistematizate: odată cu optimizarea nivelurilor de 25(OH)D, se observă mai des un control mai bun al inflamației și o calitate a vieții mai bună; sunt discutate și interacțiunile cu medicamente biologice (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab).
• Este nevoie de „precizie”. Autorii propun trecerea de la „o singură doză pentru toți” la o abordare de precizie: alegerea formei/dozei, a nivelului țintă și a frecvenței monitorizării în funcție de fenotipul bolilor inflamatorii intestinale (BII), greutatea corporală, terapia concomitentă și riscul de malabsorbție.

De ce contează acest lucru pentru medici? Deoarece vitamina D afectează mai mult decât scheletul. La pacienții imunosupresați, deficitul acesteia este asociat cu o susceptibilitate mai mare la infecții; la pacienții cu inflamație activă, cu vindecarea afectată a mucoasei. Recenzia ne amintește, de asemenea, de „măruntele lucruri” genetice: polimorfismele din genele VDR și ale căii vitaminei D pot explica diferențele de răspuns la terapie (inclusiv biologie). Luate împreună, acesta este un argument pentru gestionarea sistemică a statusului 25(OH)D ca parte a căii bolilor inflamatorii intestinale (BII).

Ce înseamnă acest lucru pentru persoanele cu boli inflamatorii intestinale în acest moment

• Verificați 25(OH)D. La fiecare 3-6 luni, în funcție de sezon, greutate corporală, fenotipul bolii inflamatorii intestinale, activitate și terapie. Valorile scăzute trebuie ajustate la intervalul „de lucru” discutat cu un gastroenterolog.
• Discutați forma și doza. În cazurile de malabsorbție și inflamație activă, sunt adesea necesare doze mai mari și o monitorizare strictă. Schema de tratament necesară este stabilită de medic - ținând cont de riscurile de hipercalcemie și interacțiuni medicamentoase.
• Nu doar capsule. Soarele, dieta (pește gras, alimente fortificate) și greutatea sunt, de asemenea, pârghii. Optimizarea dietei și a greutății corporale sporește efectul.

O parte metodologică importantă a analizei o reprezintă punțile mecanistice. În contextul bolilor inflamatorii intestinale (BII), vitamina D:

• reduce expresia citokinelor proinflamatorii și „modifică” echilibrul celulelor T în favoarea toleranței;
• întărește joncțiunile epiteliale strânse și reduce „permeabilitatea” barierei;
• susține comensalii și acizii grași cu lanț scurt, care la rândul lor reduc inflamația;
• poate modifica răspunsul la terapia biologică (indicii din studiile observaționale și subanalizele genetice).

Ce ar trebui să facă clinicile și sistemele de sănătate?

• Includeți screening-ul pentru 25(OH)D în ruta standard pentru bolile inflamatorii intestinale (BII) (la început și dinamic).
• În protocoale, se vor specifica intervalele țintă și algoritmii de corecție pentru diferite scenarii (remisie/exacerbare, IMC > 30, malabsorbție, steroizi/medicamente biologice).
• Sprijinirea cercetării în nutriția de precizie: selectarea dozelor „personalizate”, luând în considerare genetica VDR și microbiota ca posibili modificatori ai răspunsului.

Desigur, această analiză nu este un studiu randomizat. Dar rezumă în mod concis mecanismele, epidemiologia observațională și semnalele clinice, precum și foaia de parcurs pentru viitor: studii clinice randomizate (RCT) ample cu rezultate „clare” (remisie, spitalizare, intervenție chirurgicală), niveluri țintă clare de 25(OH)D și stratificare în funcție de fenotipul bolilor inflamatorii intestinale (BII) și terapia concomitentă. Până atunci, abordarea sensibilă este gestionarea proactivă a deficitului, ca parte a unei strategii multidisciplinare de control al BII.

Concluzie

În bolile inflamatorii intestinale (BII), vitamina D nu mai este o „vitamina a schimbării”, ci un modul al imunității, barierei și microbiotei; starea acesteia trebuie monitorizată și corectată la fel de sistematic ca în cazul fierului sau calciului.

Sursa: Dell'Anna G. și colab. Rolul vitaminei D în bolile inflamatorii intestinale: de la deficit la terapii țintite și strategii nutriționale precise. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167