Vezica neurogenă - Simptome și diagnostic

Simptomele vezicii urinare neurogene

Simptomele vezicii urinare neurogene sunt reprezentate în principal de semne caracteristice de acumulare: urinare urgentă (imperativă) și frecventă în timpul zilei și nopții, precum și incontinență urinară urgentă. Aceste simptome sunt caracteristice hiperactivității neurogene a detrusorului.

Simptomele de golire a vezicii urinare includ un jet slab de urină, nevoia de presiune abdominală în timpul urinării, urinare intermitentă și o senzație de golire incompletă a vezicii urinare. Acestea apar odată cu scăderea contractilității detrusorului și relaxarea inadecvată a sfincterului striat al uretrei.

Adesea, se observă o combinație de simptome de acumulare și golire a vezicii urinare. Această imagine clinică este caracteristică disinergiei detrusor-sfincterului.

De asemenea, este necesar să se acorde atenție unor simptome ale vezicii urinare neurogene, cum ar fi durerea, hematuria, febra și frisoanele. Acestea apar în pielonefrita acută și cronică, ureterohidronefroza, inflamația prostatei, scrotului și uretrei, care însoțesc adesea disfuncția neurogenă a tractului urinar inferior.

Diagnosticul vezicii urinare neurogene

Este important să ne amintim că diagnosticarea tardivă a vezicii urinare neurogene este periculoasă din cauza modificărilor ireversibile ale stării anatomice și funcționale a vezicii urinare și a tractului urinar superior, așadar diagnosticul și tratamentul ulterior al afecțiunilor neurogene ale tractului urinar inferior trebuie să înceapă cât mai devreme posibil.

Examinarea începe cu o anchetă și o anamneză, iar acuzele pacientului sunt clarificate. Adesea, pacienții neurologici, din cauza deficiențelor de vorbire sau cognitive, nu își pot descrie clar acuzele și istoricul bolii. Prin urmare, pe lângă studierea documentației medicale, este necesar să se interogheze în detaliu rudele pacientului.

Rezultatele obținute, împreună cu datele examinărilor neurologice anterioare, sunt extrem de importante, deoarece numai un neurolog poate stabili în mod competent o boală neurologică, poate efectua diagnostice topice, poate determina prevalența afectării sistemului nervos și poate face un prognostic. În plus, acesta evaluează starea mentală și inteligența pacientului, memoria, atenția, atitudinea față de propria poziție, capacitatea de a se orienta în spațiu și timp etc.

Pentru a determina integritatea inervației senzoriale, se efectuează un studiu al sensibilității pielii în perineu, zona perianală, spatele coapselor în zona dermatomului S2 și în regiunea fesieră în zonele S3 și S4. O scădere sau pierdere completă a sensibilității pielii indică neuropatie periferică generalizată (datorată diabetului zaharat, intoxicației cu alcool, efectelor toxice), leziuni ale măduvei spinării sau rădăcinilor nervoase.

Examinarea reflexelor tendinoase oferă informații utile despre funcțiile segmentare și suprasegmentare ale măduvei spinării. Activitatea crescută a reflexului tendinos profund (reflexul Babinski) indică deteriorarea căilor nervoase de la creier la coarnele anterioare ale măduvei spinării deasupra nivelului S1-S2 (neuronul motor superior) și este de obicei asociată cu hiperactivitatea neurogenă a detrusorului. Activitatea scăzută a acestui reflex indică deteriorarea căilor nervoase de la coarnele anterioare ale măduvei spinării la nivelul S1-S2 la organele periferice (neuronul motor inferior).

Determinarea reflexelor anale și bulbocavernoase (sau clitoridiene) ajută la evaluarea integrității măduvei spinării sacrale. Când aceste reflexe sunt reproduse, iritația de-a lungul fibrelor aferente ale nervului pudendal și/sau pelvin pătrunde în măduva spinării sacrale și revine de-a lungul fibrelor eferente ale nervului pudendal.

Reflexul anal este determinat prin atingerea ușoară a joncțiunii mucocutanate a anusului, ceea ce provoacă în mod normal un reflex, vizibil ochiului, contracția sfincterului anal. Absența contracției indică de obicei lezarea nervului sacral (excepție o fac vârstnicii, pentru care absența acesteia nu servește întotdeauna drept semn patologic).

Reflexul bulbocavernos (sau clitoridian) este determinat prin înregistrarea contracției sfincterului anal și a mușchilor planșeului pelvin ca răspuns la compresia clitorisului sau a capului penisului cu degetele. Absența reflexului bulbocavernos este considerată o consecință a deteriorării nervilor sacrali sau a segmentelor S2-S4 ale măduvei spinării. Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că aproximativ 20% dintre persoane pot, în mod normal, să nu aibă reflex bulbocavernos.

Este important să se evalueze tonusul sfincterului anal și capacitatea acestuia de a se contracta voluntar. Prezența tonusului în absența contracțiilor voluntare ale anusului indică o leziune suprasacrală a căilor nervoase, în care se poate suspecta hiperactivitatea neurogenă a distrusorului.

Examenul neurologic include adesea potențiale evocate de la nervul tibial posterior pentru a determina permeabilitatea fibrelor nervoase.

Examinarea urologică începe cu evaluarea simptomelor caracteristice afecțiunilor tractului urinar inferior. Se analizează momentul apariției și dinamica acestora, ceea ce este important în determinarea cauzelor tulburărilor de urinare.

Simptomele vezicii urinare neurogene pot apărea imediat după debutul unei boli neurologice (accident vascular cerebral și altele) sau după o afectare a sistemului nervos (leziuni ale măduvei spinării) sau într-un stadiu ulterior. Este demn de remarcat faptul că la aproximativ 12% dintre pacienții cu scleroză multiplă, primul simptom al bolii este o încălcare a actului de urinare.

Un jurnal de micțiuni și chestionarul internațional pe sistemul de scor IPSS sunt utilizate pentru a evalua simptomele bolilor tractului urinar inferior. Ținerea unui jurnal de micțiuni implică înregistrarea numărului de micțiuni și a episoadelor de urgență imperioasă, a volumului fiecărei micțiuni și a episoadelor de incontinență urinară urgentă timp de cel puțin 72 de ore. Un jurnal de micțiuni este important în evaluarea plângerilor pacienților cu funcție de stocare a vezicii urinare afectată.

Inițial, chestionarul IPSS a fost propus pentru a evalua tulburările de urinare în bolile prostatei, dar în prezent este utilizat cu succes pentru a evalua simptomele bolilor tractului urinar inferior cauzate de alte boli, inclusiv neurologice. Chestionarul IPSS include 7 întrebări privind simptomele tulburărilor de depozitare și golire a vezicii urinare.

Simptomele caracteristice bolilor tractului urinar inferior pot fi o consecință nu numai a bolilor și afecțiunilor neurologice, ci și a diferitelor nozologii urologice, așa că este important să se efectueze un examen urologic complet, în special la bărbați.

Diagnosticul de laborator al vezicii urinare neurogene include analize biochimice și clinice ale sângelui, analiza sedimentului urinar și analiza bacteriologică a urinei. Rezultatele analizelor biochimice ale sângelui pot releva niveluri crescute de creatinină și uree din cauza funcției renale afectate de excreție a azotului. Acest lucru este adesea cauzat de reflux vezicoureteral și ureterohidronefroză la pacienții neurologici cu funcție de golire a vezicii urinare afectată. La examinarea sedimentului urinar, accentul principal se pune pe prezența bacteriilor și numărul de leucocite. Analiza bacteriologică a urinei permite determinarea tipului de microorganisme și a sensibilității acestora la antibiotice.

Ecografia rinichilor, vezicii urinare, prostatei la bărbați și determinarea urinei reziduale este o metodă obligatorie de examinare a tuturor pacienților cu disfuncție neurogenă a tractului urinar inferior. Se acordă atenție stării anatomice a tractului urinar superior (reducerea dimensiunii rinichilor, subțierea parenchimului, expansiunea pelvisului renal și a ureterelor), se determină volumul vezicii urinare și urina reziduală. Când se detectează adenomul de prostată la pacienții neurologici, este important să se determine cauza dominantă a simptomelor tulburărilor de golire a vezicii urinare.

Diagnosticarea cu raze X a vezicii urinare neurogene sub formă de urografie excretorie și uretrocistografie retrogradă se utilizează conform indicațiilor. Uretrocistografia retrogradă este cel mai adesea utilizată pentru a exclude strictura uretrală.

Principala metodă modernă de diagnosticare a disfuncției neurogene a tractului urinar inferior este UDI (Disfuncția Urogenică a Căilor Urinare). Cercetătorii consideră că tratamentul acestei categorii de pacienți este posibil numai după determinarea formei de disfuncție a tractului urinar inferior prin intermediul examenului urodinamic. Cu 48 de ore înainte de UDI, este necesar să se anuleze (dacă este posibil) medicamentele care pot afecta funcția tractului urinar inferior. Tuturor pacienților cu leziuni ale coloanei cervicale și toracice trebuie să li se monitorizeze tensiunea arterială în timpul studiului, deoarece prezintă un risc crescut de disreflexie autonomă (reflex simpatic) ca răspuns la umplerea vezicii urinare sub formă de cefalee, creștere a tensiunii arteriale, înroșirea feței și transpirație.

UFM este o metodă urodinamică neinvazivă pentru determinarea parametrilor fluxului urinar. UFM, împreună cu determinarea cu ultrasunete a volumului rezidual de urină, sunt principalele metode instrumentale pentru evaluarea disfuncției tractului urinar inferior. Pentru a determina corect parametrii fluxului urinar și volumul rezidual de urină, se recomandă repetarea acestora de mai multe ori la diferite momente ale zilei și întotdeauna înainte de efectuarea metodelor de cercetare invazive. Funcția de golire a vezicii urinare afectată se caracterizează printr-o scădere a debitului urinar maxim și mediu, întreruperea fluxului urinar, o creștere a timpului de urinare și a timpului de curgere a urinii.

Cistometria este o înregistrare a relației dintre volumul vezicii urinare și presiunea din aceasta în timpul umplerii și golirii. Cistometria se efectuează de obicei cu electromiografie simultană a mușchilor planșeului pelvin. Capacitatea detrusorului de a se întinde ca răspuns la lichidul care intră în vezică și de a menține presiunea în aceasta la un nivel suficient de scăzut (nu mai mult de 15 cm H2O), care nu provoacă contracția detrusorului, se numește capacitate adaptativă a detrusorului. Afectarea acestei abilități apare în cazul leziunilor suprasacrale și duce la hiperactivitate fazică sau terminală a detrusorului (creșterea presiunii cu mai mult de 5 cm H2O).

Cistometria de umplere determină sensibilitatea vezicii urinare ca răspuns la introducerea de lichid. În mod normal, pacientul, ca răspuns la umplerea vezicii urinare, observă o creștere a nevoii de a urina până la o nevoie pronunțată și irezistibilă, dar nu există contracții involuntare ale detrusorului. Sensibilitatea crescută a vezicii urinare se caracterizează prin apariția primei senzații de umplere a acesteia, precum și a primei și puternice nevoi de a urina ca răspuns la un volum redus de lichid introdus în vezică. Odată cu scăderea sensibilității vezicii urinare, se observă o slăbire a nevoii de a urina atunci când vezica urinară este umplută până la absența completă a acesteia.

Cel mai important parametru al cistometriei de umplere este presiunea punctului de scurgere a detrusorului. Aceasta este cea mai mică presiune detrusoriană la care urina se scurge prin uretră în absența efortului abdominal sau a contracției detrusorului. Dacă presiunea punctului de scurgere a detrusorului este mai mare de 40 cm H2O, există un risc ridicat de reflux vezicoureteral și de leziuni ale tractului urinar superior.

Absența unei creșteri a activității electromiografice a mușchilor planșeului pelvin în timpul cistometriei de umplere, în special cu volume mari de lichid injectat, precum și cu o creștere a presiunii abdominale, indică absența activității contractile a sfincterului striat al uretrei.

Studiul presiune/flux implică înregistrarea simultană a presiunilor intravezicale și abdominale (cu calcularea automată a diferenței dintre acestea, presiunea detrusorului), precum și a parametrilor fluxului urinar. La pacienții neurologici, activitatea electromiografică a sfincterului striat al uretrei este întotdeauna înregistrată simultan. Studiul presiune-flux permite evaluarea coordonării dintre contracția detrusorului și relaxarea sfincterului striat al uretrei și a mușchilor planșeului pelvin în timpul urinării. Rezultatele studiului presiune-flux sunt utilizate pentru a determina funcția detrusorului și a sfincterului striat al uretrei. În mod normal, odată cu contracția voluntară a detrusorului, sfincterul striat al uretrei și mușchii planșeului pelvin se relaxează, urmată de golirea vezicii urinare fără urină reziduală. Scăderea activității detrusorului se caracterizează printr-o contracție a detrusorului de forță sau lungime redusă în timpul golirii vezicii urinare. Lipsa activității detrusorului se manifestă prin incapacitatea de a contracționa detrusorul în timpul unei încercări de golire a vezicii urinare. Disfuncția sfincterului striat al uretrei constă în absența unei relaxări adecvate a acestuia din urmă în timpul urinării (se înregistrează activitatea electromiografică). Numai în timpul studiului „presiune/flux” poate fi detectată o astfel de afecțiune urodinamică precum disinergia detrusor-sfincter externă, adică contracția involuntară a sfincterului striat al uretrei și a mușchilor planșeului pelvin în timpul contracției detrusorului. Disinergia detrusor-sfincter externă se manifestă prin creșterea activității electromiografice în timpul golirii vezicii urinare.

Examinarea video urodinamică permite înregistrarea parametrilor de mai sus ai fazelor de umplere (cistometrie) și golire („presiune-flux” și EMG a sfincterului striat al uretrei și mușchilor planșeului pelvin) a vezicii urinare cu imagistică radiografică simultană a tractului urinar superior și inferior. În timpul examinării video urodinamice, spre deosebire de UDI standard, este posibilă detectarea relaxării afectate a structurilor musculare netede ale colului vezicii urinare (disinergie detrusor-sfincter intern) și refluxului vezicoureteral.

Conform indicațiilor, în timpul UDI se efectuează teste speciale: testul cu apă rece. Testul cu apă rece constă în măsurarea presiunii detrusorului prin introducerea rapidă de apă distilată răcită în vezică. La pacienții cu leziuni ale neuronului motor superior, apare o contracție bruscă a detrusorului ca răspuns la introducerea rapidă a lichidului răcit, adesea însoțită de incontinență urinară urgentă.

Un rezultat pozitiv al testului indică leziuni ale segmentelor inferioare ale măduvei spinării sau ale nervilor vezicii urinare.

Astfel, metodele urodinamice de examinare permit evidențierea tuturor formelor existente de disfuncție neurogenă a tractului urinar inferior. Cistometria de umplere permite evaluarea fazei de acumulare a vezicii urinare și determinarea unei scăderi sau creșteri a sensibilității vezicale, a unei scăderi a capacității de adaptare (complianță) a detrusorului, a unei creșteri a volumului vezicii urinare, a hiperactivității detrusorului și a acontractilității sfincterului.

„Presiune-flux” cu EMG simultană a mușchilor planșeului pelvin ajută la evaluarea fazei de golire a vezicii urinare și la identificarea unei scăderi sau absențe a activității contractile a detrusorului, a disinergiei detrusor-sfincterului extern și a unei încălcări a relaxării adecvate a sfincterului striat al uretrei.

Examinarea videourodinamică permite diagnosticarea disinergiei detrusor-sfincterului intern și a relaxării adecvate deficitare a colului vezicii urinare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]