Tumorile maligne ale sinusurilor maxilare: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Tumorile sinusului maxilar sunt afecțiuni otorinolaringologice care sunt atât de competența chirurgilor maxilo-faciali (în principal), cât și în unele variante clinice și anatomice, în special cele privind amestecurile maxilo-etmoidale, de competența rinologilor.

În marea majoritate a cazurilor (80-90%), aceste tumori sunt epitelioame; 10-12% sunt sarcoame, care apar de obicei la copii și adulți tineri. Cel mai adesea, cancerul maxilar provine din celulele posterioare ale labirintului etmoid sau de la marginea procesului alveolar al maxilarului. În structura lor, atât tumorile maligne epiteliale, cât și cele mezenchimale ale sinusului maxilar sunt identice cu cele care apar în cavitatea nazală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomele tumorilor maligne ale sinusului maxilar

Simptomele tumorilor maligne ale sinusului maxilar sunt extrem de variate și depind de stadiul și localizarea tumorii. Se disting aceleași stadii ca și în cazul tumorilor maligne ale cavității nazale.

Stadiul latent este asimptomatic și, cel mai adesea, trece neobservat. Doar în cazuri rare este descoperit accidental în timpul examinării unui pacient pentru „etmoidită polipoasă”, care este în esență aceeași „acompaniere” ca în cazul cancerului cavității nazale.

Stadiul de manifestare a tumorii în care tumora, după ce a atins o anumită dimensiune, poate fi detectată în regiunea superolaterală a nasului sau în regiunea peretelui inferior al sinusului maxilar la marginea procesului alveolar sau în regiunea retromandibulară.

Stadiul de extrateritorializare a tumorii se caracterizează prin ieșirea neoplasmului dincolo de sinusul maxilar.

Celebrul otorinolaringolog francez Sebilo descrie trei forme clinice și anatomice ale cancerului de sinus maxilar. „Neoplasme suprastructurale”, în terminologia autorului, adică tumori care provin din labirintul etmoidal și penetrează sinusul maxilar de sus.

Simptomele tumorilor maligne ale sinusului maxilar sunt următoarele: secreții mucopurulente de culoare gri murdar cu un amestec de sânge, adesea cu miros neplăcut, adesea - sângerări nazale, în special severe cu arozie a arterei etmoide anterioare; obstrucție unilaterală progresivă a pasajelor nazale, nevralgie a primei ramuri a nervului trigemen, anestezie a zonelor sale de inervație, în timp ce palparea acestor zone provoacă dureri severe. În cazul rinoscopiei anterioare și posterioare, se relevă aceeași imagine descrisă mai sus pentru tumorile cavității nazale de origine etmoidală. Examinarea histologică în multe cazuri nu dă rezultate pozitive, prin urmare, în cazul biopsiei sau îndepărtării „polipilor însoțitori banali”, examinarea histologică trebuie repetată de mai multe ori.

Când se efectuează o puncție a sinusului maxilar în această formă de cancer, este de obicei imposibil să se obțină dovezi semnificative în favoarea prezenței sale, cu excepția cazului în care se detectează un „vid” sau sânge hemolizat intră în seringă în timpul aspirației. Adăugarea unei infecții secundare la o tumoră existentă a sinusului maxilar complică semnificativ diagnosticul, deoarece acești pacienți sunt diagnosticați cu inflamație purulentă cronică sau acută a sinusului, iar adevărata boală este descoperită doar în timpul intervenției chirurgicale.

Dezvoltarea ulterioară a acestei forme de tumoră duce la creșterea acesteia în orbită, provocând simptome precum diplopie, exoftalmie, deplasarea laterală și descendentă a globului ocular, oftalmoplegie pe partea afectată ca urmare a imobilizării mușchilor extraoculari de către tumoră și deteriorarea nervilor oculomotori corespunzători, oftalmodinie, neurită optică, chemoză și adesea flegmon orbital.

„Neoplasm de mezostructură”, adică o tumoră a sinusului maxilar „de origine proprie”. Astfel de tumori în perioada latentă nu sunt practic recunoscute datorită faptului că apar în această perioadă sub semnul unui proces inflamator banal, care este întotdeauna secundar. În stadiul dezvoltat, tumora provoacă aceleași simptome care au fost descrise mai sus, dar în această formă, direcția predominantă de exteritorializare este zona facială. Tumora se răspândește prin peretele anterior în direcția fosei canine, osului zigomatic, iar creșterea prin peretele superior în orbită în cazuri excepționale poate provoca un tablou.

Tumora se poate răspândi și în cavitatea nazală, provocând obstrucția acesteia, în labirintul etmoidal prin lamina etmoidă, afectând nervii olfactivi și mai departe spre sinusul sfenoidal. Răspândirea tumorii de-a lungul peretelui posterior în jos și lateral determină pătrunderea acesteia în regiunea retromaxilară și în CN.

Creșterea tumorii prin peretele posterior al sinusului maxilar duce la deteriorarea structurilor anatomice situate în CPN, în special a mușchilor pterigoizi (trismus), a structurilor nervoase ale ganglionului pterigopalatin (sindromul Sluder). În literatura străină, neoplasmele supra- și mezostructurii sunt denumite „tumori ale rinologilor”, ceea ce înseamnă că această formă de neoplasme maligne ale sinusurilor paranazale este responsabilitatea rinochirurgilor.

„Neoplasme de infrastructură” sau tumori de „tip dentar” sau „cancer al maxilarului superior de la dentist”. Punctul de plecare al creșterii tumorale este procesul alveolar al maxilarului superior. Aceste tumori sunt recunoscute mult mai devreme decât formele descrise mai sus, deoarece una dintre primele plângeri pentru care un pacient merge la medic (dentist) este durerea de dinți insuportabilă. Căutările pentru un dinte „bolnav” (carii profunde, pulpită, parodontită) nu dau de obicei niciun rezultat, iar extracția unui „dinte suspect” care a fost tratat în mod repetat nu ameliorează durerea, care continuă să deranjeze pacientul cu o intensitate crescândă. Un alt simptom al acestei forme de tumoră este slăbirea nemotivată a dinților, adesea interpretată ca parodontoză sau parodontită, dar extracția acestor dinți nu ameliorează durerea nevralgică severă. Și numai în acest caz medicul curant suspectează prezența unei tumori a procesului alveolar al maxilarului superior. De regulă, la extragerea dinților ale căror rădăcini au contact direct cu peretele inferior al sinusului maxilar, în cazul cancerului procesului alveolar, apar perforații ale acestui perete, prin care țesutul tumoral începe să prolapseze în zilele următoare, ceea ce ar trebui deja să elimine îndoielile cu privire la diagnostic.

„Neoplasm difuz”

Acest termen, care definește ultima etapă de dezvoltare a unei tumori maligne a sinusului maxilar, a fost introdus de renumitul oncolog ORL român V. Racoveanu (1964). Prin stadiul genetic, autorul înțelege o stare a tumorii în care este imposibil de determinat punctul de origine al acesteia, iar tumora însăși a crescut în toate inversiunile anatomice învecinate, dând zonei faciale, după cum spune autorul, „aspectul unui monstru”. Astfel de forme sunt considerate cazuri absolut operabile.

Evoluția tumorilor maligne ale sinusului maxilar este determinată de structura anatomopatologică a tumorii. Astfel, limfosarcoamele și așa-numitele sarcoame moi se caracterizează prin creștere extrem de rapidă, invazie devastatoare a țesuturilor înconjurătoare, metastaze precoce în cavitatea craniană, iar manifestările lor clinice - toate disfuncțiile descrise mai sus ale organelor vecine și febră. De regulă, acestea provoacă complicații fatale înainte de apariția metastazelor la organele îndepărtate. Sarcoamele fibroblastice sau condro- și osteosarcoamele (așa-numitele sarcoame dure), în special neoplasmele infrastructurii, se caracterizează printr-o dezvoltare semnificativ mai lentă, nu se ulcerează și nu se dezintegrează, datorită căreia aceste tumori pot atinge dimensiuni enorme. Spre deosebire de tumorile „moi”, aceste tumori sunt rezistente la radioterapie și, în unele cazuri, sunt supuse tratamentului chirurgical.

Cancerul maxilarului, după ce depășește limitele anatomice ale sinusului, se dezvoltă în țesuturile moi din jur, provocând degradarea și ulcerația acestora, iar dacă pacientul nu decedează până în acest moment, metastazează la ganglionii limfatici regionali, pretraheali și cervicali. În acest stadiu, prognosticul este incontestabil, pacientul decedând în 1-2 ani.

Complicații: cașexie „canceroasă”, meningită, hemoragie, aspirație și leziuni bronhopulmonare metastatice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul tumorilor maligne ale sinusului maxilar

Diagnosticul cauzează dificultăți în perioada de brevetare. În etapele ulterioare, prezența semnelor oncologice și clinice caracteristice în combinație cu datele radiografiei sau tomografiei computerizate nu cauzează dificultăți. Diagnosticul diferențial este de mare importanță, care trebuie efectuat cu următoarele forme nozologice.

Sinuzită banală. Tumora malignă diferă de manifestările clinice ale acestei boli prin dureri nevralgice puternice, incurabile, cauzate de deteriorarea primei ramuri a nervului trigemen, adesea oftalmodinie; secreții cenușii-sângeroase cu miros urât, uneori sângerări masive din sinus. Radiografic, tumorile se caracterizează prin contururi neclare ale sinusului maxilar, umbrire semnificativă a sinusului și alte fenomene care indică răspândirea tumorii la țesuturile vecine.

Un chist paradental se caracterizează prin evoluție lentă, absența durerii caracteristice, invazia țesuturilor înconjurătoare și secreții nazale tipice unei tumori.

Tumorile benigne au aceleași caracteristici ca și chisturile paradentare.

Alte boli de care ar trebui distinse tumorile maligne ale sinusului maxilar includ actinomicoza, epulisul dentar, cancerul gingival și osteomielita.

Localizarea tumorii. Cancerele suprastructurale au cel mai sever prognostic din cauza dificultăților și diagnosticului tardiv, precum și a lipsei posibilității de îndepărtare radicală. Aceasta din urmă determină recidiva lor în osul etmoid și orbită, creșterea prin lama etmoidă în fosa craniană anterioară și prin orbită în regiunea retrobulbară și fosa craniană medie. Tumorile mezo- și în special ale infrastructurii în acest sens au un prognostic mai puțin pesimist, în primul rând, datorită posibilității unui diagnostic mai precoce și, în al doilea rând, datorită posibilității de îndepărtare chirurgicală radicală a tumorii în stadiile incipiente ale dezvoltării sale.

Prevalența tumorii este unul dintre principalele criterii prognostice, deoarece este utilizată pentru a trage o concluzie despre operabilitate sau inoperabilitate într-un anumit caz.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul tumorilor maligne ale sinusului maxilar

Tratamentul tumorilor maligne ale maxilarului superior este determinat după aceleași criterii ca și prognosticul, adică dacă prognosticul este relativ favorabil sau cel puțin oferă o speranță minimă de recuperare sau cel puțin de prelungire a vieții, atunci se efectuează tratamentul chirurgical, suplimentat de radioterapie.

În cazul tumorilor suprastructurale se efectuează o rezecție parțială a maxilarului, limitată la îndepărtarea părții superioare a acestuia, a peretelui inferior și medial al orbitei, a întregului os etmoid, cu păstrarea lamei etmoidale, precum și a osului nazal de pe partea afectată, utilizând abordările Moore, Otan sau combinații ale acestora.

În cazul tumorilor mezostructurale, se utilizează rezecția totală a maxilarului. Această operație, practic mutilantă și desfigurantă, este singura intervenție posibilă care permite îndepărtarea completă a tumorii maxilare, dar numai dacă tumora nu s-a extins dincolo de acest os. Metoda chirurgicală utilizată este abordul paralateronazal Moore, cu o extensie a inciziei în jos, cu o învelitoare a alei nasului și o incizie medială a buzei superioare, în combinație cu abordul Otan. În cadrul acestei intervenții chirurgicale, se rezecă osul nazal de pe partea afectată, se transectează capătul superior al ramurii ascendente a maxilarului, se îndepărtează peretele inferior al orbitei, se disecă procesul alveolar de-a lungul marginii posterioare a primului molar, se rezectează palatul dur, se disecă sinostoza pterigomaxilară din spate, se separă țesuturile moi, efectuându-se simultan hemostaza, iar tumora este îndepărtată ca un bloc întreg împreună cu maxilarul.

Ulterior, după vindecarea cavității plăgii, se utilizează diverse opțiuni pentru protezele maxilarului superior folosind proteze dentare mobile. Adesea, primul și al doilea tip de intervenție chirurgicală sunt forțate să fie combinate cu enuclearea ochiului afectat de tumoră.

În cazul tumorilor de infrastructură, se utilizează rezecția parțială a părții inferioare a maxilarului superior; amploarea intervenției chirurgicale este determinată de extinderea tumorii.

Incizia se face de-a lungul planului median al buzei superioare, în jurul aripii nasului și în pliul nazolabiale, apoi se incizează membrana mucoasă de-a lungul pliului de tranziție de sub buză. După aceasta, prin separarea țesuturilor moi, se eliberează câmpul chirurgical pentru îndepărtarea tumorii în bloc împreună cu o parte a maxilarului superior. În acest scop, se rezecă peretele lateral al maxilarului superior în partea superioară, se separă palatul dur de pe partea tumorii și sinostoza pterigomaxilară. Blocul rezultat se îndepărtează, după care se efectuează hemostaza finală, țesuturile moi rămase se supun diatermocoagulării și se aplică un bandaj. La aplicarea unui bandaj în cazul radioterapiei, se plasează elemente radioactive în cavitatea postoperatorie.

Radioterapia pentru neoplasmele maligne ale organelor ORL este una dintre principalele metode de tratament. Se efectuează folosind diferite tipuri de radiații ionizante, în legătură cu care se face distincție între radioterapia cu raze X, gammaterapia, betaterapia, terapia cu electroni, neutroni, protoni, pimezon, alfaterapia și terapia cu ioni grei. În funcție de scopul tratamentului, care este determinat de criteriile de prognostic enumerate mai sus, radioterapia este împărțită în radicală, a cărei sarcină include obținerea resorbției complete și vindecarea pacientului, paliativă, care urmărește încetinirea creșterii tumorale și, dacă este posibil, prelungirea vieții pacientului, și simptomatică, care vizează eliminarea simptomelor dureroase individuale - durere, sindrom de compresie etc. Există, de asemenea, radioterapia antirecidivă, care se utilizează după îndepărtarea chirurgicală „radicală” a tumorii, când nuclizii radioactivi corespunzători sunt plasați în cavitatea postoperatorie. Radioterapia este utilizată pe scară largă în combinație cu chirurgia și chimioterapia.

Radioterapia radicală este indicată atunci când tumora are o răspândire limitată; aceasta implică iradierea locului primar și a zonelor de metastaze regionale. În funcție de localizarea tumorii și de radiosensibilitatea acesteia, se selectează tipul de radioterapie, metoda de iradiere și valoarea SOD (60-75 Gy).

Radioterapia paliativă se efectuează la pacienții cu un proces tumoral extins, în care, de regulă, este imposibil să se obțină o vindecare completă și stabilă. În aceste cazuri, are loc doar o regresie parțială a tumorii, intoxicația scade, sindromul durerii dispare, funcțiile organelor sunt restabilite într-o anumită măsură, iar viața pacientului este prelungită. Pentru a atinge aceste obiective, se utilizează SOD-uri mai mici - 40-55 Gy. Uneori, cu radiosensibilitate tumorală ridicată și un răspuns bun la radiații, este posibilă trecerea de la un program paliativ la iradierea radicală a tumorii.

Radioterapia simptomatică este utilizată pentru a elimina cele mai severe și amenințătoare simptome ale bolii tumorale care predomină în tabloul clinic (compresia măduvei spinării, obstrucția lumenului esofagian, sindromul durerii etc.). Radioterapia, eliminând temporar aceste manifestări ale bolii, îmbunătățește starea pacientului.

Efectul terapeutic al radiațiilor ionizante se bazează pe deteriorarea componentelor vitale ale celulelor tumorale, în principal ADN-ul, în urma căruia aceste celule își pierd capacitatea de a se diviza și de a muri. Elementele țesutului conjunctiv nedeteriorat din jur asigură resorbția celulelor tumorale deteriorate de radiații și înlocuirea țesutului tumoral cu țesut cicatricial, astfel încât una dintre principalele condiții pentru implementarea cu succes a radioterapiei este deteriorarea minimă a țesuturilor din jurul tumorii, ceea ce se realizează prin dozarea atentă a radiațiilor.

În practica clinică, se utilizează conceptul de interval radioterapeutic, care caracterizează diferența de radiosensibilitate a tumorii și a țesutului normal din jurul acesteia. Cu cât acest interval este mai mare, cu atât tratamentul cu radiații este mai favorabil. Acest interval poate fi extins prin amplificarea selectivă a leziunilor provocate de radiații asupra tumorii sau prin protejarea preferențială a țesuturilor înconjurătoare cu agenți chimici radiomodificatori - diverși compuși chimici (radioprotectori) introduși în organism înainte de iradiere și reducerea radiosensibilității acesteia. Radioprotectorii chimici includ compuși care conțin sulf, cum ar fi cistamina, derivați de indolilalchilamine, cum ar fi serotonina și mexamina. Efectul nociv al radiațiilor ionizante este semnificativ slăbit într-o atmosferă cu conținut redus de oxigen, în legătură cu care protecția împotriva radiațiilor poate fi asigurată prin inhalarea de amestecuri de gaze care conțin doar 9-10% oxigen imediat înainte de iradiere și în timpul iradierii.

Utilizarea radioterapiei permite obținerea unor rezultate bune în multe neoplasme maligne. Astfel, rata de supraviețuire la cinci ani a pacienților după radioterapie pentru cancerul de piele stadiul I-II ajunge la 97%, pentru cancerul laringian stadiul I-II - 85%, pentru limfogranulomatoza stadiul I-II - 70%.

Radioterapia după intervenția chirurgicală pentru cancerul maxilar se efectuează imediat după operație prin introducerea în cavitatea plăgii a unor perle de cobalt sau tuburi de radiu, în număr de cel puțin 20, iar „recipientele” care conțin substanțe radioactive sunt plasate de-a lungul perimetrului cavității, astfel încât să se realizeze o iradiere uniformă a pereților acesteia, în special a locului de origine preconizat al tumorii. În același timp, se iau măsuri pentru protejarea țesutului osos, în special a lamei cribroase, și a globului ocular de radiațiile ionizante prin plasarea unor mici plăcuțe de cauciuc cu plumb între acestea și sursa de radiații. Firele care fixează inserțiile radioactive sunt scoase prin pasajul nazal comun și fixate cu bandă adezivă pe față.

Conform diverșilor autori, rezultate favorabile cu un astfel de tratament combinat se observă în medie 30% din cazuri. În alte cazuri, apar recidive, în principal în zona osului etmoid, orbitei, bazei craniului, regiunii pterigopalatine, părților profunde ale țesuturilor moi ale feței etc.

Complicațiile radioterapiei includ necroza severă a țesutului osos, deteriorarea organelor orbitale, complicații purulente secundare cu degradare tumorală masivă etc.

Care este prognosticul tumorilor maligne ale sinusului maxilar?

Tumorile maligne ale sinusului maxilar au un prognostic variat. Acestea joacă un rol important în determinarea tacticilor de tratament și evaluarea rezultatului așteptat. Un prognostic corect construit se bazează pe următoarele criterii.

Structura morfologică a tumorii: limfoblastoamele, sarcoamele embrionare, observate cel mai des la copii, se caracterizează printr-o dezvoltare extrem de rapidă și, în majoritatea cazurilor, duc la decesul pacientului. Alte tipuri de tumori cu dezvoltare mai lentă, cu recunoaștere precoce, tratament chirurgical radical și radioterapie la timp, pot duce la recuperare.