Tulburări post-gastroresecționale

Conform datelor din literatura de specialitate, tulburările post-gastrectomie se dezvoltă la 35-40% dintre pacienții care au suferit rezecție gastrică. Cea mai comună clasificare a acestor tulburări este clasificarea Alexander-Williams (1990), conform căreia se disting următoarele trei grupe principale:

1. Golirea gastrică afectată ca urmare a rezecției secțiunii pilorice și, în consecință, a transportului conținutului gastric și al chimului alimentar ocolind duodenul.
2. Tulburări metabolice datorate îndepărtării unei porțiuni semnificative a stomacului.
3. Boli la care exista o predispoziție înainte de operație.

Golirea gastrică afectată

Sindromul de dumping

Sindromul de dumping este un flux necoordonat de alimente în intestinul subțire din cauza pierderii funcției de rezervor a stomacului.

Se face o distincție între sindromul de dumping precoce, care apare imediat sau la 10-15 minute după masă, și sindromul de dumping tardiv, care se dezvoltă la 2-3 ore după masă.

Sindromul de dumping precoce

Patogeneza sindromului de dumping precoce constă în pătrunderea rapidă a chimului alimentar insuficient procesat în jejunul. Aceasta creează o presiune osmotică extrem de ridicată în secțiunea inițială a jejunulului, ceea ce determină curgerea fluidului din fluxul sanguin în lumenul intestinului subțire și hipovolemie. La rândul său, hipovolemia provoacă excitația sistemului simpatoadrenal și pătrunderea catecolaminelor în sânge. În unele cazuri, este posibilă o excitație semnificativă a sistemului nervos parasimpatic, care este însoțită de pătrunderea acetilcolinei, serotoninei și kininelor în fluxul sanguin. Aceste tulburări determină dezvoltarea tabloului clinic al sindromului de dumping precoce.

Principalele manifestări clinice ale sindromului de dumping precoce:

• apariția la scurt timp după masă a unei slăbiciuni generale bruște, a grețurilor, a amețelilor severe și a palpitațiilor;
• transpiraţie;
• paloare sau, dimpotrivă, roșeață a pielii;
• tahicardie (mai rar - bradicardie);
• scăderea tensiunii arteriale (aceasta se observă cel mai des, dar este posibilă și o creștere).

Aceste simptome apar de obicei după consumul unei cantități mari de alimente, în special alimente care conțin dulciuri.

Sindromul de descărcare tardivă

Patogeneza sindromului de dumping tardiv constă în deversarea excesivă a alimentelor, în special bogate în carbohidrați, în intestinul subțire, absorbția carbohidraților în sânge, dezvoltarea hiperglicemiei, intrarea în sânge a excesului de insulină cu dezvoltarea ulterioară a hipoglicemiei. Un rol semnificativ în intrarea excesivă a insulinei în sânge îl joacă creșterea tonusului nervului vag, precum și pierderea funcției endocrine a duodenului.

Principalele manifestări clinice:

• o senzație pronunțată de foame;
• transpiraţie;
• amețeli, uneori leșin;
• tremurături ale brațelor și picioarelor, în special ale degetelor;
• vedere dublă;
• roșeață a pielii feței;
• bătăi ale inimii;
• bubuituri în stomac;
• nevoia de a defeca sau scaune frecvente;
• scăderea nivelului de glucoză din sânge;
• După terminarea atacului, există oboseală severă și letargie.

Există trei grade de severitate ale sindromului de dumping:

• Gradul ușor este caracterizat prin atacuri episodice și de scurtă durată de slăbiciune după consumul de alimente dulci și lactate; starea generală a pacientului este satisfăcătoare;
• severitate moderată - simptomele de mai sus se dezvoltă în mod natural după fiecare consum de dulciuri și lactate și persistă mult timp; starea generală a pacienților poate suferi, dar nu există o limitare bruscă a capacității de muncă sau o pierdere în greutate corporală;
• grad sever - manifestat prin simptome foarte pronunțate, perturbare semnificativă a stării generale, scădere bruscă a performanței, pierdere în greutate corporală, perturbarea metabolismului proteinelor, grăsimilor, carbohidraților, mineralelor și vitaminelor.

Odată cu creșterea timpului după operație, simptomele sindromului de dumping scad. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gastrită de reflux post-rezecție

Originea gastritei de reflux post-rezecție este cauzată de refluxul conținutului intestinal cu bila în stomac. Bila are un efect dăunător asupra mucoasei gastrice, care este facilitat și de încetarea producției de gastrină după îndepărtarea părții distale a stomacului. Gastrita de reflux post-rezecție se dezvoltă mai des după intervenția chirurgicală de rezecție gastrică conform Bilroth-II.

Clinic, gastrita de reflux se manifestă prin durere surdă în epigastru, senzație de amărăciune și uscăciune în gură, eructații și pierderea poftei de mâncare. FEGDS relevă o imagine de atrofie a membranei mucoase a bontului gastric cu semne de inflamație.

Esofagită de reflux post-gastrorezecție

Esofagita de reflux apare din cauza funcției insuficiente de blocare a cardiei. De regulă, există și gastrită de reflux. În acest caz, conținutul intestinal amestecat cu bila este aruncat în esofag, provocând esofagita de reflux alcalină. Se manifestă ca o senzație de durere sau arsură (durere) în spatele sternului, o senzație de arsuri la stomac. Aceste simptome apar de obicei după masă, dar pot să nu fie asociate cu ingestia de alimente. Uscăciunea și amărăciunea în gură, senzația că mâncarea „se blochează” în gât, senzația de nodul sunt adesea deranjante. Diagnosticul esofagitei de reflux este confirmat prin esofagoscopie. În unele cazuri, esofagita de reflux poate fi complicată de stenoza esofagului.

Sindromul de ansă aferentă

Sindromul ansei aferente este caracterizat prin staza chimului cu un amestec de conținut gastric, duodenal și bilă în ansă aferentă.

Cel mai frecvent este sindromul ansei aferente cronice. Este de obicei cauzat de diskinezii ale duodenului și ale ansei aferente sau de aderențe în această zonă.

Există trei grade de severitate ale sindromului de ansă aferentă:

• Gradul ușor se manifestă prin regurgitare rară, inconstantă, vărsături cu bilă după masă. Starea generală a pacienților nu are de suferit semnificativ.
• Severitatea moderată se caracterizează prin durere și o senzație pronunțată de greutate în hipocondrul drept și epigastru după masă, apar adesea vărsături cu bilă, după care durerea poate scădea, dar nu întotdeauna.

Pacienții au, în mod subiectiv, o toleranță slabă la vărsături și adesea sar peste mese; greutatea corporală și performanța scad.

• Gradul sever se manifestă prin vărsături frecvente și abundente după masă, dureri severe în epigastru și hipocondrul drept. Odată cu vărsăturile, se pierde o cantitate mare de bilă și suc pancreatic, ceea ce contribuie la tulburări de digestie la nivelul intestinelor și pierdere în greutate. Starea generală a pacienților este semnificativ afectată, iar capacitatea de muncă este limitată.

Sindromul de ansă aferentă se dezvoltă de obicei în primul an după operație.

În diagnosticul sindromului de ansă aferentă, anamneza și fluoroscopia stomacului și intestinelor joacă un rol imens. În acest caz, se determină o prezență pe termen lung a agentului de contrast în ansă aferentă a jejunulului și în tulpinile duodenului.

Sindromul ansei abducens

Sindromul ansei eferente este o încălcare a permeabilității acesteia cauzată de procesul adeziv. Principalele simptome sunt vărsăturile repetate (aproape după fiecare masă și adesea fără legătură cu mâncarea), pierderea progresivă în greutate și deshidratarea pronunțată. Astfel, tabloul clinic al sindromului ansei eferente corespunde unei obstrucții intestinale pronunțate.

Sindromul stomacului mic

Sindromul stomacului mic se dezvoltă la aproximativ 8% dintre cei care au suferit o rezecție gastrică și este cauzat de o scădere a volumului stomacului. Tabloul clinic este caracterizat printr-o senzație pronunțată de greutate în epiporiu, stomac plin chiar și după o masă ușoară. Se observă adesea durere surdă în epigastru, greață, eructații și chiar vărsături. FGDS relevă de obicei gastrită a bontului gastric.

Pe măsură ce perioada de după operație crește, semnele clinice ale sindromului stomacului mic scad.

Tulburări metabolice datorate îndepărtării unei porțiuni semnificative a stomacului

Cea mai frapantă manifestare a tulburărilor metabolice după rezecția gastrică este distrofia post-gastrectomie. Dezvoltarea acesteia este cauzată de afectarea funcției motorii și secretorii a stomacului și intestinului rezecat, afectarea secreției de bilă, suc pancreatic, formarea sindroamelor de malabsorbție și maldigestie. Distrofia post-gastrectomie se caracterizează prin slăbiciune generală, scăderea performanței, piele uscată, pierdere semnificativă în greutate, anemie, hipoproteinemie, hipocolesterolemie. Tulburările electrolitice sunt foarte tipice: hipocalcemie, hiponatremie, hipocloremie. Unii pacienți dezvoltă hipoglicemie. Absorbția afectată a calciului în intestin duce la dureri la nivelul oaselor, articulațiilor și la dezvoltarea osteoporozei. Cu un deficit accentuat de calciu, se dezvoltă tetania hipocalcemică. Distrofia severă post-rezecție predispune la dezvoltarea tuberculozei pulmonare.

Boli la care exista o predispoziție înainte de operație

Anastomoza ulcerului peptic

Dezvoltarea unui ulcer peptic al anastomozei este cauzată de conservarea celulelor producătoare de gastrină în bondul stomacului operat, ceea ce duce la stimularea funcției secretorii a stomacului. Conținutul gastric acid pătrunde în jejunul și provoacă dezvoltarea unui ulcer peptic al anastomozei. Conservarea funcției de formare a acidului a stomacului se explică prin volumul insuficient de rezecție, precum și prin conservarea celulelor producătoare de gastrină în fundul stomacului. Un ulcer peptic al anastomozei se dezvoltă la persoanele care au avut ulcer duodenal și activitate secretorie ridicată a stomacului înainte de operație.

Conservarea celulelor producătoare de gastrină se observă doar în cazul rezecției gastrice clasice fără vagotomie.

Principalele simptome ale ulcerului peptic al anastomozei sunt:

• durere intensă, persistentă în epigastru sau în regiunea epigastrică stângă, care iradiază spre omoplatul stâng sau spre spate;
• arsuri la stomac severe;
• vărsături (sindrom intermitent).

Ulcerul peptic al anastomozei este ușor de detectat prin fibrogastroscopie și fluoroscopie a stomacului. Destul de des, ulcerul peptic al anastomozei este complicat de sângerare și penetrare (în mezenterul jejunulului, colonul transvers, corpul și coada pancreasului).

Apariția unui ulcer în bontul gastric apare extrem de rar.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Cancerul de bont gastric

Cancerul bontului gastric se dezvoltă mai des după rezecția gastrică conform Bilroth-II decât conform Bilroth-I, care este asociat cu refluxul bilei în stomac. Flora anaerobă, care transformă nitrații alimentari în nitrozamine cancerigene, joacă, de asemenea, un anumit rol în dezvoltarea cancerului bontului gastric. Cancerul bontului gastric se dezvoltă în medie la 20-25 de ani după rezecția gastrică, dar este posibilă și o dezvoltare mai timpurie. De regulă, tumora este localizată în zona gastroenteroanastomozei și apoi se răspândește de-a lungul curburii mici a stomacului până la secțiunea cardiacă.

Principalele simptome ale cancerului de bont gastric sunt:

• durere constantă în regiunea epigastrică;
• o senzație pronunțată de greutate în epigastru după masă, eructații putrede;
• scăderea sau pierderea completă a poftei de mâncare;
• emacierea progresivă a pacientului;
• slăbiciune crescândă;
• dezvoltarea anemiei;
• Reacția lui Gregersen este în mod constant pozitivă.

Cancerul bontului gastric are forma unui polip sau ulcer. Pentru diagnosticarea precoce a cancerului bontului gastric, este extrem de important să se efectueze în timp util FGDS cu biopsie obligatorie a mucoasei gastrice.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

După rezecție, pacientul trebuie să fie sub observație în dispensar și să fie supus FEGDS de 1-2 ori pe an. În viitor, FEGDS se efectuează atunci când apar sau se intensifică afecțiunile „stomacului”.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]