Tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate

Termenii „tulburare de deficit de atenție cu hiperactivitate” și „tulburări de dezvoltare” descriu fenomene clinice, mai degrabă decât denumiri ale unor boli independente. S-au depus eforturi considerabile pentru a identifica entități nozologice individuale în cadrul acestor afecțiuni, care au etiologie și patogeneză specifice. Un exemplu este sindromul X fragil, care include adesea retard mintal, hiperactivitate și autism.

Tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) este o afecțiune diagnosticată frecvent, care reprezintă o parte semnificativă din practica clinică zilnică a psihiatrilor și neurologilor pediatri. ADHD este, de asemenea, tratat frecvent de pediatri, care de obicei trimit pacienții la specialiști atunci când psihostimulantele sunt ineficiente. Simptomele ADHD pot persista pe tot parcursul vieții pacientului și, prin urmare, ADHD poate fi considerat o tulburare de dezvoltare („tulburare disontogenetică”). ADHD la adulți a primit recent mai multă atenție, dar patogeneza, tabloul clinic și tratamentul acestei afecțiuni rămân puțin înțelese. Autismul este considerat o patologie foarte intrigantă, oarecum „de altă lume” și ocupă mințile celor mai buni psihiatri pentru copii și adolescenți. În același timp, specialiștii care se ocupă de problema retardului mintal se plâng de poziția lor relativ scăzută în „tabelul de rang” profesional, ceea ce reflectă probabil poziția acestui grup de pacienți în societate.

Psihofarmacologia este doar un domeniu de tratament pentru ADHD și alte tulburări de dezvoltare, deși unul foarte important. Nu mai puțin importantă este implementarea unei abordări „biopsihosociale-educaționale” cuprinzătoare a tratamentului acestor afecțiuni, care necesită eforturile comune ale specialiștilor din diferite specialități. Tratamentul tulburărilor de dezvoltare necesită dezvoltarea de noi medicamente. În afară de psihostimulante, puține medicamente au fost testate în mod adecvat, dar apariția unei noi generații de antipsihotice atipice inspiră un anumit optimism. Studiile clinice ale agenților psihofarmacologici la copii sunt oarecum întârziate în raport cu studiile la adulți, ceea ce se explică prin precauția specială la utilizarea medicamentelor care nu sunt aprobate oficial pentru utilizare într-o anumită afecțiune.

Psihofarmacoterapia este un instrument eficient în mâinile unui medic care deține cunoștințe moderne despre mecanismele cerebrale care reglează comportamentul și metodele psihoterapeutice ce au un efect benefic asupra stării afective a pacienților și a activităților lor zilnice. Eficacitatea psihofarmacoterapiei pentru tulburarea de deficit de atenție cu hiperactivitate și alte tulburări de dezvoltare este semnificativ sporită dacă medicul simpatizează sincer cu pacienții săi și își pune constant întrebarea: „Mi-ar plăcea ca un membru al familiei mele să fie tratat în același mod?”

Tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) este un sindrom care implică inatenție, hiperactivitate și impulsivitate. Există trei tipuri principale de ADHD: predominant prin deficit de atenție, predominant prin hiperactivitate-impulsivitate și mixt. Diagnosticul se bazează pe criterii clinice. Tratamentul include de obicei medicație cu medicamente psihostimulante, terapie comportamentală și modificarea școlii.

Tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) este clasificată drept o tulburare de dezvoltare, deși este considerată din ce în ce mai mult o tulburare de comportament. Se estimează că ADHD afectează 3% până la 10% dintre copiii de vârstă școlară. Cu toate acestea, mulți experți consideră că ADHD este supradiagnosticat, în mare parte pentru că criteriile nu sunt aplicate cu precizie. Conform Manualului de diagnostic și statistic, ediția a IV-a, există trei tipuri: deficit de atenție, hiperactivitate-impulsivitate și mixt. ADHD-ul cu hiperactivitate-impulsivitate este de 2 până la 9 ori mai frecvent în rândul băieților, în timp ce ADHD-ul cu deficit de atenție este aproximativ la fel de frecvent în rândul băieților și fetelor. ADHD-ul tinde să fie ereditar.

În prezent, nu există o singură cauză cunoscută pentru ADHD. Cauzele potențiale includ factori genetici, biochimici, senzoriomotori, fiziologici și comportamentali. Factorii de risc includ greutatea la naștere mai mică de 1.000 g, traumatismele craniene, expunerea la plumb și fumatul matern, consumul de alcool și consumul de cocaină. Mai puțin de 5% dintre copiii cu ADHD prezintă alte simptome și semne de leziuni neurologice. Există tot mai multe dovezi că sunt implicate anomalii ale sistemelor dopaminergice și noradrenergice, cu scăderea activității sau stimulării în trunchiul cerebral superior și în căile fronto-mezencefale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate

Cauza ADHD rămâne necunoscută. Manifestări clinice similare se observă în sindromul X fragil, sindromul alcoolic fetal, sugarii cu greutate foarte mică la naștere și tulburările tiroidiene ereditare foarte rare; cu toate acestea, aceste afecțiuni reprezintă doar o mică parte din cazurile de ADHD. Căutarea cauzelor ADHD se desfășoară în diverse direcții, utilizând studii genetice, neurochimice, structurale și funcționale de neuroimagistică etc. De exemplu, pacienții cu ADHD au o dimensiune redusă a corpului calos anterior. Tomografia computerizată cu emisie de fotoni singulari (SPECT) a relevat hipoperfuzie focală în striat și hiperperfuzie în cortexul senzorial și senzoriomotor.

Tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate - Cauze

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomele tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate

Primele simptome apar de obicei înainte de vârsta de 4 ani și întotdeauna înainte de vârsta de 7 ani. Vârsta maximă pentru diagnosticarea ADHD este între 8 și 10 ani; cu toate acestea, în cazul ADHD-ului concentrat pe atenție, diagnosticul poate fi pus abia la sfârșitul adolescenței.

Principalele simptome și semne ale ADHD sunt inatenția, hiperactivitatea și impulsivitatea, care sunt mai severe decât se așteaptă pentru nivelul de dezvoltare al copilului; performanțele școlare slabe și funcționarea socială afectată sunt frecvente.

Deficitele de atenție se manifestă adesea atunci când copilul este implicat în activități care necesită atenție, reacție rapidă, căutare vizuală sau perceptivă, ascultare sistematică sau prelungită. Deficitele de atenție și impulsivitatea interferează cu dezvoltarea abilităților și gândirii școlare, precum și cu rațiunea tacticilor de acțiune, motivația de a merge la școală și adaptarea la cerințele sociale. Copiii cu ADHD cu predominanță a deficitelor de atenție tind să fie elevi care necesită supraveghere constantă, care au dificultăți cu învățarea pasivă, ceea ce necesită concentrare prelungită și finalizarea sarcinilor. În total, aproximativ 30% dintre copiii cu ADHD au dificultăți de învățare.

Istoricul comportamental poate releva toleranță scăzută la frustrare, opoziție, accese de furie, agresivitate, abilități sociale și relații cu semenii slabe, tulburări de somn, anxietate, disforie, depresie și schimbări de dispoziție. Deși nu există constatări fizice sau de laborator specifice la acești pacienți, simptomele și semnele pot include incoordonare ușoară sau stângăcie; simptome neurologice „ușoare” nelocalizate; și disfuncție perceptiv-motorie.

Academia Americană de Pediatrie a publicat ghiduri pentru diagnosticarea și tratamentul ADHD-ului.

Tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate - Simptome

Diagnosticul tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate

Diagnosticul este clinic și se bazează pe un examen medical complet, psihologic, de dezvoltare și al abilităților școlare.

Criteriile de diagnostic DSM-IV includ 9 simptome și semne de inatenție, 6 de hiperactivitate și 3 de impulsivitate; un diagnostic care utilizează aceste criterii necesită prezența acestor simptome în cel puțin două contexte (de exemplu, acasă și la școală) la un copil cu vârsta sub 7 ani.

Diagnosticul diferențial între ADHD și alte afecțiuni poate fi dificil. Supradiagnosticul trebuie evitat, iar alte afecțiuni trebuie identificate corect. Multe dintre semnele ADHD care apar în anii preșcolari pot indica, de asemenea, deficiențe de comunicare care pot apărea în alte tulburări de dezvoltare (de exemplu, tulburări pervazive de dezvoltare), precum și tulburări specifice de achiziție școlară, tulburări de anxietate, depresie sau tulburări de conduită (de exemplu, tulburări de conduită). Pe măsură ce copiii cresc, semnele ADHD devin mai clare; acești copii prezintă mișcări constante ale extremităților inferioare, inconsecvență motorie (de exemplu, mișcări fără scop și mișcări mici și constante ale mâinilor), vorbire impulsivă și par neatenți sau chiar nepăsători față de mediul înconjurător.

^{Criteriile 1} ale ADHD-ului DSM-IV

Clasa de simptome	Simptome individuale
Tulburare de deficit de atenție	Nu acordă atenție detaliilor Se observă dificultăți în menținerea atenției la școală Nu ascultă cu atenție când i se vorbește. Nu respectă instrucțiunile pentru a finaliza sarcina Are dificultăți în organizarea activităților și în îndeplinirea sarcinilor Evită, nu-i place sau este reticent în a îndeplini sarcini care necesită perioade lungi de timp Stresul mental Pierde adesea lucruri Ușor de distras Uituc
Hiperactivitate	Adesea face mișcări agitate și nervoase cu mâinile și picioarele Se ridică frecvent de pe scaun în clasă sau în alte locuri Deseori aleargă înainte și înapoi sau urcă și coboară scările Îi este greu să joace calm. În continuă mișcare, ca și cum ar avea un motor Vorbește adesea prea mult
Impulsivitate	Adesea răspunde la o întrebare fără să asculte până la sfârșit Îi este greu să-și aștepte rândul. Întrerupe și se amestecă adesea în conversațiile altor persoane

ADHD - Tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate.

¹ Un diagnostic conform criteriilor DSM-IV necesită prezența simptomelor în cel puțin două situații până la vârsta de 7 ani. Pentru un diagnostic de tip predominant cu deficit de atenție, sunt necesare cel puțin 6 din cele 9 simptome posibile de inatenție. Pentru un diagnostic de tip hiperactiv-impulsiv, sunt necesare cel puțin 6 din cele 9 simptome posibile de hiperactivitate și impulsivitate. Pentru un diagnostic de tip mixt, sunt necesare cel puțin 6 simptome de inatenție și 6 simptome de hiperactivitate-impulsivitate.

Evaluarea medicală se concentrează pe identificarea afecțiunilor tratabile care pot contribui la apariția sau agravarea simptomelor ADHD. Evaluarea dezvoltării se concentrează pe determinarea debutului și progresiei simptomelor și semnelor. Evaluarea școlară se concentrează pe documentarea simptomelor și semnelor cheie; poate include revizuirea dosarelor școlare și administrarea de scale sau teste. Cu toate acestea, scalele și testele singure nu sunt întotdeauna suficiente pentru a diferenția ADHD de alte tulburări de dezvoltare sau comportamentale.

Tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate - Diagnostic

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate

Studiile clinice randomizate controlate au arătat că terapia comportamentală administrată singură este mai puțin eficientă decât tratamentul cu medicație psihostimulantă administrată singură; rezultate mixte au fost obținute cu terapia combinată. Deși diferențele neurofiziologice la pacienții cu ADHD nu sunt corectate cu medicamente, medicamentele sunt eficiente în reducerea simptomelor ADHD și permit pacientului să se angajeze în activități care anterior erau inaccesibile din cauza atenției deficitare și a impulsivității. Medicația întrerupe adesea episoadele de comportament anormal, sporind efectele terapiei comportamentale și ale intervențiilor școlare, motivația și stima de sine. Tratamentul adulților urmează aceleași principii, dar recomandările pentru selecția și dozajul medicamentelor sunt încă în curs de elaborare.

Medicație: Medicamentele psihostimulante, inclusiv metilfenidatul sau dextroamfetamina, sunt cele mai utilizate. Răspunsul la tratament variază foarte mult, iar doza depinde de severitatea tulburării de comportament și de toleranța copilului la medicament.

Metilfenidatul se inițiază de obicei cu o doză de 5 mg pe cale orală, o dată pe zi (formă cu eliberare imediată), care este apoi crescută săptămânal, de obicei până la o doză de 5 mg de trei ori pe zi. Doza inițială obișnuită de dextroamfetamină (fie singură, fie în combinație cu amfetamină) este de 2,5 mg pe cale orală, o dată pe zi, la copiii sub 6 ani, putând fi crescută treptat până la 2,5 mg de două ori pe zi. La copiii peste 6 ani, doza inițială de dextroamfetamină este de obicei de 5 mg o dată pe zi, crescând treptat până la 5 mg de două ori pe zi. Se poate menține un echilibru între efect și efectele secundare pe măsură ce doza este crescută. În general, dozele de dextroamfetamină reprezintă aproximativ 2/3 din doză.metilfenidat. Atât în cazul metilfenidatului, cât și al dextroamfetaminei, odată ce se atinge doza optimă, se administrează o doză echivalentă din același medicament sub formă de eliberare lentă, cu scopul de a evita administrarea în școală. Învățarea se îmbunătățește adesea cu doze mici, dar sunt adesea necesare doze mai mari pentru a corecta comportamentul.

Schemele de dozare a psihostimulantelor pot fi ajustate pentru a oferi efecte mai eficiente în anumite zile sau perioade de timp (de exemplu, ora de școală, ora temelor). Pauzele de administrare a medicamentelor pot fi încercate în weekenduri, în sărbători și în timpul vacanțelor de vară. De asemenea, se recomandă perioade placebo periodice (5-10 zile de școală pentru a asigura fiabilitatea observațiilor) pentru a determina dacă este necesar un consum suplimentar de droguri.

Reacțiile adverse frecvente ale psihostimulantelor includ tulburări de somn (insomnie), depresie, dureri de cap, dureri abdominale, scăderea poftei de mâncare și creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale. Unele studii au arătat o întârziere a creșterii în cazul utilizării stimulentelor timp de 2 ani, dar nu este clar dacă aceasta persistă pe perioade mai lungi de tratament. Unii pacienți care sunt sensibili la efectele psihostimulantelor pot părea excesiv de concentrați sau letargici; reducerea dozei de psihostimulant sau schimbarea medicamentului poate fi utilă.

Atomoxetina, un inhibitor selectiv al recaptării norepinefrinei, este, de asemenea, utilizată. Acest medicament este eficient, dar datele privind eficacitatea sa sunt mixte în comparație cu rezultatele psihostimulantelor. Mulți copii prezintă greață, iritabilitate și izbucniri de furie; hepatotoxicitate severă și ideație suicidară au fost observate rareori. Atomoxetina nu trebuie considerată un medicament de primă linie. Doza inițială obișnuită este de 0,5 mg/kg oral, o dată pe zi, crescând treptat săptămânal până la o doză de 1,2 mg/kg. Timpul de înjumătățire lung permite administrarea medicamentului o dată pe zi, dar administrarea continuă este necesară pentru a obține un efect. Doza zilnică maximă este de 60 mg.

Antidepresivele precum bupropiona, agoniștii alfa-2 precum clonidina și guanfacina și alte medicamente psihotrope sunt uneori utilizate atunci când medicamentele stimulante sunt ineficiente sau au efecte adverse inacceptabile, dar sunt mult mai puțin eficiente și nu sunt recomandate ca tratamente de primă linie. Pemolina nu mai este recomandată.

Terapie comportamentală: Consilierea, inclusiv terapia cognitiv-comportamentală (de exemplu, stabilirea obiectivelor, automonitorizarea, modelarea, jocul de rol), este adesea eficientă în a ajuta copilul să înțeleagă ADHD. Structura și rutina sunt esențiale.

Comportamentul în școală se îmbunătățește adesea odată cu controlul zgomotului și al stimulilor vizuali, o durată a sarcinii adecvată abilităților copilului, noutatea sarcinii, practica și proximitatea și accesibilitatea profesorului.

Dacă se observă dificultăți acasă, părinții ar trebui încurajați să solicite ajutor profesional suplimentar și instruire în terapia comportamentală. Stimulente suplimentare și recompense simbolice consolidează terapia comportamentală și sunt adesea eficiente. Copiii cu ADHD care sunt hiperactivi și impulsivi pot fi adesea ajutați acasă dacă părinții stabilesc reguli consecvente și structurate și limite bine definite.

Dietele de eliminare, vitaminele cu doze mari, antioxidanții și alte suplimente, precum și modificarea dietei și corecția biochimică, au avut un efect semnificativ mai mic. Biofeedback-ul nu s-a dovedit a fi valoros. Majoritatea studiilor au arătat modificări comportamentale minime și niciun rezultat pe termen lung.

Tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate - Tratament

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognosticul tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate

Școlarizarea și activitățile tradiționale exacerbează adesea simptomele la copiii cu ADHD netratat sau inadecvat. Imaturitatea socială și emoțională poate persista. Acceptarea deficitară a colegilor și singurătatea tind să crească odată cu vârsta și cu semne evidente de ADHD. Inteligența scăzută concomitentă, agresivitatea, problemele sociale și interpersonale și psihopatologia parentală prezic rezultate slabe în adolescență și la vârsta adultă. Problemele din adolescență și la vârsta adultă se manifestă în principal ca eșec academic, stimă de sine scăzută și dificultăți în dezvoltarea unui comportament social adecvat. Adolescenții și adulții cu ADHD predominant impulsiv pot avea rate crescute de tulburări de personalitate și comportament antisocial; mulți persistă cu impulsivitate, agitație și abilități sociale slabe. Persoanele cu ADHD se adaptează mai bine la muncă decât la școală sau la viața de acasă.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]