Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție - Tratament

Tratamentul non-medicamentos al tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate

Alegerea tratamentului este influențată de severitatea simptomelor, de opinia părinților, educatorilor, personalului școlar și de copiii înșiși. De asemenea, depinde de capacitatea mediului de a atenua manifestările bolii, precum și de eficacitatea tratamentului anterior. În prezent, se acordă preferință unei abordări cuprinzătoare („multimodale”) care combină terapia medicamentoasă și metodele de corecție psihosocială. Efectele medicamentoase și cele psihosociale se completează reciproc. De exemplu, corecția psihosocială poate îmbunătăți starea pacientului în perioada în care efectul terapiei medicamentoase este redus.

Au fost dezvoltate diverse metode non-drog, inclusiv cele care implică corecția comportamentală și sunt utilizate acasă sau la școală. Au fost dezvoltate metode pentru a instrui părinții și a-i învăța, de exemplu, cum să reacționeze în situații neașteptate. Ținerea unui jurnal zilnic care reflectă comportamentul la școală și acasă, precum și un sistem simbolic special pentru evaluarea comportamentului, pot fi de mare importanță. Potrivit lui Cantwell (1996), instruirea părinților le întărește încrederea în sine, ajută la reducerea manifestărilor comportamentului distructiv acasă și reduce tensiunea în familie. Cantwell menționează, de asemenea, metode precum consilierea psihologică a părinților, corectarea atmosferei la școală, terapia de grup care vizează dezvoltarea abilităților sociale, consilierea individuală sau psihoterapia care vizează creșterea stimei de sine, reducerea depresiei, anxietății, întărirea controlului asupra impulsurilor și îmbunătățirea abilităților sociale. O componentă importantă a unei atmosfere școlare favorabile este o sală de clasă bine echipată.

Psihofarmacologia tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate

Un copil cu ADHD ar trebui să stea în imediata apropiere a profesorului pentru a reduce distragerile și pentru a se concentra mai mult asupra sarcinilor. Comportamentul copiilor cu ADHD se îmbunătățește atunci când este reglementat în mod clar de reguli pe care le cunosc. Recompensele, comentariile și pauzele în activități ar trebui folosite atât la școală, cât și acasă. Prezența la școală este foarte importantă, dar poate lua mai multe forme: instruire regulată în clasă, uneori completată de instruire individuală, programe speciale, o clasă specializată sau o școală specializată. Medicii joacă un rol important în decizia privind mediul educațional al copilului și necesitatea unor programe speciale.

Au fost dezvoltate o serie de programe de vară al căror scop nu este de a „să-i „îndrume” pe copii la anumite materii, ci de a le corecta comportamentul și de a le îmbunătăți abilitățile de comunicare. În SUA, există grupuri de sprijin pentru pacienții cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate și membrii familiilor acestora. Frații și surorile mai mari pot avea o influență pozitivă asupra pacienților. Se publică literatură populară pentru părinți, profesori și chiar pentru copii, care conține informații despre tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate, prezentate într-un limbaj accesibil. Evaluarea și corectarea trăsăturilor psihopatologice ale părinților, relațiile familiale dizarmonice cresc eficacitatea tratamentului.

Psihostimulante în tratamentul tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate

Psihostimulantele reprezintă principala clasă de medicamente utilizate în tulburarea de deficit de atenție cu hiperactivitate. Cele mai utilizate psihostimulante sunt metilfenidatul (Ritalin), dextramfetamina (Dexedrine) și ipemolina (Zilert). Pe lângă dextramfetamină, se produce o sare mixtă de amfetamină numită Adderall; aceasta conține o combinație de amfetamină racemică și dextramfetamină. Popularitatea metilfenidatului și a dextramfetaminei se explică prin efectul lor rapid și dramatic și costul redus. Sunt medicamente relativ sigure, cu o fereastră terapeutică largă. Au un efect pozitiv în principal asupra anxietății, hiperactivității, impulsivității, comportamentului distructiv și agresiv.

Psihostimulantele reduc hiperactivitatea în activitățile organizate, cum ar fi școala; reduc negativitatea și agresivitatea, crescând controlabilitatea, performanța academică și productivitatea. În afara activităților organizate, efectul lor este mai puțin consistent. Drogurile îmbunătățesc relațiile copiilor cu părinții, frații, colegii, profesorii și relațiile de familie în general. Drogurile fac posibil ca un copil să participe mai productiv la anumite forme de agrement activ, cum ar fi competițiile sportive sau jocurile.

Comorbiditate

Copiii cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate au adesea comorbide, ceea ce pune sub semnul întrebării validitatea izolării tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate ca o entitate nozologică separată. În special, medicii britanici sunt mai stricți în diagnosticarea tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate, chiar dacă utilizează aceleași criterii de diagnostic. Mai mult, mulți psihiatri britanici se îndoiesc că această afecțiune poate fi considerată o entitate nozologică independentă. Afecțiunile comorbide pot avea un impact semnificativ asupra eficacității terapiei. De exemplu, în prezența tulburării de anxietate comorbide, psihostimulantele sunt mai puțin eficienți și provoacă mai des efecte secundare. Deși psihostimulantele sunt probabil mai eficiente decât metodele de terapie comportamentală în general și, aparent, nu sunt inferioare ca eficacitate unei combinații de psihostimulante cu terapia comportamentală, aceste rezultate depind în mare măsură de afecțiunile comorbide.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alegerea medicamentului

Metilfenidatul este în general considerat medicamentul de primă alegere pentru tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate, dar dextroamfetamina este la fel de eficientă și are efecte benefice similare asupra hiperactivității, tulburării de deficit de atenție și impulsivității. Deși ambele medicamente par a fi la fel de eficiente, există un factor de sensibilitate: aproximativ un sfert dintre pacienți răspund doar la unul sau la altul dintre medicamente, dar nu la ambele. Cu toate acestea, metilfenidatul pare a fi puțin mai eficient, deoarece reduce activitatea motorie într-o măsură mai mare. Per total, psihostimulantele sunt mult mai eficiente decât placebo, ceea ce produce o îmbunătățire la doar 18% dintre copiii cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate. Eficacitatea psihostimulantelor la copiii de vârstă preșcolară și la adulți este mai variabilă.

Pemolina este probabil mai puțin eficientă decât cele două stimulente descrise mai sus. Până de curând, era considerată un medicament de linia a treia și era prescrisă atunci când metilfenidatul și dextroamfetamina erau ineficiente. Cu toate acestea, după rapoartele recente despre cazuri de leziuni hepatice toxice severe cu dezvoltarea insuficienței hepatice, utilizarea sa a fost redusă semnificativ. Unul dintre pretendenții la rolul de medicament de linia a treia este bupropiona (Wellbutrin), care, în ciuda riscului cunoscut de a scădea pragul pentru crizele epileptice, are un efect pozitiv asupra tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate.

Următoarele alternative sunt antidepresivele triciclice, în principal cele care provoacă mai puține efecte secundare cardiace (nortriptilina sau imipramina) sau agoniștii alfa-adrenergici. Aceștia din urmă pot fi medicamentul de elecție la copiii cu ticuri sau cu antecedente familiale de ticuri sau sindrom Tourette. În prezent, se utilizează doi agoniști alfa-adrenergici: clonidina (disponibilă sub formă de comprimate și sub formă de plasture) și guanfacina (disponibilă numai sub formă de comprimate). Guanfacina provoacă mai puțină sedare decât clonidina. În urma acesteia, se poate lua în considerare problema prescrierii stabilizatorilor de dispoziție - acid valproic, săruri de litiu, carbamazepină. Aceștia sunt indicați în special în prezența tulburărilor afective comorbide sau a unui istoric familial al unor astfel de afecțiuni. În absența patologiei cardiace (conform anamnezei și ECG), se poate utiliza desipramina. Cu toate acestea, aceasta trebuie prescrisă cu precauție, deoarece există raportări de patru cazuri de moarte subită asociate cu utilizarea sa. Mai mult, în trei cazuri a fost prescrisă pentru tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate. Trebuie menționat că utilitatea dietelor speciale și a vitaminelor nu a fost dovedită, ba mai mult, uneori acestea pot provoca daune.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mecanismul de acțiune al psihostimulantelor

Psihostimulantele sunt amine simpatomimetice care nu sunt catecolamine. Acționează ca agoniști aminergici indirecți și cresc nivelul de dopamină și norepinefrină în fanta sinaptică prin blocarea recaptării presinaptice. Dextramfetamina (dextrină) promovează eliberarea de dopamină citoplasmatică și blochează recaptarea dopaminei, norepinefrinei și serotoninei. Metilfenidatul (Ritalin) este similar amfetaminei ca structură și proprietăți farmacologice, dar mecanismul său de acțiune este oarecum diferit. Metilfenidatul nu promovează eliberarea de dopamină și blochează recaptarea dopaminei într-o măsură mai mare decât norepinefrina. Psihostimulantele sunt bine absorbite în intestin și penetrează ușor bariera hematoencefalică. Aportul simultan de alimente îmbunătățește absorbția lor. La copii, concentrațiile plasmatice ating vârful la 2-3 ore, iar timpul de înjumătățire este de 4-6 ore, deși există variații individuale considerabile. Subiectiv, efectul clinic maxim apare la 1-3 ore după administrare, adică înainte de concentrația plasmatică maximă. În cazul metilfenidatului, concentrațiile plasmatice ating vârful la 1-2 ore (mai rapid decât în cazul dextramfetaminei), efectul clinic apare în decurs de 30 de minute, iar timpul de înjumătățire este de 2,5 ore. Mai multe studii au confirmat că efectul apare de obicei în timpul fazei de absorbție. Pemolina, care este diferită din punct de vedere structural de alte psihostimulante, blochează, de asemenea, recaptarea dopaminei, deși are efecte simpatomimetice minime. La copii, are un debut rapid al acțiunii, ca și alte psihostimulante, cu concentrații plasmatice maxime la 2-4 ore și un timp de înjumătățire de 12 ore, permițând administrarea o dată pe zi.

Dextroamfetamina și metilfenidatul îmbunătățesc performanța la testele neuropsihologice de atenție, activitate, timp de reacție, memorie pe termen scurt și percepție vizuală și verbală. Acest lucru se poate datora îmbunătățirilor funcțiilor executive și unei creșteri a raportului semnal-zgomot; ca urmare, copiii sunt mai capabili să se concentreze și sunt mai puțin distrași de stimuli externi. Acest efect nu se limitează la pacienții cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate; psihostimulantele produc modificări similare în funcțiile cognitive și comportamentale la copiii și adulții sănătoși. În ciuda îmbunătățirii aparente a parametrilor neuropsihologici, utilizarea pe termen lung a psihostimulantelor nu are ca rezultat creșteri semnificative ale performanței academice generale sau câștiguri semnificative în alte domenii. În plus, nu s-a demonstrat că psihostimulantele îmbunătățesc adaptarea socială pe termen lung, contribuind la succesul ulterior în viață, cum ar fi obținerea unei profesii mai prestigioase.

S-a demonstrat că există o divergență a curbelor doză-răspuns pentru diferiți parametri - o îmbunătățire a unui parametru (de exemplu, reflectând hiperactivitatea) poate fi însoțită de o deteriorare a altuia (de exemplu, reflectând atenția). Acest fenomen este cunoscut sub numele de efectul Sprague. Poate fi explicat prin faptul că dozele care oferă efectul comportamental maxim pot limita capacitățile cognitive, reducând flexibilitatea proceselor cognitive. În aceste cazuri, doza de psihostimulant trebuie redusă. Efectul negativ asupra funcțiilor cognitive este deosebit de nefavorabil la copiii cu întârzieri de dezvoltare care au deja tendința de a se bloca și de a persevera.

Efectele fiziologice și psihofiziologice ale psihostimulantelor

Psihostimulantele au un efect excitator asupra centrului respirator din bulbul rahidian, dar nu au niciun efect semnificativ asupra frecvenței respiratorii. De asemenea, acestea stimulează sistemul reticular activator, ceea ce uneori duce la insomnie, dar în același timp poate explica parțial efectul lor pozitiv asupra atenției și a capacității de a efectua teste. Datorită efectului direct asupra sistemului cardiovascular, este posibilă o ușoară creștere a presiunii sistolice și diastolice, care, însă, este rareori semnificativă clinic. Psihostimulantele relaxează mușchii netezi ai bronhiilor, provoacă contracția sfincterului vezicii urinare și uneori - tulburări gastrointestinale neașteptate. A fost raportată capacitatea dextramfetaminei de a suprima secreția nocturnă de prolactină.

Efectele secundare ale psihostimulantelor

Cele mai frecvente efecte secundare pe termen scurt ale psihostimulantelor includ insomnia, anorexia și pierderea în greutate. Suprimarea apetitului se datorează probabil efectelor asupra hipotalamusului lateral, care mediază sațietatea. Acest lucru duce uneori la o creștere bruscă a senzației de foame seara.

Deși retardul de creștere asociat cu psihostimulantele este în general considerat temporar, în cazul tratamentului pe termen lung cu dextramfetamină și metilfenidat s-au raportat retard de creștere și creștere în greutate semnificative statistic. Acest lucru este deosebit de important de luat în considerare în cazurile în care pacientul poate avea dificultăți în a accepta potențialul de restricție a creșterii. Deoarece dextramfetamina are un timp de înjumătățire mai lung și este capabilă să inhibe secreția de prolactină, efectul său asupra creșterii și greutății poate fi mai mare. Reacțiile adverse mai puțin frecvente includ amețeli, dureri de cap, greață, dureri abdominale și transpirații; acestea sunt de obicei de scurtă durată și rareori necesită întreruperea administrării medicamentului. Durerile de stomac, greața și scăderea poftei de mâncare pot fi gestionate prin reducerea dozei, administrarea medicamentului cu alimente, trecerea la un medicament cu eliberare lentă sau prescrierea de antiacide. În general, efectele secundare sunt rare atunci când doza de metilfenidat nu depășește 1 mg/kg, iar doza de dextroamfetamină nu depășește 0,5 mg/kg.

O problemă specială asociată cu utilizarea psihostimulantelor este capacitatea lor de a provoca, „demasca” ticurile și sindromul Tourette sau de a le exacerba. Deși există cazuri descrise în care psihostimulantele au redus nu numai manifestările ADHD, ci și ticurile. Alte efecte nedorite ale psihostimulantelor sunt disforia, „tocirea” afectului, iritabilitatea, care sunt deosebit de frecvente la copiii cu întârzieri de dezvoltare. O problemă importantă este posibilitatea unei creșteri de rebound a simptomelor comportamentale pe fondul încetării efectului următoarei doze sau al retragerii medicamentului. În aceste cazuri, simptomele pot deveni mai pronunțate decât erau înainte de tratament. Agitația vorbirii, iritabilitatea, neascultarea, insomnia se dezvoltă la 5-15 ore după administrarea ultimei doze, putând persista timp de o jumătate de oră sau mai mult. Creșterea de rebound a tulburărilor comportamentale este observată în special la copiii preșcolari. Acest efect poate fi redus prin prescrierea unui preparat cu eliberare lentă sau prin adăugarea unei doze mici de metilfenidat în timpul zilei.

Reacțiile adverse rare ale psihostimulantelor includ: leucocitoză, psihoză toxică cu halucinații tactile și vizuale, manie, paranoia, coreoatetoză (cu pemolină), aritmie cardiacă (mai ales rară cu pemolină), hipersensibilitate, angina pectorală. Se crede că metilfenidatul poate scădea pragul de apariție a crizelor epileptice, în timp ce dextroamfetamina are efectul opus. Cu toate acestea, atunci când sunt administrate în doze terapeutice, psihostimulantele nu au un efect semnificativ asupra activității epileptice, mai ales dacă crizele epileptice ale pacientului sunt bine controlate de anticonvulsivante.

Însă principala preocupare este riscul dependenței de psihostimulante. Deși euforia care apare la adulții sănătoși care utilizează psihostimulante nu pare să apară la copiii prepubertali sănătoși sau hiperactivi. Deși riscul de dependență există, acesta apare în principal la adulții cu antecedente de abuz de droguri și tulburare de personalitate antisocială, care de obicei își injectează intravenos metilfenidat și dextramfetamină. Cu toate acestea, rapoarte recente au sugerat că dependența de psihostimulante se poate dezvolta într-adevăr la copii și adolescenți. Drept urmare, metilfenidatul și dextramfetamina au fost clasificate drept droguri DEA Clasa II, necesitând un control strict al prescripției. Pemolina, pe de altă parte, este un drog de Clasa IV care nu necesită un control strict. Îngrijorarea publică a fost ridicată de cazurile în care stimulentele nu erau utilizate strict conform indicațiilor - în special, acestea erau prescrise copiilor pur și simplu pentru că se comportau prost la școală. Acest lucru a dus la scepticism public cu privire la stimulente.

Contraindicații pentru utilizarea psihostimulantelor

Contraindicațiile pentru utilizarea psihostimulantelor sunt puține și includ tulburări psihotice, precum și ticuri și sindromul Tourette (contraindicație relativă). Trebuie făcută o distincție între sindromul Tourette și ticurile tranzitorii ușoare, care sunt frecvente la copii. Studii recente au arătat că ticurile dispar la majoritatea copiilor în ciuda terapiei continue cu psihostimulante. Dacă acest lucru nu se întâmplă, se prescrie un agent suplimentar pentru corectarea ticurilor: clonidină, guanfacină, haloperidol sau pimozidă. Alte contraindicații includ bolile somatice care împiedică utilizarea simpatomimeticelor sau prezența abuzului de substanțe în familia unui copil cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate sau la un adult tratat pentru tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate. În acest ultim caz, se poate utiliza pemolina (care provoacă un efect euforic mai mic decât alți psihostimulante), bupropiona sau un antidepresiv triciclic. Tulburarea de personalitate borderline este o altă contraindicație relativă pentru utilizarea psihostimulantelor, deoarece acestea pot crește labilitatea afectivă.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Evaluarea eficacității tratamentului pentru tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate

În timpul efectuării terapiei medicamentoase, se pot distinge mai multe faze: faza de pregătire, faza de titrare a dozei, faza terapiei de întreținere. În faza de pregătire, este necesar să se măsoare înălțimea, greutatea, tensiunea arterială, ritmul cardiac și să se efectueze un test de sânge clinic. Pentru o evaluare cantitativă a simptomelor principale și a celor însoțitoare, se utilizează pe scară largă Scala de evaluare a profesorilor Connors (CTRS) și Scala de evaluare a părinților Connors (CPRS). Metoda standardizată de evaluare CTRS poate fi utilizată pentru a crea o scală de hiperactivitate.

O reducere cu 25% a evaluării generale a hiperactivității de către profesori, utilizând Chestionarul Connors pentru Profesori (CTQ), este considerată un criteriu satisfăcător al efectului tratamentului. Efectul poate fi evaluat și folosind Testul computerizat de Performanță Continuă (CPT), care evaluează impulsivitatea (prin numărul de reacții inutile sau erori impulsive) sau neatenția (prin numărul de reacții omise sau erori inerte). Scala de Evaluare Prescurtată (ARS), care poate fi completată de părinți sau profesori, este, de asemenea, utilizată pe scară largă pentru a evalua efectul tratamentului. Scala include 10 itemi; este simplă și nu necesită mult timp, dar este destul de fiabilă. Scorul maxim pe scală este de 30 de puncte.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Cercetare de laborator

Riscul de hepatită și insuficiență hepatică asociat cu pemolină necesită teste funcționale hepatice înainte de începerea tratamentului și apoi regulat la fiecare 6 luni. Ca și în cazul altor psihostimulante, uneori se efectuează o hemoleucogramă completă și o biochimie înainte de utilizarea lor, dar dacă nu se constată anomalii, de obicei nu este nevoie să se repete aceste teste în faza de titrare și întreținere.

Selectarea dozei

Pacienților care nu au luat niciodată psihostimulante li se prescriu metilfenidat sau dextroamfetamină, deoarece acestea sunt rareori ineficiente la pacienții netratați. Au fost dezvoltate mai multe opțiuni pentru selectarea dozei acestor medicamente.

Prima este metoda de titrare treptată. La copiii de vârstă preșcolară, tratamentul cu metilfenidat începe cu o doză de 2,5-5 mg (pe care pacientul trebuie să o administreze la 7:30 sau 8:00 după micul dejun). În funcție de durata și severitatea efectului, doza este crescută succesiv cu 2,5-5 mg până la obținerea efectului dorit. Dacă este necesar, se administrează o a doua doză de medicament - de obicei cu 30 de minute înainte ca efectul dozei de dimineață să înceapă să scadă. Datorită celei de-a doua doze, efectul devine mai durabil și probabilitatea unei creșteri repetate a simptomelor este redusă. A doua doză este titrată de la o valoare corespunzătoare la jumătate din valoarea maximă a dozei de dimineață. Doza este crescută la intervale de 3-7 zile până la obținerea efectului dorit sau apar reacții adverse. În general, doza poate fi crescută până la maximum 10-15 mg de 2 ori pe zi. Uneori se administrează o a treia doză de medicament (2,5-10 mg) - cu 30 de minute înainte de sfârșitul dozei zilnice anterioare sau înainte de începerea temelor. La copiii de vârstă școlară, tratamentul începe cu o doză de 5 mg.

A doua opțiune implică stabilirea dozei în funcție de greutatea pacientului, la o rată de 0,3-1,2 mg/kg (de preferință 0,3-0,6 mg/kg). Doza zilnică maximă este de 60 mg.

Conform celei de-a treia opțiuni, tratamentul se inițiază cu o doză inițială empirică, în cazul dextramfetaminei și metilfenidatului - 5 mg de 2 ori pe zi (la copiii peste 6 ani), în cazul pemolinei - 18,75 mg (ulterior doza acesteia se crește săptămânal cu 18,75 mg până la atingerea efectului clinic, până la maximum 75 mg/zi). Doza maximă de metilfenidat, conform recomandărilor producătorului, este de 112,5 mg/zi. Pemolina, care are o perioadă lungă de semieliminare, poate fi prescrisă o dată pe zi, ceea ce elimină necesitatea administrării medicamentului la școală. Astfel, copilul nu este etichetat ca pacient la școală și nu există conflict cu personalul școlii, care uneori se opun administrării medicamentului. Pacienților care nu au luat niciodată psihostimulante li se poate prescrie jumătate din doza inițială obișnuită. În ultimii ani, o nouă sare mixtă de amfetamină (Adderall) a fost utilizată din ce în ce mai mult datorită duratei sale de acțiune mai lungi. Se administrează de 1-2 ori pe zi în aceleași doze ca și dextroamfetamina. Dacă nu se observă nicio ameliorare după două săptămâni de administrare a dozei maxime de dextroamfetamină sau metilfenidat sau cinci săptămâni de pemolină, medicamentul trebuie întrerupt și starea pacientului trebuie reevaluată.

Întrucât psihostimulantele provoacă anorexie și disconfort abdominal, se recomandă administrarea lor în timpul meselor sau imediat după acestea. În plus, acest lucru îmbunătățește absorbția medicamentului. În funcție de scopul tratamentului, pot fi prescrise doze diferite. De exemplu, dozele mici sunt preferabile pentru îmbunătățirea funcțiilor cognitive, în timp ce dozele mai mari sunt necesare pentru normalizarea comportamentului. Pe măsură ce copilul crește, doza poate crește în funcție de creșterea în greutate; odată cu apariția pubertății, doza este uneori redusă. La prescrierea unui medicament, pacientul și părinții acestuia trebuie informați despre posibilele efecte secundare și beneficiile pe care le poate aduce medicamentul, precum și despre planurile pentru terapia ulterioară în cazul în care aceasta se dovedește ineficientă. O înregistrare corespunzătoare trebuie făcută în fișa pacientului. Trebuie obținut consimțământul informat al părinților, precum și consimțământul pacientului însuși, care trebuie să fie reflectat și în fișa medicală.

De asemenea, este necesar să se furnizeze instrucțiuni detaliate care să conțină regimul de administrare a medicamentului, o copie a acestuia trebuind să rămână în fișa pacientului. Fișa trebuie să aibă o foaie separată unde se înregistrează informațiile despre medicamentele nou prescrise, modificările dozei acestora și anularea acestora: acest lucru ajută la urmărirea progresului tratamentului (inclusiv pentru companiile de asigurări) și la planificarea activităților ulterioare. În faza terapiei de întreținere, trebuie stabilit clar un program de vizite la medic, examinări și pauze medicamentoase. Dacă este posibil, trebuie determinată o durată aproximativă a tratamentului pentru a atenua preocupările părinților și îngrijitorilor. Tratamentul este planificat în mod convenabil ținând cont de programul anului școlar, în timp ce eventualele pauze medicamentoase se petrec cel mai bine în acele perioade ale anului școlar care sunt mai puțin stresante. Uneori, după perioada inițială de tratament, doza poate fi ușor redusă.

În timpul vizitelor regulate, pacientul este examinat, se evaluează eficacitatea tratamentului, în special modul în care s-au modificat performanțele academice sau relațiile cu ceilalți și se identifică efectele nedorite. În același timp, se desfășoară consiliere psihologică și discuții educaționale. Este important să se evalueze dacă pacientul ia medicamentul în mod regulat. Pentru aceasta, părinții sau îngrijitorii sunt rugați să aducă flacoane utilizate cu medicamentul și se numără numărul de comprimate rămase în acestea. Greutatea, înălțimea (rezultatele se recomandă a fi prezentate grafic pe grafice speciale de creștere), tensiunea arterială și ritmul cardiac trebuie măsurate lunar. Se recomandă anual un examen fizic complet, un test clinic de sânge și un test funcțional hepatic (atunci când se administrează pemolină, acest test se efectuează de două ori pe an).

Administrarea psihostimulantelor poate fi întreruptă imediat, de obicei fără a apărea complicații. Rămâne neclar dacă se dezvoltă toleranță la efectele medicamentelor. Mai frecvent, se observă așa-numita „pseudo-toleranță”, care este cauzată de întreruperea spontană a medicamentului (Greenhill, 1995), deși nu se poate exclude faptul că în aceste cazuri efectul placebo este epuizat sau medicamentele generice au o eficacitate scăzută. În faza de întreținere, este important să se mențină contactul scris sau verbal cu profesorul sau directorul școlii - pe lângă faptul că li se cere de obicei să completeze în mod regulat scale de evaluare, cum ar fi CTPS sau ARS. Se recomandă ca aceste scale să fie evaluate cel puțin o dată la 4 luni (mai des în perioada de substituție a medicamentului, creșterea dozei sau exacerbarea simptomelor). Metilfenidatul este aprobat pentru utilizare la copiii cu vârsta de 6 ani și peste, dar mulți medici îl utilizează și ca medicament de primă linie la preșcolari. Există experiență limitată privind utilizarea metilfenidatului la adulți, dozele în acest caz fiind de aproximativ 1 mg/kg sau mai mari, dar nedepășind 60 mg/zi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Sărbători medicinale

În trecut, vacanțele de dependență de medicamente erau recomandate pentru a compensa posibila întârziere a creșterii asociată cu administrarea de psihostimulante. Acum a devenit clar că educația unui copil are loc nu doar la școală, ci și în afara școlii și că psihostimulantele pot îmbunătăți relațiile pacientului cu colegii și părinții. În acest sens, vacanțele de dependență de medicamente nu sunt recomandate ca procedură standard, iar decizia de a le efectua se ia individual. De exemplu, unii părinți preferă să nu le dea copiilor medicamentul în weekend, dacă acestea sunt relativ ușor de gestionat. În multe privințe, această decizie este dictată de opinia publică larg răspândită cu privire la pericolele psihostimulantelor, în special cele legate de riscul de a dezvolta dependență de droguri. Cu toate acestea, administrarea medicamentului poate fi întreruptă o dată pe an pentru a evalua necesitatea unei terapii ulterioare.

Combinații de medicamente

Clonidina a fost adesea combinată cu psihostimulante, în special cu metilfenidat. Această combinație a fost utilizată pe scară largă în special pentru tulburările de somn asociate în principal cu tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate sau cu tulburările de somn induse de stimulente. Cu toate acestea, siguranța acestei combinații a fost pusă sub semnul întrebării în ultimii ani. Au fost raportate patru cazuri de moarte subită la copii care au luat simultan metilfenidat și clonidină. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă decesele au fost legate de oricare dintre medicamente. Dintr-un punct de vedere pragmatic, administrarea simultană a acestor medicamente trebuie evitată, în special la copiii cu boli cardiovasculare (uneori, doar clonidina este permisă noaptea pentru a obține un efect sedativ). Un studiu deschis a arătat eficacitatea unei combinații de antidepresive triciclice și un agonist adrenergic la copii și adolescenți cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate asociată cu ticuri. O combinație de metilfenidat și clonazepam a fost, de asemenea, utilizată cu succes pentru ticuri. De asemenea, este posibil să se adauge un antidepresiv triciclic la un psihostimulant. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (de exemplu, fluoxetina sau sertralina) sunt, de asemenea, combinați cu psihostimulante, în special în prezența unei tulburări afective comorbide. Cu toate acestea, o astfel de combinație poate crește agitația.

Interacțiunea cu alte medicamente

Utilizarea combinată a inhibitorilor MAO și a stimulentelor este contraindicată din cauza riscului de criză hipertensivă severă, care poate fi fatală. La pacienții cu astm bronșic concomitent, teofilina administrată oral poate provoca palpitații, amețeli și agitație, așadar în acest caz se recomandă preferența bronhodilatatoarelor sau steroizilor inhalatori. Dextramfetamina blochează acțiunea propranololului și încetinește absorbția fenitoinei și fenobarbitalului. Metilfenidatul poate crește concentrația sanguină a antidepresivelor triciclice, anticoagulantelor cumarinice și fenilbutazonei.

Forme farmaceutice ale psihostimulantelor. Metilfenidatul este disponibil sub formă de comprimate obișnuite (5 și 10 mg) și sub formă de preparat cu eliberare prelungită (comprimate de 20 mg). Ambele forme sunt eficiente, dar un comprimat de metilfenidat cu eliberare prelungită care conține 20 mg nu pare să fie echivalent ca eficacitate cu două comprimate standard de 10 mg. Prin urmare, preparatul cu eliberare prelungită este prescris relativ rar, în ciuda confortului său. Atunci când este prescris, doza zilnică trebuie de obicei crescută cu 30-50%.

Dextramfetamina este disponibilă sub formă de comprimate de 5 mg și într-o formă specială cu eliberare lentă („spansula”) care conține 5, 10 sau 15 mg. Nu este necesară creșterea dozei la trecerea de la preparatul standard de dextramfetamină la preparatul cu eliberare lentă. Pemolina este disponibilă în comprimate de 18,75, 37,5 și 75 mg și sub formă de comprimat masticabil de 37,5 mg. Preparatul cu sare mixtă de amfetamină (Adderall) este disponibil în comprimate de 10 și 20 mg. La copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 5 ani, tratamentul cu acest medicament se recomandă să înceapă cu o doză de 2,5 mg o dată pe zi, iar la copiii cu vârsta de 6 ani și peste - 5 mg o dată sau de două ori pe zi.

Medicamente non-psihostimulante utilizate în tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate

La aproximativ 25-30% dintre pacienții cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate, psihostimulantele sunt insuficient de eficiente. La acești pacienți, succesul poate fi obținut cu alți agenți, care sunt prescriși ca monoterapie sau adăugați la psihostimulante pentru a le spori efectul. În prezent, nu există date suficiente pentru a distinge variantele individuale ale tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate, care au etiologii diferite și răspund diferit la tratamentul cu psihostimulante, non-psihostimulante sau o combinație a ambelor. Non-psihostimulantele utilizate în tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate includ antidepresivul atipic bupropion, agoniștii adrenergici clonidină și guanfacină, antidepresivele triciclice (de exemplu, nortriptilină), stabilizatori ai dispoziției (de exemplu, acid valproic) și neuroleptice de nouă generație (de exemplu, risperidonă).

Conform Asociației Medicale Americane, utilizarea substanțelor non-psihostimulante pentru indicații care nu sunt aprobate oficial este posibilă în cazul „dacă această utilizare se bazează pe o teorie științifică solidă, opinia experților sau date din studii clinice controlate”. Și continuă spunând că, „așa cum arată experiența, confirmarea oficială a indicațiilor este în urma noilor cunoștințe și publicații științifice”. Green (1995) consideră că „prescrierea substanțelor non-psihostimulante este justificată atunci când psihostimulantele sunt ineficiente sau când există date confirmate științific privind preferința pentru un medicament non-psihostimulant”.

Bupropiona este un antidepresiv care aparține clasei aminocetonelor. Conform unor date, bupropiona este eficientă la copiii și adolescenții cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate. Un studiu a constatat că îmbunătățește și funcțiile cognitive la acești pacienți. Bupropiona s-a dovedit a fi deosebit de eficientă în cazurile în care tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate este însoțită de manifestări severe ale tulburărilor de comportament. Reacțiile adverse relativ frecvente ale bupropionei includ erupții cutanate alergice, edeme, agitație, uscăciunea gurii, insomnie, dureri de cap, greață, vărsături, constipație și tremor. Mai rar, medicamentul provoacă o stare hipomanică.

Însă cel mai grav efect secundar al bupropionului sunt crizele epileptice. Acestea apar la 0,4% dintre pacienții adulți care iau medicamentul în doze de până la 450 mg/zi. Probabilitatea lor crește odată cu creșterea dozei. Riscul de convulsii este mai mare la pacienții cu tulburări de alimentație comorbide. Pentru a reduce probabilitatea convulsiilor, se recomandă administrarea dozei zilnice în mai multe doze. Poate că riscul de convulsii este, de asemenea, mai mare la copiii cu întârzieri de dezvoltare, dar această presupunere nu este susținută de date de cercetare. S-a demonstrat că bupropionul crește ticurile la copiii cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate și sindrom Tourette și, prin urmare, este relativ contraindicat în această afecțiune. Bupropionul se prescrie de 2-3 ori pe zi. Doza inițială este de 37,5-50 mg de 2 ori pe zi, apoi se crește treptat pe parcursul a cel puțin 2 săptămâni până la un maxim de 250 mg/zi; la adolescenți - până la 300-400 mg/zi.

Antidepresive triciclice

Există o vastă experiență în utilizarea antidepresivelor triciclice (ATC) în tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate. Conform unor date, eficacitatea desipraminei în tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate ajunge la 70%. Până de curând, antidepresivele erau cel mai adesea considerate medicamente de linia a doua pentru tratamentul tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate. Cu toate acestea, în ultimii ani, mulți medici au început să prescrie antidepresive mai rar - după o serie de rapoarte privind posibilul efect cardiotoxic al medicamentelor (frecvent în special la vârsta prepubertală) și complicațiile asociate cu supradozajul. Multe ATC sunt capabile să reducă hiperactivitatea, impulsivitatea și să îmbunătățească starea de spirit la pacienții cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate. În tulburarea de anxietate comorbidă sau depresie, eficacitatea ATC este mai mare decât cea a psihostimulantelor. Cu toate acestea, efectul acestor medicamente asupra concentrării și învățării a fost mai puțin studiat. În plus, acestea provoacă adesea un efect sedativ pronunțat.

ATC-urile au, în general, un timp de înjumătățire relativ lung, eliminând necesitatea administrării medicamentului la școală. Comportamentul după școală și de seară se îmbunătățește, de obicei, într-o măsură mai mare în cazul tratamentului cu ATC decât în cazul psihostimulantelor. Efectul ATC-urilor în ADHD nu este, aparent, legat de efectul lor antidepresiv. Prin urmare, doza optimă de ATC în ADHD este mai mică, iar efectul apare mai rapid decât în tratamentul depresiei. S-a demonstrat că, la un pacient rezistent la unul dintre ATC, un alt medicament din acest grup poate fi eficient.

Cardiotoxicitatea antidepresivelor triciclice

Farmacocinetica la copii are propriile particularități. Datorită raportului mai mic dintre țesutul adipos și cel muscular, volumul de distribuție la copii este mai mic, iar depozitele de grăsime nu protejează împotriva supradozajului la fel de eficient ca la adulți. În plus, metabolismul acestor medicamente la copii are loc mai rapid decât la adolescenți și adulți, ceea ce duce la fluctuații mai mari ale concentrației lor în sânge. Deoarece antidepresivele triciclice (ATC) scad pragul de dezvoltare a crizelor epileptice, acestea trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu epilepsie.

La copii, concentrațiile plasmatice după administrarea aceleiași doze de TCA sunt supuse unor variații individuale semnificative. Scăderea determinată genetic a activității citocromului P450 2D6 este detectată la 3-10% dintre indivizii din populație, astfel încât aceștia metabolizează TCA mai lent, ceea ce creează condiții pentru atingerea concentrațiilor toxice ale medicamentului chiar dacă doza acestuia nu depășește 5 mg/kg. Efectul toxic se poate manifesta ca disfuncție a sistemelor cardiovascular și nervos central și poate fi confundat cu o creștere a simptomelor bolii. Deoarece, pe de o parte, nu există o relație clară între doza de TCA și concentrația sa în ser, iar, pe de altă parte, probabilitatea apariției unor efecte adverse potențial periculoase depinde de concentrația serică, monitorizarea conținutului sanguin al medicamentului în sine și a metaboliților săi în tratamentul tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție este considerată obligatorie. Pentru a minimiza efectele adverse care apar la concentrațiile serice maxime ale medicamentului, se recomandă ca copiii să primească TCA de 2-3 ori pe zi (dacă doza zilnică depășește 1 mg/kg). Din același motiv, nu este recomandabil să se prescrie medicamente cu acțiune prelungită, cum ar fi capsulele de pamoat de imipramină.

Efectele toxice ale antidepresivelor triciclice (ATC) pot apărea la orice vârstă, dar sunt deosebit de periculoase la copii și adolescenți. O preocupare deosebită este posibilitatea încetinirii conducerii cardiace, care se exprimă printr-o creștere a intervalelor PR hQRS pe ECG, dezvoltarea tahicardiei și a altor tulburări de ritm cardiac și bloc atrioventricular. Cel puțin 5 cazuri de moarte subită au fost raportate la copii sub 12 ani care au luat desipramină. Rezultatul fatal a fost probabil asociat cu tahiaritmie „piruetă” (torsada vârfurilor). În trei cazuri, decesul a survenit după efort fizic. Patru dintre copiii decedați aveau vârsta de 9 ani și mai mici, iar cinci aveau vârsta de 12 ani. În acest sens, înainte de prescrierea medicamentului, în perioada de titrare și în timpul dozei de întreținere, se recomandă efectuarea unei ECG cu măsurarea intervalului QT. Ghidurile oficiale pentru utilizarea antidepresivelor triciclice (ATC) în tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate necesită efectuarea unui ECG înainte de începerea tratamentului, la o doză de 3 mg/kg/zi și după atingerea dozei finale, care nu trebuie să depășească 5 mg/kg/zi. Se recomandă următoarele standarde: intervalul PR trebuie să fie egal cu 210 ms, lățimea intervalului QRS nu trebuie să depășească valoarea inițială cu mai mult de 30%, intervalul QT trebuie să fie mai scurt de 450 ms, frecvența cardiacă nu trebuie să depășească 130 de bătăi pe minut, presiunea sistolică maximă trebuie să fie egală cu 130 mmHg, iar presiunea diastolică maximă - 85 mmHg. După atingerea unui nivel stabil al medicamentului în sânge.

O electrocardiogramă (ECG) trebuie efectuată la fiecare șase luni. Un studiu a arătat că 10% dintre copiii și adolescenții cu ADHD care iau desipramină au prezentat bloc de ramură dreaptă incomplet (care este considerat o variantă normală la copiii sub 10 ani), o creștere a intervalului QRS la 120 ms sau mai mult, iar 18% dintre pacienți au avut tahicardie sinusală de 100 de bătăi pe minut sau mai mult. Cu toate acestea, nu se știe dacă aceste modificări cresc riscul de complicații cauzate de desipramină.

Monitorizarea zilnică a ECG-ului a arătat că la copiii care au luat desipramină pentru o perioadă lungă de timp au prezentat o frecvență semnificativ mai mare de contracții atriale premature, simple și pereche, și atacuri de tahicardie supraventriculară. În plus, au prezentat o scădere a frecvenței pauzelor sinusale și un ritm nodal. Cu toate acestea, nivelul desipraminei din sânge a fost corelat doar cu contracțiile ventriculare premature pereche. Deoarece impulsurile parasimpatice către inimă scad semnificativ odată cu vârsta, iar desipramina este capabilă să crească raportul dintre activitatea simpatică și parasimpatică în principal la pacienții tineri, o scădere a variabilității ritmului cardiac poate fi asociată cu un risc crescut de aritmii grave.

În 1992, Academia Americană de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului a raportat că riscul de moarte subită la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 14 ani care iau desipramină în doze terapeutice este aproximativ același cu cel al copiilor de aceeași vârstă din populația generală - 1,5-4,2 cazuri la un milion de locuitori pe an. Prin urmare, întrebarea rămâne deschisă. Unii experți sugerează limitarea strictă a utilizării desipraminei, în timp ce alții consideră acest lucru inutil și cred că o relație cauzală între decese și desipramină rămâne nedovedită. Green (1995) consideră că, deoarece numărul de cazuri de moarte subită este mic, cauza lor imediată este necunoscută și, de asemenea, pentru că nu există modificări specifice ale activității cardiace care ar avea valoare prognostică, este necesară monitorizarea ECG-ului, a nivelurilor sanguine ale medicamentului și a metaboliților acestuia, asigurându-se că acestea sunt menținute în parametrii recomandați, indiferent de TCA prescris. Până când vor fi disponibile date mai definitive, se recomandă respectarea acestor recomandări pragmatice și preferarea nortriptilinei și imipraminei față de alte TCA la copiii prepubertali. În plus, antecedentele familiale de boli cardiace ar trebui considerate o contraindicație relativă pentru utilizarea TCA în general.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Antidepresivele triciclice, cele mai frecvent utilizate pentru tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate

Având în vedere riscul de cardiotoxicitate descris anterior, antidepresivele triciclice (ATC) sunt utilizate în prezent mai puțin frecvent pentru tratamentul tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate. Mulți medici preferă nortriptilina. Wilens (1993), care a colectat date de la 58 de pacienți cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate rezistentă la tratament, a constatat că nortriptilina, la o doză zilnică medie de 73,6 mg, a avut un efect pozitiv moderat la 48% dintre pacienți, indiferent de prezența afecțiunilor concomitente. În majoritatea cazurilor de „îmbunătățire marcată”, concentrația sanguină a nortriptilinei a variat între 50 și 150 ng/ml. Reacțiile adverse la acești pacienți au fost ușoare și nu s-au detectat modificări semnificative ale conducerii cardiace. S-a observat că nortriptilina poate fi eficientă în combinația dintre tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate și sindromul Tourette sau un alt tip de tic.

Desipramina și imipramina sunt cele mai bine studiate medicamente și, până de curând, erau cele mai frecvent utilizate TCA pentru tratamentul tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate. Desipramina este încă utilizată pe scară largă astăzi. S-a dovedit a fi destul de eficientă la doze mai mici de 3 mg/kg/zi, cu cardiotoxicitate minimă. Imipramina este TCA probabil cel mai utilizat la copii, deoarece este adesea prescris pentru enurezisul nocturn. Conform unui număr de studii, imipramina este eficientă atât pentru tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate, cât și pentru sindromul Tourette, dar are o incidență ridicată a efectelor adverse și o tolerabilitate scăzută. Amitriptilina s-a dovedit a fi eficientă la unii copii în studii controlate, influențând pozitiv hiperactivitatea și agresivitatea atât acasă, cât și la școală, dar efectele adverse frecvente, în principal sedarea, fac dificilă administrarea medicamentului în doza necesară. Un alt TCA utilizat la copii și adolescenți este clomipramina. Efectele sale secundare includ somnolență, uscăciunea gurii, suprimarea hematopoiezei și un risc crescut de convulsii epileptice.

Alte medicamente utilizate pentru tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), care includ fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopramul, sunt prescriși acum mai des decât antidepresivele triciclice, deoarece sunt semnificativ mai sigure. Au efecte minime asupra sistemului cardiovascular și nu sunt la fel de periculoși în caz de supradozaj.

Experiența cu acești agenți este în general limitată, dar există rapoarte de rezultate pozitive cu fluoxetină la copii și adolescenți cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate, cu sau fără tulburări comorbide. Sunt necesare studii suplimentare pentru a compara eficacitatea ISRS cu cea a TCA și bupropionului în tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate. Reacțiile adverse asociate cu ISRS includ anxietate, hiperactivitate, activare comportamentală, insomnie, impulsivitate și ideație suicidară.

Agoniști ai receptorilor alfa 2-adrenergici

Agoniștii alfa2-adrenergici clonidina și guanfacina sunt adesea utilizați pentru a trata tulburarea de deficit de atenție cu hiperactivitate. Eficacitatea lor ca monoterapie nu a fost bine studiată, dar în combinație cu psihostimulante s-a demonstrat că reduc hiperactivitatea, agitația și pot fi utili la copiii cu ticuri.

Clonidina este un medicament antihipertensiv a cărui acțiune se datorează stimulării receptorilor alfa2-adrenergici presinaptici și inhibării eliberării de norepinefrină. La copiii cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate, clonidina îmbunătățește toleranța la frustrare, orientarea către sarcină și reduce hiperexcitabilitatea. Un efect deosebit de bun se observă în cazurile în care simptomele apar la o vârstă fragedă: se observă manifestări precum hiperexcitabilitate, hiperactivitate, impulsivitate, dezinhibiție, care sunt însoțite de o încălcare a normelor de comportament recunoscute și negativism. În același timp, clonidina are un efect redus asupra tulburărilor de atenție și nu este atât de utilă în tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate fără hiperactivitate. Se recomandă creșterea treptată a dozei de clonidină, începând cu 0,05 mg/zi și crescând-o cu aceeași cantitate la fiecare 3 zile până când se ajunge la 3-5 mcg/kg/zi. Doza zilnică de clonidină este prescrisă în 3-4 doze.

Clonidina este disponibilă și sub formă de plasturi pentru aplicare cutanată. Un studiu a arătat că, la trecerea de la administrare orală la administrare transdermică, doza zilnică de clonidină trebuie crescută cu o treime. La aproximativ jumătate dintre pacienți, eficacitatea plasturelui scade după 5 zile de purtare. Acest lucru se datorează probabil unui timp de înjumătățire mai scurt la copii (4-6 ore) și adolescenți (8-12 ore); la adulți, este de 12-16 ore. Îmbunătățirea clinică semnificativă cu clonidină apare nu mai devreme de o lună. Clonidina la copiii cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate poate rămâne eficientă timp de 5 ani. Când tratamentul cu clonidină este întrerupt, doza acesteia trebuie redusă treptat pe parcursul a 2-4 zile pentru a evita criza hipertensivă și simptomele de sevraj - iritabilitate, agitație, cefalee.

Cel mai frecvent efect secundar al clonidinei este somnolența. Apare de obicei la 1 oră după administrarea medicamentului și durează 30-60 de minute. De regulă, toleranța la efectul sedativ se dezvoltă după 3 săptămâni de tratament. La utilizarea dozelor indicate, tensiunea arterială medie scade cu aproximativ 10%. Aproximativ 5% dintre copii și adolescenți prezintă simptome de depresie în timpul administrării medicamentului. Această complicație este mai frecventă în cazurile de tulburări afective în antecedentele familiale, așa că acestei categorii de pacienți nu i se recomandă prescrierea acestui medicament. Tulburarea de deficit de atenție cu hiperactivitate este detectată la aproximativ 50% dintre pacienții cu sindrom Tourette, iar la 20-50% dintre aceștia, administrarea de psihostimulante duce la o creștere a ticurilor. În această situație, precum și în toate cazurile în care pacienții nu tolerează psihostimulantele din cauza efectelor secundare, clonidina poate fi medicamentul de elecție.

Hunt și colab. (1990) au raportat utilizarea unei combinații de clonidină și metilfenidat la copii cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate cu tulburare de conduită și tulburare opozițională provocatoare (TOD) care au prezentat perturbarea normelor sociale, negativism, hiperexcitabilitate marcată și distractibilitate. Adăugarea de clonidină a permis o reducere a dozei de metilfenidat. Acest lucru este util în special atunci când metilfenidatul provoacă efecte secundare semnificative (de exemplu, insomnie de rebound, retard semnificativ de creștere sau pierdere în greutate).

Guanfacina este utilizată și pentru tratarea copiilor și adolescenților cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate, în special atunci când este combinată cu ticuri. La fel ca clonidina, guanfacina stimulează receptorii alfa2-adrenergici și produce un efect hipotensiv, dar diferă de aceasta prin faptul că are o acțiune mai selectivă. Spre deosebire de clonidină, guanfacina acționează într-o măsură mai mare asupra receptorilor alfa2-adrenergici postsinaptici decât presinaptici din cortexul prefrontal. Într-un studiu deschis efectuat pe 10 pacienți cu tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate și sindrom Tourette, doza eficientă de guanfacină a variat între 0,75 și 3 mg/zi, doza zilnică optimă pentru majoritatea pacienților fiind de 1,5 mg. Deși nu s-a observat o reducere semnificativă a simptomelor tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate în grupul în ansamblu, s-a observat o ameliorare moderată la trei pacienți și o ameliorare semnificativă la unul. Severitatea ticurilor în grupul în ansamblu a scăzut constant. Cele mai frecvente efecte secundare au fost somnolența, durerile de cap, insomnia, amețelile, dar toate au regresat în decurs de 3-4 zile. Guanfacina poate fi utilă în special la copii și adolescenți care suferă simultan de tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate și ticuri cronice.

Neuroleptice

Majoritatea studiilor care compară eficacitatea neurolepticelor și psihostimulantelor în tratamentul tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate au fost efectuate în urmă cu mai bine de 20 de ani. Mai mult, în majoritatea acestor studii, psihostimulantele au fost mai eficiente decât neurolepticele. Deși neurolepticele au un anumit efect, majoritatea medicilor se abțin de la utilizarea lor din cauza riscului de diskinezie tardivă ireversibilă, sindrom neuroleptic malign, efecte adverse asupra funcțiilor cognitive și învățării din cauza efectului sedativ. Cu toate acestea, în prezent se consideră că neurolepticele pentru tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate au un efect minim asupra funcțiilor cognitive dacă sunt prescrise în doze adecvate. Mai mult, conform unor date, tioridazina poate fi mai eficientă decât psihostimulantele în tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate la copiii cu întârziere în dezvoltare.

Cu toate acestea, riscul de diskinezie tardivă limitează utilizarea antipsihoticelor tradiționale în ADHD. Totuși, medicamentele de generație mai nouă, cum ar fi risperidona, care prezintă un risc relativ scăzut de a dezvolta parkinsonism și diskinezie tardivă, pot fi utilizate în manifestările comportamentale severe ale ADHD. Noul antipsihotic atipic olanzapină poate provoca mai puține complicații extrapiramidale decât risperidona, dar eficacitatea sa în ADHD trebuie confirmată în studii clinice.

Inhibitori ai monoaminooxidazei

Inhibitorii neselectivi ai monoaminooxidazei, fenelzina și tranilcipromina, sunt utilizați în principal ca antidepresive. Aceștia pot provoca efecte secundare grave, în special crize hipertensive, necesită restricții alimentare privind alimentele care conțin tiramină și fac imposibilă utilizarea unui număr mare de medicamente. Din acest motiv, niciunul dintre aceste medicamente nu este recomandat pentru utilizare la copii și adolescenți, deși s-a raportat că tranilcipromina este eficientă în tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție. Deoarece selegilina (deprenil) blochează selectiv MAO-B, este mai sigură și provoacă crize hipertensive numai atunci când este utilizată în doze mari. Medicamentul este cel mai adesea utilizat pentru o combinație de tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție și sindrom Tourette. Selegilina este disponibilă sub formă de comprimate de 5 mg. Doza zilnică maximă este de 15 mg. Medicamentul este prescris în 2 doze (dimineața și după-amiaza).

Medicamente din alte grupuri utilizate pentru tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate

Stabilizatorii de dispoziție (litiu, carbamazepină și acid valproic) nu par să aibă un efect benefic asupra simptomelor principale ale ADHD, dar pot fi utili pentru izbucnirile comportamentale sau tulburările afective repetitive. Benzodiazepinele și mianserina sunt, de asemenea, ineficiente în ADHD-ul idiopatic fără alte tulburări.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]