Tromboza venei renale

Tromboza venei renale este rară la adulți. Trombul poate apărea în vena cavă inferioară sau în ramuri mici ale venei renale.

Cauze tromboza venei renale

Leziunea este cel mai adesea unilaterală. De obicei, apare pe fondul:

• tromboză ascendentă persistentă a venei cave inferioare;
• congestie venoasă datorată insuficienței cardiace congestive în stadiul de decompensare;
• tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui, afecțiuni care duc la îngroșarea sângelui - sindrom nefrotic, eritremie;
• nefropatie membranoasă;
• sindromul antifosfolipidic.

Alte cauze ale trombozei venei renale includ cancerul renal și masele retroperitoneale. La copii, tromboza venei renale poate apărea ca urmare a deshidratării severe cu diaree profugă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome tromboza venei renale

Simptomele trombozei venei renale sunt caracterizate prin edem, leziuni venoase ale rinichiului și leziuni secundare ale nefronilor. Tromboza acută a venei renale se manifestă prin durere ascuțită în regiunea lombară pe partea afectată, hematurie de intensitate variabilă, cu tromboză bilaterală este posibilă o scădere a diurezei; cu leziuni pe partea dreaptă, durerea se observă în partea dreaptă.

Tromboza venoasă renală cronică se dezvoltă după o fază inițială acută cu durere și hematurie sau ca o afecțiune predominant cronică. Durerea, dacă este prezentă, este ușoară, surdă, dureroasă; hematuria este insesizabilă vizual în majoritatea cazurilor, dar proteinuria datorată hipertensiunii venoase renale dezvoltate atinge rapid nivelul nefrotic și duce la un edem nefritic caracteristic; hipertensiunea arterială este posibilă, dar nu caracteristică.

La unii pacienți cu tromboză cu evoluție lentă, fluxul sanguin adecvat prin vasele colaterale are timp să se formeze, iar pacienții nu prezintă deloc plângeri semnificative.

Formulare

Tromboza venei renale poate fi unilaterală sau bilaterală, acută sau cronică.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostice tromboza venei renale

Dacă se suspectează această boală, trebuie acordată o atenție deosebită colectării anamnezei, deoarece tromboza primară izolată a venelor renale este practic imposibilă. Problema tendinței la tromboză venoasă recurentă și tromboembolism, precum și terapia administrată, este foarte importantă. Tromboza poate fi provocată de aportul inadecvat de anticoagulante. Cu un tablou clinic evident de insuficiență circulatorie, trebuie avut în vedere faptul că tromboza se dezvoltă odată cu insuficiența ventriculară dreaptă severă, ceea ce duce la stagnarea sângelui în venele circulației sistemice. Sindromul nefrotic, care poate duce la tromboză venoasă, trebuie să fie extrem de decompensat.

Atât în insuficiența circulatorie, cât și în sindromul nefrotic, tromboza venei renale poate fi provocată de încercarea de a obține o compensare prin prescrierea de diuretice de ansă, în special în doze mari și pentru o perioadă lungă de timp. În cele din urmă, orice tromboză venoasă recurentă fără cauză aparentă, inclusiv a venelor renale, este foarte caracteristică tumorilor maligne, iar prima manifestare a bolii poate fi tromboza. Rezultatul bolii este nefroscleroza, dar cu un tratament adecvat, este posibilă restabilirea funcției renale.

În tromboza acută a venei renale, metodele fizice pot detecta durerea în regiunea lombară pe partea afectată și sângele în urină.

În tromboza cronică, edemul de tip nefrotic se detectează prin examinare și palpare. Este esențial să se acorde atenție semnelor de congestie venoasă la nivelul extremităților inferioare, umflarea jumătății inferioare a corpului, care poate indica o încălcare a fluxului sanguin prin vena cavă inferioară, precum și colateralelor venoase dezvoltate ale peretelui abdominal anterior.

Diagnosticul de laborator al trombozei venei renale

În analiza generală a urinei, tromboza acută a venei renale se caracterizează prin hematurie, care poate fi foarte pronunțată. În tromboza cronică a venei renale se detectează microhematurie și, cel mai important, proteinurie, care poate atinge niveluri nefrotice (mai mult de 3,5 g/zi). La pacienții cu proteinurie, cilindrii hialini se detectează în mod natural.

Determinarea proteinuriei zilnice este indicată la orice creștere a excreției de proteine pentru a evalua pierderile reale ale acesteia. Cu proteinurie zilnică de 3,5 g sau mai mult, probabilitatea de a dezvolta sindrom nefrotic este mare. Un test de sânge general poate releva trombocitopenie. Un test de sânge biochimic poate releva un nivel crescut al creatininei (în special cu tromboză bilaterală), iar cu sindrom nefrotic - hipoproteinemie, hiperlipidemie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnosticul instrumental al trombozei venei renale

Examenul și urografia excretorie în faza acută a bolii relevă o mărire a rinichiului afectat și o scădere caracteristică a funcției sale până la absența completă. Uneori, în pelvisul renal sunt vizibile defecte de umplere datorate cheagurilor de sânge. De-a lungul contururilor părții proximale a ureterului sunt uneori vizibile adâncituri corespunzătoare venelor colaterale dilatate.

Cistoscopia, indicată în prezența hematuriei, poate evidenția eliberarea de urină colorată cu sânge prin unul dintre uretere, ceea ce permite determinarea părții laterale a leziunii și, de asemenea, excluderea clară a glomerulonefritei.

O coagulogramă este necesară cât mai curând posibil pentru a evalua hemocoagularea. Fără o coagulogramă, administrarea de anticoagulante sau medicamente hemostatice în caz de suspiciunea de tromboză a venei renale este contraindicată.

Ecografia renală cu Dopplerografie permite o evaluare rapidă a stării rinichilor și a principalelor vase renale. Valoarea acestei metode constă în simplitatea sa relativă și disponibilitatea sa non-stop.

Renografia cu radioizotopi și nefroscintigrafia dinamică sunt efectuate de rutină în principal pentru a evalua simetria nefropatiei. În tromboza cronică a venei renale, chiar bilaterală, afectarea renală este întotdeauna asimetrică, în timp ce în nefropatiile imune este întotdeauna simetrică.

CT și RMN sunt metode de diagnostic informative.

Venografia renală selectivă este principala metodă de diagnostic care permite determinarea cea mai fiabilă a naturii și extinderii afectării venelor renale, deși uneori diagnosticul poate fi pus prin efectuarea cavagrafiei.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Toate persoanele cu suspiciune de hipertensiune venoasă renală trebuie să consulte un urolog (sau, dacă nu este disponibil, un chirurg vascular) și un radiolog - specialist în angiografie. Dacă pacientul prezintă proteinurie și dacă este necesar să se excludă glomerulonefrita, trebuie consultat un nefrolog.

Diagnostic diferentiat

Tromboza acută a venei renale trebuie diferențiată în primul rând de colica renală. Diferența fundamentală este proteinuria. Colica renală nu se caracterizează prin nicio proteinurie semnificativă, în timp ce este naturală în cazul trombozei venei renale. De obicei, situația se rezolvă prin efectuarea unei ecografii (de preferință cu Doppler). Hematuria severă, în special cu cheaguri, poate sugera o posibilă tumoră a rinichiului sau a tractului urinar.

În cazul proteinuriei severe, este necesar să se excludă în primul rând diverse forme de glomerulonefrită cronică care apar în sindromul nefrotic. Această problemă este destul de complicată, deoarece sindromul nefrotic în sine poate fi cauza trombozei venoase. Proteinuria severă cu sediment urinar insuficient poate necesita diagnostic diferențial cu amiloidoza renală, mai ales dacă pacientul prezintă cel puțin o ușoară scădere a filtrării glomerulare. Biopsia renală, care de obicei permite diferențierea clară a diferitelor forme de glomerulonefrită, amiloidoza, dacă se suspectează boala, devine periculoasă din cauza riscului ridicat de sângerare din venele intrarenale dilatate.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tratament tromboza venei renale

Indicații pentru spitalizare

Tromboza acută a venei renale este o indicație absolută pentru spitalizare. Dacă se suspectează tromboza cronică a venei renale, este indicată și spitalizarea pentru examinare medicală în regim de spitalizare.

În plus, severitatea stării acestor pacienți cu boala subiacentă, pe fondul căreia apare tromboza venei renale, necesită, de regulă, și tratament spitalicesc.

În caz de hematurie severă, este indicat repaus strict la pat.

Tratamentul medicamentos al trombozei venei renale

Dacă diagnosticul este confirmat, este absolut legitim să se încerce tromboliza folosind anticoagulante directe - heparină sodică sau heparine cu greutate moleculară mică, cum ar fi enoxaparina sodică (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x zi). Evident, un astfel de tratament al trombozei venei renale este contraindicat chiar și în prezența unei hematurii ușoare. De asemenea, este eficientă tromboliza, care poate duce la restabilirea funcției renale. Pe lângă terapia anticoagulantă, copiilor li se prezintă corectarea tulburărilor de apă și electroliți.

Hematuria severă este o indicație pentru inițierea imediată a terapiei hemostatice, chiar și în ciuda unei anumite probabilități de progresie a trombozei venoase. De obicei, se inițiază administrarea de etamsilat 250 mg de 3-4 ori pe zi, intramuscular sau intravenos.

Tratamentul medicamentos al trombozei venoase renale cronice este extrem de dificil. Dacă proteinuria nu este imună, ci este asociată exclusiv cu hipertensiune venoasă renală, atunci terapia imunosupresoare (glucocorticoizi, citostatice) va fi evident ineficientă. Prescrierea diureticelor este destul de periculoasă, deoarece îngroșarea sângelui pe care o provoacă crește în mod natural riscul de progresie a trombozei. Dacă este absolut necesar, diureticele pot fi prescrise în combinație cu anticoagulante. Terapia anticoagulantă pentru tromboza cronică trebuie efectuată la toți pacienții care nu prezintă hematurie severă.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tratamentul chirurgical al trombozei venei renale

Tratamentul chirurgical al trombozei venei renale implică îndepărtarea trombului din vena renală și restabilirea permeabilității acestuia. Dacă apar modificări ireversibile la nivelul rinichiului, cu hematurie severă, precum și dacă starea pacientului este gravă din cauza bolii de bază, poate fi necesară nefrectomia. Evident, nefrectomia este contraindicată în cazul trombozei bilaterale.

Unui pacient care a avut tromboză venoasă renală i se prescrie administrare pe termen lung (aproape pe tot parcursul vieții) de anticoagulante indirecte - warfarină 2,5-5 mg sub controlul raportului internațional normalizat (INR, nivel țintă INR 2-3). Este demn de remarcat faptul că întregul grup de anticoagulante indirecte, inclusiv warfarina, are numeroase interacțiuni medicamentoase, care trebuie luate în considerare la prescrierea oricăror medicamente.

Profilaxie

Screeningul nu se efectuează deoarece afecțiunea este atât de rară.

Tromboza venei renale poate fi prevenită prin tratarea adecvată a bolilor complicate în mod natural de această afecțiune - sindromul nefrotic, sindromul antifosfolipidic, decompensarea insuficienței circulatorii, eritremia etc.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognoză

În tromboza venei renale, prognosticul este de obicei determinat de boala subiacentă care a dus la o astfel de complicație. Trebuie menționat că această patologie se dezvoltă numai cu o evoluție severă, extrem de nefavorabilă a bolii subiacente.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]