Tromboza sinusurilor durei mater

Tromboza sinusurilor durei mater este o complicație, fiind o boală independentă (formată nozologic) în ceea ce privește cursul clinic și rezultatele sale, în esență, este un proces secundar care apare ca o complicație a unui proces inflamator purulent local sau a unei septicopiemii generale.

Patogeneză

Un agent infecțios provenit dintr-un focar din apropiere sau un embol purulent se răspândește prin vene, cel mai adesea prin venele emisare, dacă vorbim, de exemplu, despre sinuzită purulentă, otită sau furuncul naral, se așază pe peretele sinusului și dă naștere la formarea de trombi. Trombul în creștere se infectează, se topește și produce numeroși emboli, care se răspândesc în sinus de-a lungul fluxului sanguin și formează noi trombi. Ca urmare, apare un blocaj sinusal, ducând la congestie venoasă, edem cerebral, hidrocefalie internă și externă și comă. În afecțiunile purulente primare ale orbitei, sinusurilor paranazale, carbuncul feței, sinusul cavernos este cel mai adesea afectat de infecție. În furunculii și carbunculii scalpului, erizipel, osteomielita oaselor bolții craniene, infecția pătrunde în sinusul sagital. În otita purulentă, așa cum s-a menționat deja mai sus, se pot dezvolta tromboze ale sinusurilor sigmoid, petros și transverse, precum și tromboze ale bulbului venei jugulare și tromboflebită a venei în sine. Adesea, formarea trombilor nu se limitează la un singur sinus, ci se extinde la alte sinusuri adiacente și nu numai în direcția fluxului sanguin, ci și în direcția opusă. Într-o infecție deosebit de virulentă, tromboza se poate răspândi la venele care curg în sinus, iar infecția poate trece la pia mater. În tromboza infecțioasă a sinusului, lumenul acestuia din urmă este închis de un cheag de sânge sau fibrină, care conține focare purulente și microorganisme patogene. Topirea purulentă a trombului, așa cum s-a menționat deja, duce la septicopiemie și piemie cu răspândirea emboliilor purulente prin sistemul venos al circulației pulmonare și apariția abceselor pulmonare multiple. O altă variantă clinică a complicației trombozei sinusului venos cerebral este sepsisul, iar complicațiile sale pot fi endocardita septică, nefrita, formarea secundară de trombi în plexurile venoase ale cavității abdominale și pelvine.

Simptome

Tabloul clinic al trombozei septice a sinusului cerebral este caracterizat prin febră septică, frisoane, transpirații abundente, dureri de cap severe, vărsături, somnolență sau agitație psihomotorie, delir, convulsii epileptiforme, somnolență, transformare în comă. Simptomele meningeale pot fi de severitate variabilă și depind de proximitatea meningelui de sinusul inflamat. Aspectul lor agravează brusc tabloul clinic și prognosticul bolii.

Fundul de ochi prezintă congestie sub formă de varice, edem al discurilor optice, mai mult pe partea sinusului afectat. Lichidul cefalorahidian este transparent sau xantocromic, uneori cu amestec de sânge, pleocitoză moderată. Presiunea lichidului cefalorahidian este crescută. Complicația trombozei prin meningită provoacă modificări ale lichidului cefalorahidian caracteristice meningitei purulente.

Tromboza sinusului cavernos

Tromboza sinusului cavernos este unul dintre cele mai frecvente tipuri de leziuni cerebrale venoase. De obicei, este o consecință a unei afecțiuni septice care complică procesele purulente de la nivelul feței, orbitei, sinusurilor paranazale și, mai rar, al urechii.

Pe fondul simptomelor generale pronunțate de sepsis, există semne clare de afectare a fluxului sanguin prin sinusul cavernos: edemul țesuturilor periorbitale, creșterea exoftalmiei, chemoză, edem al pleoapelor, congestie în fundul de ochi și semne de atrofie a nervului optic. Majoritatea pacienților dezvoltă oftalmoplegie externă din cauza deteriorării perechilor III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) și VI (n. abduccns) de nervi cranieni. În plus, se observă ptoză, tulburări pupilare și opacitate corneană. În esență, aceste fenomene sunt patognomonice pentru tromboza sinusului cavernos. Deteriorarea ramurii superioare a perechii V de nervi cranieni (n. trigeminus), care trece în imediata apropiere a sinusului cavernos, provoacă durere la nivelul globului ocular și al frunții și tulburări de sensibilitate în zona afectată de nervul supraorbital.

Tromboza sinusului cavernos poate fi bilaterală, iar atunci boala este deosebit de severă. În acest caz, se creează condiții pentru ca întregul sinus cavernos să fie afectat și ca procesul de formare a trombului să se extindă la ambele sinusuri petroase și mai departe spre sinusurile occipitale. Există cazuri clinice de tromboză subacută a sinusului cavernos și cazuri de tromboză aseptică primară, de exemplu, în hipertensiune arterială și ateroscleroză.

Diagnosticul se stabilește pe baza unei stări septice generale severe, a simptomelor cerebrale generale și a simptomelor oculare tipice.

Diferențiați de tromboza altor sinusuri, boli orbitale primare, accident vascular cerebral hemoragic, encefalită de etiologie infecțioasă.

Tromboza sinusului longitudinal superior

Tabloul clinic depinde de etiologie, starea septică generală, rata de dezvoltare a trombului, localizarea acestuia în sinus, precum și gradul de implicare a venelor care curg în acesta în procesul inflamator.

Tromboza septică este deosebit de severă. În cazul trombozei sinusului longitudinal superior, există revărsare, congestie și tortuozitate a venelor rădăcinii nazale, pleoapelor, zonelor frontale, temporale și parietale (simptom al capului Medusei), precum și edeme ale zonelor menționate mai sus. Apariția congestiei venoase și creșterea presiunii în venele cavității nazale provoacă sângerări nazale frecvente. Alte simptome includ durerea la percuția suprafeței parasagitale a craniului. Sindromul neurologic în tromboza sinusului longitudinal superior constă în simptome de hipertensiune intracraniană, convulsii, adesea începând cu un geamăt. Uneori se dezvoltă paraplegie inferioară cu incontinență urinară sau tetraplegie.

Diagnosticul trombozei sinusului longitudinal superior este mai dificil decât cel al trombozei sinusului cavernos sau sigmoid, deoarece simptomele observate nu sunt atât de tipice și simulează adesea multe alte boli ale sistemului nervos central. Un semn sigur al trombozei sinusului longitudinal superior sunt semnele externe de congestie a venelor superficiale ale scalpului, pleoapelor, podului naral, umflarea plexurilor venoase ale cornetelor nazale și sângerări nazale congestive, creșterea reliefului venelor jugulare observate pe fondul unei afecțiuni septice. Informații valoroase despre toate formele de tromboembolism al sinusurilor cerebrale sunt furnizate de Dopplerografia vaselor cerebrale, indicând semne clare de hemodinamică cerebrală afectată și congestie venoasă.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se efectuează în raport cu aceleași afecțiuni patologice ale creierului ca și în tromboza infecțioasă a altor sinusuri. De tromboza sinusului longitudinal superior trebuie să se facă distincția cu așa-numitele tromboze marantice ale sinusurilor cerebrale, care se dezvoltă de obicei la persoanele în vârstă pe fondul decrepitudinii senile cu infecții cronice sau acute generale concomitente, precum și de tromboza sinusurilor cerebrale la sugari cu diverse boli care duc la epuizare (dizenterie, dispepsie, infecții cronice, malformații cardiace congenitale etc.). În tromboza marantică, cel mai adesea este afectat sinusul cavernos, mai rar sinusul drept și foarte rar alte sinusuri.

Tabloul clinic evoluează subacut: apar dureri de cap, greață, vărsături, insomnie, pierderea poftei de mâncare, apatie. În fundul de ochi - congestie a nervilor optici. Dintre simptomele neurologice, cele mai caracteristice sunt convulsiile generale sau jacksoniene, parapareza inferioară cu incontinență urinară sau pareze ale unui picior sau hemipareza. Diagnosticul pe viață este foarte dificil. Dopplerografia indică congestie venoasă la nivelul creierului. Prezența infecției cronice, aspectul cașectic al pacientului, vârsta acestuia ajută la diagnostic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratament

Tratamentul trombozei rinogene a sinusurilor cerebrale implică, ca măsură de urgență, eliminarea sursei principale de infecție cu igienizarea intensivă ulterioară. În tromboza rinogenă a sinusurilor durei mater, se utilizează o deschidere largă a sinusului paranazal cauzator, adesea hemisinusotomie sau pansinusotomie cu îndepărtarea radicală a țesuturilor alterate patologic, îngrijire postoperatorie sistematică a cavităților postoperatorii pe fondul metodei de terapie cu antibiotice menționate mai sus. De asemenea, sunt prescrise anticoagulante, diuretice, imunoprotectoare, vitamine și o nutriție proteică completă.

Prognoză

Prognosticul pentru tromboza rinogenă a venelor și sinusurilor cerebrale este determinat de aceiași factori ca și în cazul abceselor rinogene cerebrale, dar pentru bolile inflamatorii rinogene ale sistemului venos cerebral, prognosticul este mai grav și adesea pesimist, în special pentru tromboza venelor profunde, a sinusurilor cavernoase și a sepsisului dezvoltat. Terapia antibiotică intravenoasă, intralombară și intracarotidiană precoce, cu suport puternic al tratamentului trombolitic, antimicrobian specific și imunologic, facilitează prognosticul.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]