Trombofilie: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Trombofilia este o afecțiune cronică a organismului, în care pe o perioadă lungă de timp (luni, ani, de-a lungul vieții) există o tendință fie la formarea spontană de trombi, fie la răspândirea necontrolată a trombului dincolo de zona afectată. De obicei, termenul „trombofilie” este înțeles ca o afecțiune determinată genetic, însă există și afecțiuni dobândite cu tendință crescută la formarea de trombi. Prin urmare, considerăm că este rațional să împărțim trombofilia în congenitală și dobândită.

Rolul principal al hemostazei este de a menține starea lichidă a sângelui în vase și de a crea un „dop” hemostatic care închide defectul vascular în timpul traumatismelor sau al procesului patologic, prevenind pierderea de sânge. Dopul hemostatic nu trebuie să interfereze cu alimentarea cu sânge a organelor.

Formarea trombilor este un proces dinamic care implică trei factori principali: componentele hemostatice ale sângelui, starea peretelui vascular și dinamica fluxului sanguin (triada Virchow). În mod normal, componentele sunt în echilibru dinamic, ceea ce ajută la menținerea echilibrului hemostatic. Încălcarea oricăreia dintre componentele triadei Virchow poate duce la o modificare a echilibrului hemostatic către formarea insuficientă sau excesivă de trombi. În cazul trombofiliei, de regulă, mai multe componente ale sistemului hemostatic sunt perturbate și este adesea imposibil să se izoleze tulburarea principală.

Este imposibil să se pună echivalentă trombofilia, tromboza și tromboembolismul, deoarece trombofilia definește doar o posibilitate potențială, care nu se realizează neapărat sub forma trombozei.

Tromboza este o afecțiune patologică asociată cu afectarea fluxului sanguin și ischemie de organe din cauza închiderii lumenului vasului de către un tromb. Tromboembolismul este obstrucția unui vas arterial de către un tromb care s-a format în secțiunile supraiacente ale sistemului circulator și a pătruns în vas odată cu fluxul sanguin.

Dezvoltarea trombozei este o consecință a interacțiunii factorilor patogenezi ai formării trombilor. Tromboza poate fi arterială și venoasă.

Trombii arteriali și intracardiaci constau în principal din trombocite conectate prin punți de fibrină - trombi albi. Trombii arteriali sunt în principal parietali. Cei mai importanți factori în formarea unui tromb arterial sunt o anomalie congenitală sau dobândită a peretelui vascular și activarea patologică a trombocitelor. Cea mai frecventă anomalie este ateroscleroza. În plus, sunt posibile tulburări congenitale de dezvoltare vasculară, formațiuni angiomatoase, leziuni endoteliale infecțioase și tulburări iatrogene.

Trombii venoși includ o cantitate semnificativă de globule roșii și fibrină; aceștia obstrucționează adesea complet lumenul vasului. Principalul mecanism de formare a trombilor venoși este asociat cu creșterea coagulării sângelui și a stazei. În copilărie, cateterizarea venoasă pentru perfuzii este de o importanță primordială.

Tromboza la copii este mult mai puțin frecventă decât la adulți. În primele șase luni de viață, frecvența episoadelor trombotice este de 5,1 la 100.000 de copii pe an, iar după 6 luni variază de la 0,7 la 1,9 la 100.000 de copii pe an. Tromboza venoasă la copii este de aproximativ 2 ori mai frecventă decât tromboza arterială.

Factorii patogenezi ai formării trombilor patologici pot fi congenitali și dobândiți. Printre factorii congenitali se disting cei ereditari, de regulă, asociați cu o modificare determinată genetic a activității diferitelor proteine hemostatice sau cu o creștere a concentrației substanțelor din sânge care au activitate protrombotică.

Factorii trombofiliei asociați cu modificări ale activității proteinelor hemostatice, la rândul lor, pot fi, de asemenea, împărțiți în mai multe grupuri:

• scădere patologică a activității anticoagulante;
• creștere patologică a activității procoagulantelor;
• polimorfismul procoagulantelor, protejându-le de efectele inhibitorilor.

Semnificația fiecărui grup de factori nu este aceeași: dacă se dovedește rolul factorilor din prima și a doua categorie, atunci factorii din a doua categorie sunt evident mai puțin semnificativi.

Acest grup de factori poate include și diverse anomalii în dezvoltarea vaselor de sânge, care cresc semnificativ riscul formării de trombi patologici, dar care nu pot fi clasificate drept ereditare.

Factorii dobândiți sunt variați. La copii, aceștia rareori devin singura cauză a formării trombilor patologici, dar adesea servesc drept „ultima picătură” care duce la tromboză sau embolie. Printre factorii dobândiți la copii, cateterele intravenoase ocupă un loc fruntaș.

Factori de risc ereditari pentru tromboză la copii:

• deficit de antitrombină III;
• deficit de proteină C;
• Deficit de proteină S;
• polimorfismul genei factorului V (factorul V Leiden);
• polimorfismul genei protrombinei (substituție cu un singur nucleotid G20210A);
• polimorfismul glicoproteinei IIIa a receptorului plachetar;
• disfibrinogenemia;
• hiperlipoproteinemie;
• hiperhomocisteinemie (la copii, de obicei ereditară);
• talasemie (tromboză a venei hepatice postsplenectomie);
• anemie falciformă.

Factori de risc dobândiți pentru tromboză la copii:

• cateterizare venoasă, în special prezența prelungită a unui cateter într-o venă;
• creșterea vâscozității sângelui (policitemie, pierdere de lichide cu scăderea volumului sanguin circulant);
• intervenție chirurgicală sau leziune;
• infecție (HIV, varicelă, tromboflebită purulentă);
• boli autoimune (lupus anticoagulant, sindrom antifosfolipidic, diabet zaharat, boala Behcet etc.);
• sindromul nefrotic;
• malformații congenitale ale inimii și vaselor de sânge;
• boli oncologice;
• chimioterapie: asparaginază (L-asparaginază), prednisolon;
• boală hepatică;
• Scopul concentratelor de proteină C.

Factorii al căror rol în dezvoltarea trombozei este neclar:

• nivel ridicat de activitate a factorilor de coagulare a sângelui VIII, XI, XII, factorului von Willebrand, inhibitorului activatorului plasminogenului;
• deficit de factori XII, cofactor II al heparinei, plasminogen, activatori ai plasminogenului, trombomodulină.

Un factor important luat în considerare în riscul formării trombilor patologici este vârsta pacientului. La copii, riscul de formare a trombilor este cel mai mare în perioada neonatală. Se crede că nou-născuții prezintă un risc crescut de formare a trombilor din cauza activității fibrinolitice scăzute a anticoagulantelor naturale (antitrombina III, proteinele S și C (III, IIC)) și a activității relativ ridicate a factorilor VIII și a factorului von Willebrand. Poate că este mai corect să vorbim despre o stabilitate mai scăzută a echilibrului hemostatic, care este asociată cu o concentrație relativ scăzută a multor proteine hemostatice, ceea ce duce la o apariție mai ușoară a tulburărilor trombotice sau hemoragice.

Riscul de a dezvolta complicații trombotice crește la copiii prematuri sau la copiii cu retard de creștere intrauterină.

Dezvoltarea trombozei în copilărie necesită interacțiunea mai multor factori. În prezența unui factor de risc izolat, tromboza se manifestă de obicei la vârsta adultă. Cu toate acestea, la pacienții cu deficit sever de ATIII, IIC și ns, se poate dezvolta tromboză spontană sau minim indusă la o vârstă fragedă.

Printre factorii de risc dobândiți pentru tromboză, cateterismul venos central ocupă primul loc la copiii de toate vârstele. Acest factor este prezent la 90% dintre copiii cu tromboză sub un an și la 66% dintre copiii cu tromboză peste un an. Mai mult, copiii cu tromboză extinsă din cauza cateterismului venos central prezintă un risc serios de complicații pe termen lung, inclusiv sindrom post-trombotic. În majoritatea cazurilor, tromboza asociată cu instalarea cateterelor apare în sistemul venei cave superioare și în inimă. Sistemul venei cave inferioare poate fi afectat atunci când un cateter este instalat în vena ombilicală.

Diagnosticul de laborator al trombofiliei

Analizele de laborator pentru identificarea factorilor patogenetici ai trombozei trebuie efectuate imediat după diagnosticare, înainte de tratament. Setul recomandat de teste include: APTT, timpul de protrombină, fibrinogenul, factorii de coagulare a sângelui V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, un studiu al rezistenței la IIC activat, activitatea ATIII, IIC, ns, plasminogen, D-dimeri, timpul de liză a cheagului de euglobulină, teste pentru detectarea anticoagulantului lupic - un test cu venin de viperă Russell, teste de neutralizare pe fosfolipide sau trombocite, un studiu al activității factorilor în diluții seriale de plasmă, teste mixte pentru determinarea naturii inhibitorului. Se determină activitatea și prezența antigenului activator al plasminogenului și a inhibitorului activator al plasminogenului-1. Este necesar să se determine nivelul de homocisteină din sânge, precum și polimorfismul genetic al factorului V Leiden, metiltetrahidrofolat reductazei, protrombinei (substituție cu un singur nucleotid G20210A).

Tratamentul trombofiliei și trombozei la copii

În prezent, problema tratării copiilor nu a fost suficient studiată. Este posibil ca abordările de tratare a trombozei adoptate la adulți să fie acceptabile și pentru copiii mai mari. Cu toate acestea, există date care sugerează diferențe în reacțiile adulților și copiilor (în special sub 6 luni) la tratamentul anticoagulant și trombolitic. La prescrierea tratamentului trebuie luate în considerare caracteristicile sistemului hemostatic legate de vârstă.

Principala tactică pentru gestionarea copiilor cu tromboză este prescrierea terapiei cu heparină în prima etapă, urmată de trecerea la utilizarea pe termen lung a anticoagulantelor indirecte. Se recomandă efectuarea tratamentului de întreținere cu anticoagulante timp de cel puțin 3 luni după încetarea acțiunii factorilor patogenezi ai trombozei. În prezența factorilor de trombofilie ereditară ușoară, efectul anticoagulantelor trebuie prelungit până la 6 luni, iar dacă există un risc persistent și grav de tromboză recurentă, anticoagulantele indirecte pot fi utilizate ani de zile.

Utilizarea substitutivă a C3II sau a concentratelor de proteină C (IIC), AT III poate fi efectuată pentru tratamentul episoadelor trombotice asociate cu deficit sever de IIC, ns, AT III, pentru prevenirea trombozei atunci când este necesar tratament invaziv sau când se adaugă factori de risc suplimentari pentru tromboză (de exemplu, infecții), în special la copiii mici. La nou-născuți și copii din primele luni de viață, tratamentul anticoagulant și trombolitic poate fi ineficient din cauza nivelului scăzut de AT III și plasminogen, legat de vârstă. În acest caz, este indicată perfuzia de C3II.

Activatorul tisular recombinant al plasminogenului (alteplaza) este utilizat cu succes în tratamentul trombolitic al trombozelor arteriale și venoase. Combinația de prourokinază și heparină sodică (heparină) este eficientă și relativ sigură la copii.

Alte anticoagulante includ analogi sintetici ai hirudinei, care blochează situsurile active ale trombinei, inclusiv cele asociate cu fibrinogenul. Acestea nu afectează APTT și nu se leagă de trombocite și rareori provoacă complicații hemoragice. Există dovezi ale utilizării lor eficiente la copii.

Ankrod - previne formarea legăturilor încrucișate ale fibrinei și facilitează scindarea acesteia de către plasmină. Și-a dovedit eficacitatea în trombocitopenia indusă de heparină cu tromboză. Eficacitatea medicamentului la copii în tratamentul trombofiliei nu a fost încă studiată.