Trombocitemie esențială

Trombocitemia esențială (trombocitoză esențială, trombocitemie primară) este caracterizată printr-un număr crescut de trombocite, hiperplazie megacariocitară și o tendință la sângerare sau tromboze. Pacienții pot prezenta slăbiciune, cefalee, parestezii și sângerări; examinarea poate releva splenomegalie și ischemie digitală. Diagnosticul se pune pe baza numărului crescut de trombocite (>500.000/ml), a numărului normal de globule roșii sau a hematocritului normal cu rezerve adecvate de fier și absența mielofibrozei, a cromozomului Philadelphia (sau a rearanjării ABL-BCR) și a altor tulburări care pot provoca trombocitoză. Nu există o singură abordare terapeutică recomandată; o opțiune este aspirina 81 mg/zi, administrată oral. La pacienții cu vârsta peste 60 de ani și la pacienții cu comorbidități, este necesară terapia citostatică pentru a reduce numărul de trombocite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Trombocitemia esențială apare de obicei între vârstele de 50 și 70 de ani.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze trombocitemie esențială

• Boli inflamatorii cronice: artrita reumatoidă (AR), boala inflamatorie intestinală, tuberculoza, sarcoidoza, granulomatoza Wegener.
• Infecții acute.
• Sângerare.
• Deficiență de fier.
• Hemoliză.
• Tumori: cancer, limfom Hodgkin (boala Hodgkin), limfoame non-Hodgkin.
• Intervenții chirurgicale (splenectomie).
• Tulburări mieloproliferative și hematologice: policitemie vera, leucemie mieloidă cronică, anemie sideroblastică, sindrom mielodisplazic (5q-CNH-drome), mielodisplazie idiopatică.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Trombocitemia esențială (TE) este de obicei rezultatul unei tulburări clonale într-o celulă stem hematopoietică pluripotentă. Cu toate acestea, unele femei care îndeplinesc criteriile pentru TE au hematopoieză policlonală.

În această patologie, există o formare crescută a trombocitelor. Durata de viață a trombocitelor este în limite normale, deși poate scădea din cauza sechestrării în splină. La pacienții vârstnici cu ateroscleroză, o creștere a numărului de trombocite poate duce la sângerări severe sau, mai des, la tromboză. Sângerarea este mai tipică pentru trombocitoza extrem de pronunțată (nivel trombocitar > 1,5 milioane/μl), care se datorează deficitului dobândit al factorului von Willebrand.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome trombocitemie esențială

Cele mai tipice manifestări includ slăbiciune, sângerare, dureri de cap nespecifice, parestezii la nivelul mâinilor și picioarelor. Sângerarea este de obicei ușoară și se manifestă prin sângerări nazale, vânătăi ușoare sau sângerări gastrointestinale. Ischemia degetelor este posibilă, iar 60% dintre pacienți prezintă splenomegalie (splina de obicei nu iese mai mult de 3 cm de sub marginea arcului costal stâng). În plus, se poate dezvolta hepatomegalie. La femei, tromboza poate duce la avort spontan obișnuit.

Deși boala este de obicei simptomatică, evoluția sa este în general benignă. Complicațiile severe sunt rare, dar uneori pot pune viața în pericol.

Trombocitemia esențială trebuie suspectată la pacienții cu splenomegalie, precum și la persoanele cu acuze și simptome tipice bolii mieloproliferative, o creștere a numărului de trombocite sau anomalii ale structurii morfologice a acestora. Dacă se suspectează trombocitemia esențială, este necesar să se efectueze o hemoleucogramă completă, un frotiu de sânge periferic, o mielogramă și o analiză citogenetică, inclusiv determinarea cromozomului Philadelphia sau BCR-ABL. Numărul de trombocite poate depăși 1.000.000/μl, dar poate fi și mai mic (până la 500.000/μl). Numărul de trombocite scade adesea spontan în timpul sarcinii. Un frotiu de sânge periferic poate dezvălui agregate plachetare, trombocite gigante și fragmente de megacariocite. În măduva osoasă se determină hiperplazie megacariocitară și numeroase trombocite nou formate. Rezervele de fier sunt conservate în măduva osoasă. Spre deosebire de alte tulburări mieloproliferative care pot provoca trombocitoză, trombocitemia esențială este caracterizată prin niveluri normale de hematocrit, MCV și fier, absența cromozomului Philadelphia și a translocației BCR-ABL (întâlnită în leucemia mieloidă cronică), absența globulelor roșii în formă de lacrimă și absența fibrozei semnificative a măduvei osoase (întâlnită în mielofibroza idiopatică). În plus, diagnosticul necesită excluderea altor afecțiuni patologice care pot provoca trombocitoză secundară.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostic diferentiat

Trombocitoza secundară se poate dezvolta în boli inflamatorii cronice, infecții acute, sângerări, deficit de fier, hemoliză sau tumori. Funcția plachetară este de obicei normală. Cu toate acestea, în bolile mieloproliferative, tulburările de agregare plachetară se găsesc la 50% dintre pacienți. Spre deosebire de trombocitemia primară, aceasta nu crește riscul de complicații trombotice sau hemoragice, cu excepția cazului în care pacienții au boli arteriale sau imobilizare prelungită. În trombocitoza secundară, numărul de trombocite este de obicei <1.000.000/μL; cauza poate fi uneori determinată prin anamneză, examen fizic, radiografie sau analize de sânge. Tratamentul afecțiunii de bază readuce de obicei numărul de trombocite la normal.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratament trombocitemie esențială

Nu există un consens cu privire la momentul inițierii terapiei. Pentru simptomele vasomotorii ușoare (de exemplu, cefalee, ischemie digitală ușoară, eritromelalgie) și pentru a reduce riscul de tromboză la pacienții cu risc scăzut, este suficientă aspirina 81 mg administrată oral, o dată pe zi. Deoarece prognosticul este în general bun, utilizarea terapiilor potențial toxice pentru scăderea numărului de trombocite trebuie limitată. Pacienții cu sângerări semnificative necesită terapie pentru scăderea numărului de trombocite. Pacienții cu vârsta peste 60 de ani cu antecedente de tromboză sau cu comorbidități care cresc riscul de tromboză ar trebui să primească agenți hipoplachetari. Utilizarea agenților hipoplachetari la pacienții asimptomatici cu vârsta sub 60 de ani necesită studii suplimentare. Majoritatea femeilor însărcinate primesc aspirină.

Terapia mielosupresoare, care reduce nivelurile plachetare, include de obicei anagrelidă, hidroxiuree sau interferon a. Scopul terapiei este de a reduce numărul de trombocite la <450.000/μL fără toxicitate clinică semnificativă sau supresia altor linii hematopoietice. Deoarece anagrelida și hidroxiureea traversează placenta, acestea nu sunt utilizate în timpul sarcinii; interferonul poate fi utilizat la femeile gravide.

Trombofereza poate fi utilizată pentru a reduce rapid numărul de trombocite (de exemplu, în cazuri de sângerare severă sau tromboză; înainte de intervenții chirurgicale de urgență), dar această procedură este rareori necesară. Din cauza timpului de înjumătățire lung al trombocitelor (7 zile), hidroxiureea și anagrelida nu oferă un efect rapid.

Prognoză

Speranța de viață a pacienților este aproape neschimbată. Transformarea în leucemie acută apare la mai puțin de 2% dintre pacienți, dar frecvența acesteia poate crește după terapia citostatică, în special cu utilizarea agenților alchilanți.

[ 26 ]