Leziuni ale coloanei vertebrale și dureri de spate

În literatura de specialitate, alături de termenul „leziune a măduvei spinării”, analogul său englezesc, „vertebrospinal injuries”, este adesea folosit pentru a desemna traumatisme combinate ale coloanei vertebrale și măduvei spinării, ceea ce duce la anumite contradicții. Ce ar trebui înțeles prin termenul „leziune a măduvei spinării”? Leziunea măduvei spinării, așa cum este obișnuit în literatura rusă, sau leziunea spinală, care rezultă din traducerea literală din engleză a cuvântului „spină vertebrală”? Ce este „șoc spinal”, „boală traumatică a măduvei spinării”, care sunt caracteristicile, durata, evoluția, principiile de tratament ale acestora? Fără a considera posibilă aprofundarea problemelor neurochirurgiei, unde leziunile măduvei spinării sunt de obicei luate în considerare, vom încerca să evidențiem doar câteva aspecte fundamentale ale leziunilor măduvei spinării care sunt insuficient reflectate în literatura de specialitate.

Dintre clasificările fracturilor sacrale, cea mai interesantă, în opinia noastră, este clasificarea bazată pe evaluarea relației liniei de fractură cu partea caudală a canalului spinal și foramenele radiculare. În mod convențional, în plan frontal, regiunea sacrală este împărțită în 3 zone: zona părții laterale („aripi”) a sacrului, zona foramenelor radiculare și regiunea canalului spinal. În fracturile oblice și transversale, tipul leziunii se evaluează în funcție de secțiunea lezată cea mai medială. Fracturile situate lateral de foramenele radiculare nu sunt niciodată însoțite de tulburări neurologice. La rândul lor, fracturile explozive ale sacrului sunt potențial periculoase din punct de vedere al compresiei rădăcinilor sacrale, iar fracturile-luxații - din punct de vedere al rupturii acestora. Există, de asemenea, o clasificare a fracturilor sacrale A0/ASIF, care se bazează pe definiția nivelului orizontal de afectare și distinge o fractură a părții caudale a sacrului (tipul A), o fractură prin compresie a părții sale craniene (tipul B) și o fractură-luxație a părții craniene a sacrului (tipul C). O împărțire mai detaliată a fracturilor sacrale în grupuri nu este utilizată în prezent.

Structura generală a leziunilor închise ale măduvei spinării este prezentată de SA Georgieva și colab. (1993). VP Bersnev și colab. (1998) completează această schemă cu sindroame vasculare posttraumatice: mieloischemie, hematomielie, hemoragii epidurale, subdurale și subarahnoidiene.

Un alt tip de leziune a coloanei vertebrale care nu este reflectat în diagrama de mai sus este ruptura măduvei spinării. Cu toate acestea, o ruptură anatomică reală, însoțită de divergența fragmentelor măduvei spinării și formarea unei diastaze între ele, se observă doar la 15% dintre pacienții cu manifestări clinice ale unei rupturi transversale a măduvei spinării. În alte cazuri, apare o ruptură intratecală sau axonală.

F. Denis și L. Krach (1984) identifică următoarele variante clinice ale leziunilor coloanei vertebrale:

• șoc spinal - pierderea completă a mișcării, sensibilității și reflexelor tuturor segmentelor lombare și sacrale din cauza leziunii măduvei spinării cervicale și toracice (autorii subliniază în special localizarea). Durata șocului spinal variază de la câteva minute până la 24 de ore. Apariția reflexului bulbocavernos este considerată un semn de recuperare după șocul spinal;
• tetraplegie completă - pierderea completă a mișcării membrelor superioare și inferioare din cauza leziunii măduvei spinării cervicale;
• tetraplegie incompletă - pierderea parțială a mișcării membrelor superioare și inferioare din cauza leziunilor măduvei spinării cervicale, inclusiv:
  • sindromul bazinului proencefalic,
  • Sindromul Brown-Sequarda,
  • sindromul bazinului cerebral central;
• paraplegie completă - pierderea completă a mișcării membrelor inferioare;
• paraplegie incompletă (parapareză) - pierderea incompletă a mișcării membrelor inferioare;
  • paraplegie completă falsă - absența completă a mișcării membrelor inferioare din cauza leziunii epiconului și conului măduvei spinării;
  • paraplegie ascendentă (în literatura modernă acest tip de tulburare este descris ca „mielopatie ascendentă”) - simptome neurologice care cresc dinamic și se răspândesc deasupra nivelului leziunii vertebrale, observate de obicei în primele 4 zile după leziune.

Mulți neurochirurgi acordă atenție stadializării cursului clinic al leziunilor spinale, care se numește „boală traumatică a măduvei spinării”. În cursul bolii traumatice a măduvei spinării, SA Georgieva și colab. (1993) disting următoarele perioade:

• perioada acută (durata - până la 2-3 zile): manifestările clinice sunt instabile și se caracterizează în principal prin simptome generale de șoc spinal;
• perioada incipientă (durata - 2-3 săptămâni): manifestările clinice corespund simptomelor neurologice locale ale șocului spinal. Perioadele acute și incipiente ale bolii traumatice a măduvei spinării sunt caracterizate prin polimorfism și instabilitate a tabloului clinic, dureri de spate;
• perioadă intermediară (durată - 2-3 luni): simptomele neurologice sunt instabile, modificările stării neurologice sunt posibile atât pe fondul evoluției naturale a bolii, cât și sub influența tratamentului;
• perioadă târzie (începe la 3-4 luni după accidentare și durează până la 2-3 ani): însoțită de o modificare treptată, adesea unidirecțională (fie spre ameliorare, fie spre deteriorare) a stării și de formarea unui nou nivel (stereotip) al vieții pacientului, care corespunde perioadei de adaptare la noua afecțiune;
• Perioada consecințelor este caracterizată de formarea unui nou nivel de funcții neurologice, a căror natură se schimbă ulterior puțin.

VP Bersnev și colab. (1998), descriind practic aceleași perioade de timp în evoluția clinică a leziunilor spinale, citează suplimentar caracteristicile clinice și morfologice ale acestora:

• perioada acută (durata - până la 3 zile): morfologic, se observă edem al țesuturilor moi, necroză primară și mieloischemie a zonei afectate; tablou clinic instabil, inclusiv simptome caracteristice șocului spinal;
• perioada timpurie (2-3 săptămâni) corespunde momentului apariției complicațiilor primare: meningită, mielită, pneumonie, urosepsis, exacerbarea bolilor infecțioase și inflamatorii cronice;
• perioada intermediară (până la 3 luni) este însoțită de persistența complicațiilor purulente, pe fondul cărora se dezvoltă procese cicatricial-fibroase în țesutul cerebral deteriorat, se formează calus osos în zonele fracturate și încep să se vindece escarele;
• perioada târzie (de la 3 luni la 1 an) corespunde perioadei complicațiilor tardive: apar pielonefrită, enterocolită, tulburări trofice, escare, sepsis;
• perioadă reziduală (mai mult de 1 an după accidentare) - perioada efectelor și consecințelor reziduale.

Este imposibil să descriem traumatismele spinale fără a menționa scala Frankel, propusă pentru prima dată pentru o evaluare calitativă a complicațiilor neurologice ale traumatismelor spinale încă din 1969 și utilizată în prezent pentru o evaluare aproximativă a mielopatiilor de diverse origini. Această scală distinge cinci tipuri de afecțiuni neurologice spinale: tipul A - paraplegie cu afectare senzorială completă (prezentare clinică a leziunii transversale complete a măduvei spinării); tipul B - paraplegie cu afectare senzorială parțială; tipul C - parapareză cu afectare motorie severă; tipul D - parapareză cu afectare motorie minoră; tipul E - fără complicații neurologice sau simptome neurologice minime.

Luând în considerare caracteristicile pacienților pediatrici, medicii au modificat scala Frankel pentru utilizarea în practica pediatrică (Mushkin A.Yu. și colab., 1998) și au considerat posibilă clasificarea absenței complete a simptomelor neurologice patologice drept tipul E, în timp ce afectarea coloanelor anterioare ale măduvei spinării, detectată doar în timpul unei examinări dirijate de un neurolog și care nu limitează semnificativ mișcările voluntare ale pacientului, a fost clasificată de noi drept tipul D. În plus, a fost identificat suplimentar tipul R - sindromul radicular (durere).

Scala Frankel este utilizată pentru a caracteriza calitativ leziunile care implică măduva spinării sub nivelul mărimii cervicale. Pentru leziunile care apar cu o imagine de tetraplegie (tetrapareză), se utilizează scala JOA.

Pentru a îmbunătăți obiectivitatea evaluării tulburărilor de mișcare, asociațiile americane pentru leziuni ale coloanei vertebrale NASCIS și ASIA au introdus scheme cantitative bazate pe determinarea forței în mușchii inervați de un anumit segment spinal - în așa-numiții „mușchi cheie”. Tabelul 30 enumeră mușchii cheie a căror funcție este evaluată conform sistemelor NASCIS și ASIA.

Forța fiecărui mușchi cheie este evaluată folosind o scală în 5 puncte, propusă pentru prima dată de Nerve Injury Committee în 1943: 0 - paralizie, 1 - contracții musculare palpabile sau vizibile, 2 - mișcări active cu amplitudine limitată de mișcare sub/împotriva gravitației, 3 - amplitudine completă de mișcare împotriva gravitației, 4 - amplitudine completă de mișcare cu rezistență moderată din partea examinatorului, 5 - mișcare nelimitată.

ASIA însumează funcția a 10 mușchi evaluați bilateral, cu un scor total maxim de 100. NASCIS însumează funcția a 14 mușchi din partea dreaptă (ținând cont de simetria presupusă a tulburărilor neurologice). Scorul maxim este 70.

În 1992, ASIA a combinat evaluarea calitativă a tulburărilor neurologice conform scalei Frankel cu evaluarea cantitativă parțială a acestora. Conform sistemului combinat Frankel/ASIA rezultat, se disting următoarele tipuri de tulburări neurologice:

A - afectare completă a sensibilității și mișcării cu conservarea zonelor inervate de segmentele sacrale S4-5; B - nu există mișcări sub nivelul leziunii, dar sensibilitatea este păstrată; C - mișcările sub nivelul leziunii sunt păstrate, dar numărul de „mușchi cheie” care își păstrează funcția este mai mic de 3; D - mișcările sub nivelul leziunii sunt păstrate, numărul de „mușchi cheie” funcționali este mai mare de 3; E - imagine neurologică normală.

Protocolul de tratament NASCIS este recomandat pentru perioada acută a leziunilor spinale. Scopul protocolului este de a preveni la maximum dezvoltarea modificărilor morfologice ireversibile ale măduvei spinării prin reducerea prevalenței modificărilor necrobiotice, hematomieliei, vacuolizării etc. Protocolul este eficient numai dacă este inițiat în primele 8 ore după leziune. Protocolul este utilizat în prezența simptomelor de leziune a coloanei vertebrale (tulburări neurologice), precum și în absența acesteia la pacienții cu leziuni spinale neurologic instabile și un risc crescut de mielopatie (de exemplu, cu fracturi explozive ale vertebrelor toracice fără mielopatie clinică). Punctele protocolului includ:

• administrare unică (în bolus) de metilprednisolon (MP) în doză de 30 mg/kg;
• administrarea ulterioară de MP în doză de 5,4 mg/kg/oră timp de 24 de ore.

Protocolul a fost propus în 1992, iar în 1996 NASCIS a recomandat extinderea implementării sale la 48 de ore. Conform datelor experimentale și clinice, utilizarea protocolului NASCIS permite reducerea frecvenței tulburărilor neurologice ireversibile în traumatismele coloanei vertebrale cu aproape 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]