Tratamentul șocului septic

Terapia intensivă pentru șocul septic este efectuată în comun de către un resuscitator și un obstetrician-ginecolog, dacă este necesar, cu implicarea unui nefrolog, urolog și hematolog-coagulolog.

Efectuarea măsurilor terapeutice necesită observare constantă (de preferință monitorizare). Este necesară monitorizarea obligatorie a temperaturii corporale, a stării pielii, a frecvenței respiratorii și a pulsului, a indicilor CVP și hematocritului, a ECG-ului, a diurezei orare, a compoziției acido-bazice și electrolitice a plasmei, a proteinogramei, a conținutului de deșeuri azotate și bilirubinei din sânge, a coagulogramei. Este de dorit să se determine CBC și valoarea debitului cardiac: Tratamentul se efectuează într-un mod complex. Acesta vizează combaterea șocului și infecției, prevenirea și tratarea complicațiilor șocului septic: insuficiență renală și respiratorie acută și sângerări datorate tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui.

Gestionarea șocului ar trebui să se concentreze pe restabilirea fluxului sanguin tisular, corectarea tulburărilor metabolice și menținerea unui schimb gazos adecvat.

Primele două sarcini sunt rezolvate prin efectuarea terapiei perfuzabile, care trebuie începută cât mai repede posibil și efectuată pe o perioadă lungă de timp. În aceste scopuri, un cateter permanent este introdus într-o venă mare (de obicei subclaviculară).

Întrucât hipovolemia apare destul de devreme în șocul septic, ceea ce este o consecință a discrepanței dintre capacitatea patului vascular și volumul CBC, lupta împotriva șocului constă în primul rând în refacerea CBC.

Derivații de dextran (400-800 ml de reopoliglucină și/sau poliglucină) și polivinilpirolidona (400 ml de Hemodez) sunt preferabili ca medii de perfuzie în primele etape ale tratamentului. Aceste medicamente restabilesc și îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui și, prin urmare, ajută la reducerea vâscozității, eliminarea stazei și a agregării elementelor formate și îmbunătățirea microcirculației. În plus, acești înlocuitori de sânge cresc semnificativ carcinomul basocelular (BCC) prin atragerea lichidului interstițial. Un avantaj important al acestor medii de perfuzie este capacitatea lor de a adsorbi toxinele și de a le elimina din organism.

Soluțiile de gelatină, în special gelatinolul decalcificat, care pot fi administrate până la 1000 ml, își găsesc locul în terapia perfuzabilă pentru șocul septic. Acest medicament este bine tolerat de pacienți, poate fi amestecat cu sângele donatorului în orice proporții fără a provoca agregarea eritrocitelor și este excretat rapid prin rinichi, facilitând detoxifierea.

În cazul efectuării terapiei perfuzabile la pacienții cu șoc, este necesară respectarea dozelor medii de substituenți plasmatici, deoarece în caz de supradozaj pot apărea efecte secundare nedorite ale acestor medii. Dextranii cu moleculă mare sunt capabili să blocheze sistemul reticuloendotelial, cei cu moleculă mică - provocând nefroză osmotică. Gelatinolul poate promova eliberarea de histamină și poate avea un efect agregant asupra celulelor sanguine.

Pentru a crește presiunea coloid-osmotică în scopul transportului fluidului din spațiul interstițial în fluxul sanguin, se utilizează preparate proteice: 400 ml soluție de albumină 5-10%, 500 ml proteină. Aceste preparate elimină hipoproteinemia, care este întotdeauna prezentă în șocul septic și au, de asemenea, un efect detoxifiant pronunțat. Transfuzia de plasmă uscată și nativă este utilă, care menține bine presiunea osmotică și, prin urmare, promovează refacerea carcinomului basocelular (BCC).

Transfuziile de sânge nu sunt principalul mijloc de eliminare a hipovolemiei în șocul septic. Transfuzia de sânge, sau mai bine, masa de globule roșii, este necesară dacă indicele hematocritului este sub 30. De obicei, o cantitate mică de sânge sau masă de globule roșii se administrează cel târziu în a 3-a zi de depozitare (300-500 ml). Transfuziile de sânge se efectuează în paralel cu perfuzia de substituenți plasmatici reologic activi sau soluții cristaloide în modul de hemodiluție. Cel mai bun efect se obține prin utilizarea de sânge heparinizat „cald”. Dacă șocul septic este combinat cu sângerare, atunci transfuziile de sânge trebuie să corespundă gradului de pierdere de sânge.

Terapia perfuzabilă include soluție de glucoză 10% sau 20% în cantitate de 300-500 ml cu doze adecvate de insulină. Avantajul soluțiilor concentrate de glucoză este că, în timp ce completează cheltuielile energetice ale organismului, au simultan o proprietate diuretică osmotică, ceea ce este important în tratamentul pacienților cu șoc septic.

Rata și cantitatea de lichid perfuzat depind de răspunsul pacientului la terapie. Pulsul, tensiunea arterială, presiunea venoasă centrală și diureza pe minut trebuie evaluate după perfuzarea a fiecare 500 ml de lichid. Cantitatea totală de lichid în prima zi este de obicei 3000-4500 ml, dar poate ajunge la 6000 ml. Volumul mediului perfuzabil trebuie comparat cu diureza, pierderea de lichide prin piele și plămâni (700 ml - 400 ml pentru fiecare grad de creștere a temperaturii corpului), vărsăturile etc.

Principalele criterii clinice care indică eliminarea hipovolemiei și restabilirea volumului sanguin circulant sunt normalizarea culorii pielii, valori optime ale CVP (5,0-100 mm H2O), diureză suficientă (mai mult de 30 ml/h fără utilizarea diureticelor, 60-100 ml/h - cu diureză forțată). Dacă este posibil, este de dorit să se determine volumul sanguin circulant și valoarea debitului cardiac. Tensiunea arterială în șocul septic poate rămâne la valori relativ scăzute pentru o perioadă lungă de timp - 90 mm Hg. Nu este nevoie să se forțeze creșterea acesteia prin toate mijloacele dacă există semne de îmbunătățire a microcirculației (culoarea pielii, diureză orară suficientă).

Pe fondul refacerii celulelor basocelulare (BCC) și al îmbunătățirii proprietăților reologice ale sângelui, este necesară utilizarea agenților cardiaci și vasoactivi pentru corectarea hemodinamicii și restabilirea fluxului sanguin tisular. Glicozidele cardiace se administrează intravenos împreună cu 20 ml de soluție de glucoză 40% în dozele obișnuite: 0,5-1 ml de soluție de strofantină 0,05% sau 0,5-1 ml de soluție de corglicon 0,06% sau 1-2 ml de soluție de celanidă (izolanidă) 0,02%, 1-2 ml de soluție de digoxină 0,025%. După eliminarea hipovolemiei, se recomandă utilizarea unei soluții de curantil 0,5%, care, din cauza unei posibile scăderi a presiunii arteriale sistemice, trebuie administrată lent într-o cantitate de 2-4 ml. Curantil dilată vasele coronariene, crește toleranța miocardică la hipoxie și, în plus, inhibă agregarea plachetară.

Doze mici de dopamină (dopamină) sunt utilizate cu succes. Acest medicament crește tensiunea arterială, intensifică contracțiile inimii și crește debitul cardiac. În plus, doze mici de dopamină (1-5 mcg / (kg • min) reduc rezistența vasculară renală, cresc fluxul sanguin renal și filtrarea glomerulară, ceea ce sporește eficacitatea medicamentului în șocul septic. 5 ml de soluție de dopamină 0,5% se diluează în 125 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5% și se administrează intravenos foarte lent, cu 2-10 picături pe minut.

După refacerea volumului CBC, în cazul colapsului vasomotor persistent, se poate utiliza o perfuzie lentă de angiotensinamidă (cu precauție). De obicei, perfuzia medicamentului se începe cu o rată de 3-5 mcg/min, crescând doza la 10-20 mcg/min, dacă este necesar. Când se obține efectul dorit (creșterea tensiunii arteriale la 90-100 mm Hg), doza administrată poate fi redusă. Pentru a prepara o concentrație de 1 mcg/ml, 1 flacon (1 mg) de medicament se dizolvă în 1000 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%, iar pentru o concentrație de 2 mcg/ml - în 500 ml de solvent.

În tratamentul șocului septic, vasodilatatoarele precum eufilina, papaverina, no-shpa sau complamina sunt utilizate pe scară largă pentru dilatarea vaselor periferice. Aceste medicamente sunt prescrise după reaprovizionarea CBC cu monitorizarea obligatorie a valorilor tensiunii arteriale. Dozajul medicamentelor este uzual: 5-10 ml soluție de eufilină 2,4%, 2 ml soluție de papaverină 2%, 2-4 ml soluție de no-shpa 2%. Complamina dilată foarte activ arteriolele și venulele. În același timp, odată cu scăderea rezistenței periferice, crește debitul cardiac. O soluție de 15% a medicamentului într-o cantitate de 2 ml se administrează intravenos foarte lent.

Beta-blocantele precum anaprilina sau oxiprenolona îmbunătățesc circulația sângelui în plămâni, în organele abdominale, optimizează fluxul sanguin coronarian și facilitează închiderea șunturilor arteriovenoase. Aceste proprietăți ale medicamentelor au fost testate pentru a fi utilizate în tratamentul pacienților cu șoc septic. Cu toate acestea, efectele inotrope și cronotrope negative asupra inimii le limitează domeniul de aplicare.

Problema utilizării corticosteroizilor pentru tratamentul șocului septic continuă să fie dezbătută. Datele din literatura de specialitate și propria noastră experiență clinică susțin utilizarea acestor medicamente. Corticosteroizii nu numai că îmbunătățesc hemodinamica, dar au și un efect pozitiv asupra multor legături patogenetice ale șocului septic. Glucocorticoizii, crescând debitul cardiac, optimizează activitatea cardiacă; având o proprietate vasodilatatoare moderată, îmbunătățesc microcirculația; reducând fluxul de tromboplastină tisulară și prevenind creșterea agregării plachetare, reduc severitatea sindromului CID. În plus, aceste medicamente slăbesc efectul endotoxinelor, stimulează activitatea enzimelor implicate în procesele oxidative, cresc toleranța celulară la deficitul de oxigen, promovează stabilizarea membranei, previn dezvoltarea șocului pulmonar și au proprietăți antihistaminice.

Efectul antișoc al corticosteroizilor se manifestă atunci când se administrează doze medii și mari de medicamente. Se administrează 250-500 mg de hidrocortizon odată; sau 60-120 mg de prednisolon sau 8-16 mg de dexametazonă. După 2-4 ore, administrarea medicamentului se repetă.

Criteriile pentru eficacitatea includerii corticosteroizilor într-un complex de măsuri terapeutice sunt starea generală a pacientului, culoarea și temperatura pielii, tensiunea arterială și diureza orară.

Zilnic se administrează 1000-3000 mg de hidrocortizon sau cantități echivalente de prednisolon și dexametazonă. Astfel de doze se utilizează timp de 1-2 zile, deci nu este nevoie să se teamă de un efect negativ al corticosteroizilor exogeni asupra activității funcționale a glandelor suprarenale și a proprietăților imune ale organismului. Lipsa efectului la doze semnificative de glucocorticoizi (1000 mg de hidrocortizon sau cantități corespunzătoare de prednisolon sau dexametazonă) indică modificări ireversibile avansate ale organelor vitale și reprezintă un semn prognostic slab. În astfel de cazuri, nu este necesară continuarea terapiei cu steroizi.

Având în vedere modificările sistemului histamin-histaminază în șocul septic, este necesară administrarea de antihistaminice: 1-2 ml soluție de difenhidramină 1%, 1-2 ml soluție de pipolfen 2,5%, 1-2 ml soluție de suprastin 2% sau 2 ml tavegil.

Împreună cu normalizarea hemodinamicii, terapia perfuzabilă pentru șocul septic ar trebui să vizeze corectarea homeostaziei acido-bazice și electrolitice.

În șocul septic, acidoza metabolică se dezvoltă destul de rapid, care la început poate fi compensată prin alcaloză respiratorie. Pentru corectarea acidozei, este necesar să se includă în terapia perfuzabilă 500 ml de lactasol, 500 ml de lactat Ringer sau 150-200 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4-5%. Cantitatea exactă de soluție se stabilește în funcție de deficitul de baze (-BE).

Pentru a îmbunătăți procesele de oxidare-reducere, se recomandă utilizarea unei soluții de glucoză cu o cantitate adecvată de insulină și vitamine: 1-2 ml soluție de vitamina B2 6%, 1-2 ml soluție de vitamina B6 5%, 400-500 mcg vitamina B12, 100-200 mg cocarboxilază, 5-10 ml soluție de acid ascorbic 5%. Trebuie reținut că vitaminele B nu pot fi amestecate în aceeași seringă. Pentru a îmbunătăți funcția hepatică, pe lângă vitamine și coenzime, se recomandă utilizarea clorurii de colină în cantitate de 200 ml ca soluție 1%, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar sau alți agenți hepatotropi.

Șocul septic duce rapid la dezechilibru electrolitic. Deja în stadiile incipiente ale dezvoltării sale se observă o scădere a conținutului de ioni de K, Na, Ca, Mg în plasmă. În prima zi de tratament, este necesară corectarea deficitului acestor ioni prin perfuzie intravenoasă. În acest scop, puteți utiliza Panangin în cantitate de 10-20 ml sau soluție de clorură de potasiu 4% în cantitate de 10-20 ml, sau soluție de clorură de potasiu 4% în cantitate de 50 ml cu 400-500 ml de soluție izotonică de glucoză, nu uitați să introduceți 10 ml de soluție de clorură de calciu 10% sau 100 ml de soluție 1% din același medicament. Se raportează utilizarea cu succes a unei soluții poliionice energice cu următoarea compoziție: 3 g de clorură de potasiu, 0,8 g de clorură de calciu și 0,4 g de clorură de magneziu se adaugă la 1 litru de soluție de glucoză 25%. Trebuie administrate doze adecvate de insulină. Necesitatea administrării ulterioare de soluții electrolitice trebuie confirmată prin date de laborator și se recomandă o precauție deosebită în prezența semnelor de insuficiență renală acută.

În paralel cu restabilirea tulburărilor hemodinamice și corectarea tulburărilor metabolice, este de mare importanță asigurarea unei oxigenări adecvate. Administrarea oxigenului trebuie să înceapă din primele minute de tratament, utilizând toate metodele disponibile pentru aceasta, inclusiv ventilația pulmonară artificială (VAP). O indicație absolută pentru VAP este scăderea P02 _sub 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) în timpul inhalării oxigenului 100% printr-o mască.

Împreună cu măsurile antișoc, o parte integrantă a terapiei intensive pentru șocul septic este lupta împotriva infecției.

Dacă se cunoaște agentul cauzator al sepsisului, se efectuează o terapie țintită, cum ar fi terapia antipseudomonală (antipseudomonală). Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, din cauza lipsei unor teste bacteriologice adecvate, se efectuează un tratament empiric al sepsisului, care, datorită prescrierii unor medicamente cu spectru de acțiune cât mai larg posibil, are adesea succes. Astfel, terapia antimicrobiană empirică inițială la pacienții cu sepsis a fost eficientă în 91% din cazuri și a fost prelungită după ce au fost cunoscute rezultatele analizelor bacteriologice de sânge.

Tratamentul se efectuează cu doze maxime unice și zilnice, durata sa fiind de 6-8 zile. Tratamentul este continuat până când temperatura corpului se normalizează timp de cel puțin 3-4 zile. În unele cazuri, este necesară schimbarea antibioticului și continuarea tratamentului.

Încă o dată, aș dori să subliniez că tratamentul conservator este eficient doar în cazul igienizării chirurgicale a focarului purulent, iar persistența și, în special, creșterea semnelor clinice de intoxicație și a altor manifestări ale procesului infecțios pe fondul unei terapii antibacteriene adecvate poate indica natura non-radicală a operației sau apariția unor focare piemice mari, ceea ce necesită identificarea și igienizarea acestora.

În practica clinică, următoarele medicamente sau combinațiile acestora sunt utilizate cu succes pentru tratarea sepsisului:

• monoterapie cu antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamază - TIC/CC - ticarcilină/acid clavulanic (timentină) în doză unică de 3,1, doză zilnică de 18,6 g;
• cefalosporine de a treia generație în combinație cu nitroimidazoli, de exemplu, cefotaximă (claforan) + clion (metronidazol) sau ceftazidimă (fortum) + clion (metronidazol); cefotaximă (claforan) într-o singură doză de 2 g, o doză zilnică de 6 g, o doză de tratament de 48 g;
  • aminoglicozide, cefalosporine (generația a III-a), ampicilină + sulbactam, amoxicilină + acid clavulanic, piperacilină + tazobactam, ticarcilină + acid clavulanic.
  • ceftazidimă (Fortum) în doză unică de 2 g, doză zilnică de 6 g, doză de tratament de 48 g;
  • clion (metronidazol) într-o singură doză de 0,5 g, doză zilnică de 1,5 g, doză de curs de 4,5 g;
• combinații de lincosamine și aminoglicozide, de exemplu, lincomicină + gentamicină (netromicină) sau clindamicină + gentamicină (netromicină);
  • lincomicină într-o doză unică de 0,9 g, doză zilnică de 2,7 g; clindamicină într-o doză unică de 0,9 g, doză zilnică de 2,7 g; gentamicină într-o doză zilnică de 0,24 g; netromicină într-o doză zilnică de 0,4 g, doză de tratament de 2,0 g administrată intravenos;
• monoterapie cu meropeneme, de exemplu: meronem în doză unică de 1 g, doză zilnică de 3 g; gienam în doză unică de 1 g, doză zilnică de 3 g.

Împreună cu antibioticele, în cazuri deosebit de grave, se recomandă utilizarea antisepticelor: dioxidină până la 1,2 g/zi - 120 ml soluție 1% intravenos sau furagin până la 0,3-0,5 g/zi.

Terapia perfuzabilă pentru sepsis are ca scop menținerea volumului sanguin circulant, o perfuzie tisulară adecvată, corectarea tulburărilor de homeostazie și satisfacerea nevoilor energetice.

Din cauza prevalenței proceselor catabolice la pacienții cu sepsis, necesarul energetic al organismului în timpul nutriției parenterale este de 200-300 g de glucoză/zi cu insulină și cel puțin 1,5 g/kg de proteine.

Acestea sunt completate prin perfuzii cu cristaloizi (soluții de glucoză cu insulină, glucasteril, ionosteril), coloizi (în principal soluții de oxietil amidon-plasmasteril, 6 și 10% HAES-steril), soluții de plasmă proaspătă congelată și albumină. Volumul perfuziilor este individual și este determinat de natura presiunii venoase centrale și de cantitatea de diureză. În medie, se administrează 2-2,5 litri de mediu perfuzabil.

Terapia antibacteriană pentru șocul septic este urgentă, neexistând timp pentru identificarea florei și determinarea sensibilității acesteia la antibiotice, așa că tratamentul începe cu introducerea de antibiotice cu spectru larg. Dozele sunt de obicei semnificativ mai mari decât media. Sarea de benzilpenicilină sodică se administrează intravenos până la 40.000.000-60.000.000 UI pe zi, în 2-3 doze. Sarea de benzilpenicilină potasică se administrează intravenos numai în caz de hipokaliemie confirmată de laborator. Trebuie ținut cont de faptul că 1.000.000 UI de sare de benzilpenicilină potasică conține 65,7 mg de potasiu, adică 25.000.000 UI de antibiotic pot asigura necesarul minim zilnic de potasiu al organismului.

Penicilinele semisintetice sunt utilizate pe scară largă. Sarea de meticilină sodică se administrează intramuscular sau intravenos în doze de 1-2 g la fiecare 4 ore. Pentru perfuzie intravenoasă prin picurare, fiecare gram de medicament se diluează în 100 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu. Doza maximă zilnică este de 12 g. Oxacilina și sarea de dicloxacilină sodică se utilizează 1 g la fiecare 4 ore intramuscular sau intravenos (pentru administrare intravenoasă prin picurare, medicamentul se diluează în 100 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu), doza maximă zilnică este de 6 g. Sarea de ampicilină sodică (pentrexil) se utilizează 1,5-2 g la fiecare 4 ore intramuscular sau intravenos cu 20 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu; doza maximă zilnică este de 12 g. Sarea de carbenicilină disodică (pyopen) se administrează 2 g la fiecare 4 ore intramuscular sau intravenos în 40 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu; doza zilnică este de 12 g.

Atunci când se alege un medicament, trebuie reținut faptul că ampicilina și carbenicilina au cel mai larg spectru de acțiune. Meticilina, dicloxacilina și oxacilina se caracterizează prin rezistență la penicilinază, prin urmare au un efect pronunțat asupra microorganismelor care produc penicilinază. Carbenicilina are un efect bactericid asupra Pseudomonas aeruginosa, care este rezistentă la alte antibiotice din seria penicilinei.

Medicamentele din grupul cefalosporinelor sunt utilizate cu succes. Cefaloridina (ceporin), cefazolina (kefzol), cefalexina sunt prescrise în doze de 1 g la fiecare 4 ore sau 2 g la fiecare 6 ore, intramuscular sau intravenos; doza maximă este de 8 g.

Antibioticele aminoglicozidice au un spectru larg de acțiune antimicrobiană. Doza zilnică maximă este: sulfat de kanamicină - 2 g (0,5 g administrat la fiecare 6 ore); sulfat de gentamicină - 240 mg (medicamentul se administrează 80 mg la fiecare 8 ore); sulfatul de tobramicină se utilizează în aceleași doze; amikacină (sulfat de kanamicină semisintetic) - 2 g (0,5 g administrat la fiecare 6 ore). Aminoglicozidele se administrează de obicei intramuscular, dar în cazurile de sepsis sever, administrarea intravenoasă perfuzabilă este posibilă timp de 2-3 zile. O singură doză de medicament se diluează în 200 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%; viteza de administrare este de 60-80 de picături pe minut.

Succinatul de sodiu levomicetina (cloramfenicol) nu și-a pierdut importanța în terapia antibacteriană a șocului septic; poate fi utilizat intravenos sau intramuscular la 1 g la fiecare 6-8 ore; doza zilnică maximă este de 4 g. Pe lângă medicamentele dovedite menționate mai sus, este posibilă utilizarea ultimelor generații de antibiotice cu spectru larg.

Dozajul medicamentelor este determinat în mare măsură de funcția excretorie a rinichilor. Cu diureză normală și în special crescută, se utilizează cantități maxime de antibiotice.

Pentru a spori efectul antimicrobian și a extinde spectrul de acțiune, antibioticele pot fi combinate între ele. Atunci când se alege o combinație de medicamente, este necesar să se țină cont de natura interacțiunii lor (indiferentă, aditivă, serotoninergică sau antagonistă), de probabila însumare a efectelor lor secundare și de posibilitatea administrării intravenoase a cel puțin unuia dintre ele. Cele mai frecvent utilizate combinații de antibiotice sunt: ampicilina cu oxacilină, penicilinele naturale și semisintetice cu aminoglicozide, cefalosporinele cu aminoglicozide, cloramfenicolul cu gentamicină sau lincomicină.

Având în vedere prevalența pe scară largă a infecțiilor anaerobe, în complexul de agenți antibacterieni trebuie incluse preparatele cu metronidazol (100 ml de soluție 0,5% de 2-3 ori pe zi).

După cum se știe, lupta împotriva infecției include eliminarea sursei de infecție. În practica chirurgicală, problema îndepărtării precoce și complete a focarului septic este incontestabilă. Nu este atât de ușor să rezolvi problema eliminării sursei de infecție în practica ginecologică dacă această sursă este uterul. Prin urmare, mulți autori cu înaltă autoritate în șocul cauzat de avortul septic recomandă efectuarea simultană a terapiei antișoc și antibacteriene masive a golirii instrumentale atente a uterului. Alți autori consideră că manipulările în cavitatea uterină afectează negativ evoluția șocului septic și agravează prognosticul. Experiența noastră confirmă pericolul unor astfel de intervenții. Desigur, opinia că fluxul constant de microorganisme sau toxinele acestora în fluxul sanguin al pacientei este mult mai periculos decât pătrunderea lor unică în timpul golirii instrumentale a uterului este tentantă. Cu toate acestea, practica clinică arată că în șocul septic, în special în cazul unui avort extraspitalicesc, infecția este rareori limitată la ovulul fetal. Mult mai des, miomstriile, venele uterine sunt implicate în proces sau infecția depășește uterul. În astfel de cazuri, îndepărtarea instrumentală a ovulului nu duce la efectul dorit.

Experiența în practica ginecologică arată că abordarea eliminării sursei de infecție în șocul septic trebuie să fie strict individuală. În cazul unui avort spontan infectat precoce, în absența semnelor unui proces inflamator în miometru și în afara uterului, golirea cavității uterine prin chiuretaj ușor este acceptabilă; chiuretajul este cu siguranță indicat pentru sângerări care nu sunt o consecință a sindromului CID. În cazul unui avort spontan tardiv, ovulul infectat este eliminat prin efectuarea terapiei de stimulare a travaliului cu administrare intravenoasă perfuzabilă de oxitocină sau prostaglandine; placenta reținută este îndepărtată instrumental.

Cea mai radicală metodă de combatere a sursei de infecție este îndepărtarea uterului. Această operație trebuie utilizată atunci când terapia intensivă pentru șoc, efectuată timp de 4-6 ore, nu are succes. Principala diferență dintre șocul septic și alte tipuri de șoc este rata de dezvoltare a modificărilor profunde și ireversibile ale organelor vitale, astfel încât factorul timp este de o importanță crucială în tratarea acestor paciente. Întârzierea îndepărtării radicale a focarului septic, asociată atât cu depășirea barierei morale a inevitabilității îndepărtării uterine la femeile tinere, cât și cu necesitatea intervenției chirurgicale la pacientele aflate în stare extrem de gravă, poate costa viața pacientei. Operația de elecție este extirparea uterului cu îndepărtarea trompelor uterine, drenarea parametriului și a cavității abdominale. În unele cazuri, la pacientele aflate în stare extrem de gravă, în absența modificărilor macroscopice exprimate în țesutul uterin, este permisă amputarea supravaginală a uterului. Îndepărtarea trompelor uterine și drenarea cavității abdominale sunt, de asemenea, obligatorii în aceste cazuri.

Dezvoltarea șocului septic pe fondul peritonitei limitate sau difuze necesită cu siguranță intervenție chirurgicală, îndepărtarea sursei de infecție (uter, anexe) cu drenaj larg al cavității abdominale.

Corectarea tulburărilor imune la pacienții cu sepsis

Imunoterapia pentru sepsis este extrem de complexă și poate fi efectuată eficient și cu scop precis numai cu studii imunologice adecvate, de preferință efectuate de un imunolog, deoarece orice legătură din sistemul imunitar sau multe dintre legăturile sale pot fi afectate.

În caz de deficit de factori celulari (sistem T), se recomandă administrarea suspensiei leucocitare (3-4 doze a câte 300 ml), interferon leucocitar uman în doză de 10.000-20.000 UI. În caz de deficit de factori de imunitate umorală (sistem B), este eficientă utilizarea plasmei hiperimune specifice 5-7 ml/kg până la 10 doze pe cură. Pentru tratamentul imunodeficienței combinate, se recomandă utilizarea suspensiei leucocitare, a preparatelor timus - T-acgavină, timalină. În caz de deficit combinat de subpopulații de limfocite T și B sau de creștere a complexelor imune circulante în plasmă, conform autorilor, se recomandă hemosorpția, care are un efect imunomodulator.

Dacă agentul patogen este cunoscut, utilizarea unor seruri imunizate specifice adecvate (antistafilococice, antipseudomonale) este eficientă.

Recent, în literatura de specialitate au apărut rapoarte despre eficacitatea metodelor de tratament patogenetic, ceea ce este cu siguranță un fapt foarte încurajator. Este vorba despre utilizarea imunoglobulinelor policlonale (pentaglobină) la concentrații mari de endotoxină în plasma pacienților cu boli septico-toxice gram-negative.

Numeroase studii au raportat utilizarea cu succes a anticorpilor monoclonali împotriva endotoxinelor și a citokinelor individuale capabile să se lege de TNF, IL-1 și IFN-gamma în tratamentul sepsisului și al complicațiilor acestuia.

Terapia simptomatică se utilizează la toți pacienții cu sepsis. Este individuală și include utilizarea de analgezice, antihistaminice, antispastice, sedative, vitamine, coenzime, agenți care îmbunătățesc vascularizația tisulară și procesele de reparare și, dacă este indicat, agenți cardiaci, hepatotropi, neurotropi.

Eliminarea tulburărilor de hemocoagulare se realizează prin prescrierea inhibitorilor de protează sanguină: gordox în doză de 300.000-500.000 U, contrical în doză de 800.000-1.500.000 U sau trasilol în doză de 125.000-200.000 U pe zi.

Administrarea heparinei este recomandabilă numai sub controlul unei coagulograme sau agregograme în prezența sindromului CID cronic și a proprietăților crescute de agregare a sângelui. Doza medie de heparină este de 10 mii de unități pe zi (2,5 mii de unități x 4 ori subcutanat).

În prezent, este mai eficient să se prescrie analogi de heparină cu greutate moleculară mică, pe termen lung - fraxiparină la 0,4 ml o dată pe zi sau clexane la o doză de 20 mg (0,2 ml) o dată pe zi, aceștia fiind administrați subcutanat în regiunea anterioară sau posterolaterală a peretelui abdominal la nivelul taliei. La administrarea medicamentelor, trebuie respectate o serie de condiții: la injectare, acul trebuie poziționat vertical și să treacă prin întreaga grosime a pielii, fixat într-un pliu; locul injectării nu trebuie frecat. Pentru pacienții obezi cu o greutate mai mare de 100 kg, dozele de heparină și analogi ai acesteia sunt dublate.

Tuturor pacienților li se prescriu agenți antiplachetari. În terapia perfuzabilă este inclusă reopoliglucina, iar în același timp se utilizează și curantil (trental). Acesta din urmă este inclus în mediul perfuzabil în medie de 100-200 mg/zi, iar dacă este necesar (imposibilitatea utilizării anticoagulantelor directe), doza poate fi crescută la 500 mg/zi prin introducerea treptată a medicamentului.

Utilizarea plasmei proaspete congelate ajută, de asemenea, la eliminarea tulburărilor de coagulare, în timp ce plasma proaspătă congelată este un medicament universal care elimină atât hipo-, cât și hipercoagularea și este indicată tuturor pacienților cu sepsis.

[ 1 ], [ 2 ]

Metode extracorporale de detoxifiere

Indicațiile pentru utilizarea metodelor de detoxifiere extracorporală la pacienții cu sepsis sunt:

• progresia insuficienței hepatorenale acute;
• manifestări toxice din sistemul nervos central (delir de intoxicație, stare comatoasă);
• ineficacitatea terapiei conservatoare.

Metodele extracorporale de detoxifiere sunt utilizate la pacienții cu insuficiență multiplă de organe severă. Alegerea metodei de detoxifiere depinde de sarcinile care trebuie rezolvate, bazându-se, de regulă, pe gravitatea stării pacientului (severă sau foarte severă) și, cel mai important, pe capacitățile tehnice ale spitalului. Dacă metoda de iradiere ultravioletă a sângelui (UVI) este disponibilă și ar trebui utilizată pe scară largă pentru tratamentul pacienților purulenți în aproape toate spitalele, atunci pentru tratamentul prin alte metode este necesar să se utilizeze departamentele corespunzătoare ale spitalelor multidisciplinare.

Astfel, sepsisul este cea mai severă complicație a procesului purulent, al cărui tratament este dificil și nu întotdeauna eficient. Prin urmare, este extrem de important să se ia în timp util toate măsurile preventive pentru această complicație formidabilă, principalele fiind detectarea și igienizarea focarului purulent.

Așa cum s-a menționat mai sus, complexul de măsuri terapeutice pentru șocul septic ar trebui să includă agenți care previn dezvoltarea insuficienței renale acute sau facilitează eliminarea acesteia. Prevenirea insuficienței renale acute se realizează prin reaprovizionarea rapidă și suficientă a CBC cu includerea în mediul de perfuzie a fluidelor și agenților reologic activi (reopoliglucină, poliglucină, hemodez, trental), urmată de administrarea intravenoasă a 10 ml dintr-o soluție de eufilină 2,4%, 2-3 ml dintr-o soluție de no-shpa 2% și 40 mg de lasix.

În caz de insuficiență renală acută, primul ajutor este acordat de un ginecolog împreună cu un resuscitator. Cursul tratamentului ulterior este ajustat de un nefrolog sau pacientul este transferat la departamentul corespunzător. Tratamentul insuficienței renale acute începe cu reaprovizionarea CBC, pentru care se utilizează soluții care îmbunătățesc microcirculația: reopoliglucină, poliglucină, hemodez. Apoi, se prescriu agenți care ameliorează spasmul vascular: se administrează 5-10 ml soluție de eufilină 2,4% și 2-4 ml soluție de no-shpa 2% la fiecare 4 ore. Se poate utiliza un amestec glucoză-novocaină (250 ml soluție de glucoză 20%, 250 ml soluție de novocaină 0,25% și 12 U insulină). Diureticele sunt utilizate în paralel cu agenții vasoactivi. Lasix saluretic se administrează în doze de 80-120 mg la fiecare 3-4 ore. Manitolul, un diuretic osmotic cu acțiune rapidă, se administrează sub formă de soluție 15% într-o cantitate de 200 ml. În cazul unui efect diuretic pozitiv, terapia perfuzabilă se continuă în funcție de cantitatea de urină excretată. Dacă nu există niciun efect asupra administrării manitolului, viteza de perfuzare a lichidelor trebuie încetinită și, pentru a evita edemul intercelular al organelor parenchimatoase, nu se mai utilizează diuretice osmotice. Anuria persistentă cu un volum circulant refacet dictează o limitare obligatorie a lichidului perfuzat la 700-1000 ml/zi.

În șocul septic, insuficiența renală acută în stadiul de oligoanurie se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a azotemiei și hiperkaliemiei, prin urmare, în terapia perfuzabilă trebuie incluse cel puțin 500 ml de soluție de glucoză 20% cu insulină. Glucoza inhibă catabolismul proteinelor și, de asemenea, ajută la reducerea hiperkaliemiei. O soluție 10% de gluconat sau clorură de calciu și o soluție 4-5% de bicarbonat de sodiu sunt, de asemenea, utilizate ca antidot pentru potasiu. Pentru a îmbunătăți eliminarea deșeurilor azotate, împreună cu măsurile care normalizează funcția renală, nu trebuie uitate de metode simple precum lavajul gastric cu o soluție de bicarbonat de sodiu, urmat de introducerea de Almagel și clisme cu sifon cu o soluție de bicarbonat de sodiu.

Tratamentul conservator al insuficienței renale acute poate fi utilizat numai cu o rată lentă de creștere a azotemiei și diselectremiei. Indicațiile general acceptate pentru transferul unui pacient pentru hemodializă la departamentul de rinichi artificial sunt: creșterea nivelului seric de potasiu la 7 mmol/l sau mai mult, nivelul ureei - până la 49,8 mmol/l sau mai mult, nivelul creatininei - până la 1,7 mmol/l sau mai mult, pH mai mic de 7,28, BE - 12 mmol/l, hiperhidratare cu edem pulmonar și cerebral.

Pentru prevenirea și tratamentul insuficienței respiratorii acute, sunt necesare următoarele măsuri:

• corectarea strictă a echilibrului hidric, care constă, pe de o parte, în reaprovizionarea la timp a BCC și, pe de altă parte, în prevenirea sau eliminarea hiperhidratării;
• menținerea nivelului necesar al tensiunii arteriale oncotice prin administrarea de preparate proteice;
• utilizarea la timp a terapiei cu corticosteroizi;
• terapie cardiacă obligatorie și utilizarea vasodilatatoarelor;
• oxigenare adecvată și, dacă hipoxia crește, trecerea la timp la ventilație mecanică.

Astfel, toate măsurile principale care vizează eliminarea șocului septic servesc la eliminarea simptomelor insuficienței respiratorii acute.

Sindromul CID este o verigă importantă în patogeneza șocului septic, prin urmare, prevenirea sângerărilor asociate cu acesta, inclusiv a sângerărilor uterine, constă în esență în tratamentul oportun și adecvat al șocului, menit să optimizeze perfuzia tisulară. Includerea heparinei ca anticoagulant specific în complexul terapiei nu este incontestabilă. În ciuda tuturor proprietăților pozitive ale heparinei, inclusiv capacitatea sa de a crește rezistența organismului la hipoxia tisulară și la acțiunea toxinelor bacteriene, utilizarea acestui anticoagulant trebuie să fie strict individuală. De obicei, tratamentul este efectuat de un hematolog sub controlul unei coagulograme, ținând cont de stadiul CID și de sensibilitatea individuală a pacientei la heparină.

Efectele anticoagulante și antitrombotice ale heparinei sunt asociate cu conținutul de antitrombină III, al cărei nivel scade în șocul septic, prin urmare, terapia cu heparină trebuie combinată cu transfuzia de sânge proaspăt de la donator în cantitate de 200-300 ml.

Tratamentul stadiului avansat al șocului septic cu apariția sindromului hemoragic, inclusiv sângerarea uterină, necesită, de asemenea, o abordare diferențiată. În sepsis, organismul pacientului, chiar și după curățarea sursei de infecție, prezintă o dublă degradare severă a hemostazei: coagulare intravasculară generalizată cu microcirculație afectată în organe și epuizarea ulterioară a mecanismelor hemostazei cu sângerări necontrolate.

În funcție de rezultatele coagulogramei, se efectuează terapia de substituție (sânge „cald” de la donator, plasmă liofilizată, plasmă uscată, nativă și proaspăt congelată, fibrinogen) și/sau se administrează medicamente antifibrinolitice (Contrycal, Gordox).

Criteriile pentru eficacitatea terapiei complexe pentru șocul septic sunt îmbunătățirea stării de conștiență a pacientului, dispariția cianozei, încălzirea și rozarea pielii, scăderea tahicardiei și a dispneei, normalizarea presiunii venoase centrale și a presiunii arteriale, creșterea ratei de urinare și eliminarea trombocitopeniei. În funcție de severitatea șocului septic asociat cu caracteristicile microflorei și reactivitatea microorganismului, de oportunitatea începerii și de caracterul adecvat al terapiei, normalizarea indicatorilor de mai sus are loc în câteva ore sau în câteva zile. Cu toate acestea, scoaterea pacientului din starea de șoc nu ar trebui să servească drept semnal pentru încheierea terapiei intensive pentru boala purulentă-septică care a cauzat dezvoltarea șocului. Terapia antibacteriană, detoxifiantă și hemostimulantă țintită, reaprovizionarea resurselor energetice și creșterea apărării proprii a organismului, normalizarea echilibrului acido-bazic și a homeostaziei electrolitice trebuie continuate până la eliminarea completă a procesului infecțios.

După externarea din spital, pacientul necesită observație dispensară timp de 5 ani pentru a identifica și trata prompt posibilele consecințe pe termen lung ale șocului septic: insuficiență renală cronică, sindrom Sheehan, sindrom diencefalic precum boala Itsenko-Cushing, diabet zaharat, sindrom Waterhouse-Friderichsen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]