Șoc septic în ginecologie

Una dintre cele mai severe complicații ale proceselor purulent-septice de orice localizare este șocul septic (sau bacterian-toxic). Șocul septic este o reacție specială a organismului, exprimată prin dezvoltarea unor tulburări sistemice severe asociate cu perturbarea perfuziei tisulare adecvate, care apar ca răspuns la introducerea de microorganisme sau toxine ale acestora.

Acest proces patologic a fost descris pentru prima dată în 1956 de către Studdiford și Douglas. În ceea ce privește frecvența apariției, șocul toxic bacterian se situează pe locul trei după șocul hemoragic și cardiac, iar în ceea ce privește mortalitatea, se află pe primul loc. Între 20 și 80% dintre pacienți mor din cauza șocului septic.

Șocul septic (bacterian, endotoxic, infecțios-toxic) se poate dezvolta în orice stadiu al unei boli purulente, dar mai des se dezvoltă în timpul unei alte exacerbări a procesului purulent sau în momentul intervenției chirurgicale, precum și în orice moment la pacienții cu sepsis.

Incidența șocului la pacienții cu sepsis este de 19%.

Trebuie menționat că la pacientele ginecologice cu afecțiuni purulente ale organelor pelvine, șocul septic apare în prezent mult mai rar (mai puțin de 1%, în timp ce în anii '80 această complicație era observată la 6,7% dintre paciente).

Șocul agravează dramatic evoluția bolii și este adesea cauza directă a decesului pacienților. Rata mortalității pacienților cu șoc septic ajunge la 62,1%.

În practica ginecologică, șocul septic complică avorturile extraspitalicești infectate, peritonita limitată și difuză și infecția plăgilor. După cum se știe, în ultimele decenii incidența bolilor purulente-septice la femeile însărcinate și la pacientele ginecologice a fost în continuă creștere. Această tendință poate fi explicată prin mai mulți factori cauzali:

• modificări ale naturii microflorei, apariția unor forme de microorganisme rezistente la antibiotice și chiar dependente de antibiotice;
• modificări ale imunității celulare și umorale la multe femei din cauza utilizării pe scară largă a antibioticelor, corticosteroizilor și citostaticelor;
• creșterea alergiilor la pacienți;
• introducerea pe scară largă în practica ginecologică a metodelor diagnostice și terapeutice asociate cu pătrunderea în cavitatea uterină.

Odată cu creșterea incidenței bolilor purulente-septice, medicul practicant trebuie să se confrunte din ce în ce mai mult cu șocul septic, această patologie formidabilă care reprezintă o amenințare mortală pentru viața pacientului.

Șocul septic în obstetrică este întâlnit în prezent mult mai rar. Cu toate acestea, acesta ocupă încă unul dintre locurile principale în structura mortalității materne în țările în curs de dezvoltare, fiind asociat cu diverse cauze, în principal cu frecvența avorturilor septice și a endometritei postpartum. Mortalitatea maternă prin avort complicat în Africa este de 110 la 100 mii de nașteri vii. În țările dezvoltate, frecvența complicațiilor septice este mult mai mică și pentru nozologiile individuale poate diferi de sute de ori. De exemplu, în SUA, mortalitatea maternă prin avort complicat este de 0,6 la 100 mii de nașteri vii. Frecvența endometritei după travaliu spontan este în medie de 2-5%, după cezariană - 10-30%. Evoluția sepsisului și a șocului septic în obstetrică este însoțită de o mortalitate mai mică decât la alte categorii de paciente (în obstetrică - 0-28%, femei fără sarcină - 20-50%). Acest lucru se datorează faptului că în șocul obstetrical pacientele sunt de obicei mai tinere decât în alte tipuri de șoc. Au un background premorbid mai puțin complicat, sursa principală de infecție este localizată în cavitatea pelviană - o zonă accesibilă pentru intervenții diagnostice și chirurgicale, microflora este sensibilă la medicamentele antibacteriene cu spectru larg.

În ultimii ani, cercetătorii autohtoni și străini au formulat destul de clar principiile de bază ale diagnosticului și terapiei intensive a sepsisului și șocului septic.

Codul ICD-10

• O08.0 Infecție a tractului genital și a organelor pelvine după avort, sarcină ectopică și molară
• O08.3 Șoc cauzat de avort, sarcină ectopică și molară
• O41.1 Infecția cavității și membranelor amniotice
• O75.1 Șoc matern în timpul sau după travaliu și naștere
• O.85 Sepsis postpartum
• O.86 Alte infecții postpartum
• 086.0 Infecția plăgii obstetricale chirurgicale
  • O86.1 Alte infecții ale tractului genital după naștere
  • O86.2 Infecție urinară postpartum
  • O86.3 Alte infecții ale tractului genitourinar după naștere
  • O86.4 Hipertermie de origine necunoscută după naștere
  • O86.8 Alte infecții puerperale specificate
  • O88.3 Embolie obstetrică piemică și septică

Ce cauzează șocul septic?

Principalele focare de infecție în șocul septic în obstetrică sunt uterul în cazul avortului complicat și al endometritei postpartum, glandele mamare în cazul mastitei și plaga postoperatorie în cazul supurației acesteia. Cei mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea șocului septic includ mulți factori:

• Status socio-economic scăzut.
• Stare de imunodeficiență.
• Focare cronice de infecție (tractul urogenital).
• Diabetul zaharat.
• Intervenții chirurgicale (cezariană).
• Avort infectat în afara spitalului.
• Naștere prematură.
• Pierdere de sânge, șoc hemoragic (placenta previa, dezlipire de placentă).
• Manipulări intrauterine.
• Anemie.
• Preeclampsie și eclampsie.

Principalii agenți patogeni ai sepsisului și șocului septic în obstetrică includ Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp și diverse tipuri de ciuperci.

Avort septic

Infecția apare cel mai adesea ascendent în timpul unui avort sau în perioada post-avort. Mai puțin frecventă este infecția primară a membranelor fetale (amnionită, corionită), urmată de întreruperea sarcinii. Spectrul etiologic al agenților patogeni care cauzează complicații infecțioase ale avorturilor este aproape identic cu cel al bolilor inflamatorii ale organelor pelvine. Etiologia polimicrobiană, cu predominanță a asociațiilor aerobe-anaerobe ale microorganismelor din microflora vaginală, este tipică.

Principalii agenți patogeni sunt enterobacteriile (cel mai adesea E. coli), cocii gram-pozitivi (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus etc.) și anaerobii neformatori de spori (Bacteroides spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). În unele cazuri (în special în cazurile de avorturi ilegale), agentul patogen poate fi Clostridium peijingens.

Endometrita postpartum este caracterizată printr-o cale ascendentă de infecție din vagin și col uterin, etiologia endometritei postpartum fiind polimicrobiană. În marea majoritate a observațiilor (80-90%), acestea sunt asociații de microorganisme oportuniste aerobe și anaerobe care fac parte din microflora normală a tractului genital feminin. Cel mai adesea, agenții cauzali ai endometritei postpartum sunt enterobacteriile și enterococii, iar din anaerobii obligați - bacterioizii.

• Anaerobi facultativi: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), mai rar Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaerobi obligatori: Bacteroides fragilis (40-96%), mai rar Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Mai rar se detectează Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) etc.

Cum se dezvoltă șocul septic?

Patogeneza șocului septic în obstetrică este fundamental imposibil de distins de principalele etape ale șocului septic de orice altă etiologie. Cu toate acestea, o serie de factori pot accelera formarea MOF în timpul dezvoltării sepsisului și șocului septic în obstetrică. Dezvoltarea sarcinii în sine este însoțită de un răspuns inflamator la invazia trofoblastelor. În timpul sarcinii, numărul de leucocite, nivelul citokinelor proinflamatorii, concentrația factorilor de coagulare (fibrinogen, factor VIII), nivelul D-dimerului, proteina C reactivă cresc, sistemul complementului este activat, activitatea sistemului fibrinolitic, nivelul proteinelor C și S, hemoglobina și numărul de eritrocite sunt reduse. Funcția endoteliului vascular se modifică spre o permeabilitate crescută.

În sarcinile complicate, cum ar fi gestoza, aceste modificări progresează și așa-numitul răspuns inflamator matern se dezvoltă ca o variantă a SIRS. Leucocitoza, deplasarea benzii, nivelurile crescute ale mediatorilor șocului septic, modificările coagulării și disfuncția organică în gestoza severă și eclampsie pot complica semnificativ diagnosticarea la timp a sepsisului. Acest lucru se întâlnește cel mai adesea în situațiile în care pacienta este supusă unei ventilații mecanice prelungite. Prin urmare, terapia antibacteriană este utilizată pentru a preveni sepsisul în timpul ventilației mecanice prelungite în gestoza severă și eclampsie.

O anumită imunosupresie este, de asemenea, necesară pentru dezvoltarea normală a sarcinii. Infecția inițială a tractului urogenital este de mare importanță. Aceste modificări contribuie la dezvoltarea și progresia procesului infecțios și complică semnificativ diagnosticarea la timp a sepsisului, în special în perioada postpartum.

Simptomele șocului septic

Pentru a diagnostica șocul septic, este necesar să se ia în considerare tabloul clinic:

• creșterea temperaturii corpului,
• dificultăți de respirație,
• tahicardie,
• mărirea și durerea uterului,
• secreții vaginale purulentă,
• secreții purulentă din uter,
• sângerare.

Diagnosticul șocului septic

• Numărul de leucocite și formula leucocitară (leucocitoză, deplasarea benzii).
• Proteină C reactivă (crescută).
• Testul procalcitoninei (crescut)

Pentru a evalua PON, este necesar să se determine:

• hemoglobină, globule roșii (scădere),
• număr de trombocite, APTT, INR, fibrinogen, nivel de D-dimer (semne de CID),
• bilirubina, AST, AJIT, ALP (creștere),
• uree, creatinină plasmatică (creștere),
• electroliți (tulburări electrolitice),
• concentrația de glucoză din sânge (hipo- sau hiperglicemie),
• gaze sanguine (pO2, pCO2),
• AAC (acidoză metabolică)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cercetare instrumentală

Ecografia organelor pelvine ne permite să determinăm prezența formațiunilor în pelvis, să evaluăm dimensiunea uterului și prezența incluziunilor străine în cavitatea sa.

CT sau RMN pot detecta tromboflebita septică a venelor pelvine, abcesele pelvine și tromboza venelor ovariene.

Radiografia toracică relevă semne de SDRA. Studiile bacteriologice sunt utilizate pentru a prescrie tratamentul etiotrop: culturi din secreții uterine, plagă chirurgicală, sânge și urină. Pentru o alegere adecvată a tacticilor de tratament, este extrem de important să se observe prompt semnele de sepsis, insuficiență multiplă de organe și șoc septic, în conformitate cu criteriile general acceptate.

Medicul curant trebuie să fie alertat în cazul disfuncțiilor individuale ale organelor și sistemelor care nu sunt întotdeauna explicabile, în special în perioada postpartum sau postoperatorie. Severitatea clinică a reacției inflamatorii poate fi influențată de terapia antibacteriană preventivă, terapia perfuzabilă și ameliorarea durerii în timpul travaliului sau a cezarienei. Prin urmare, adesea singurul simptom al generalizării procesului septic și al dezvoltării neoplasiei nașterii pot fi afectarea stării de conștiență sau disfuncția progresivă a ficatului, rinichilor, plămânilor etc.

Tratamentul șocului septic

Terapia intensivă a sepsisului și șocului septic în obstetrică nu prezintă practic nicio diferență față de principiile general acceptate în prezent de tratare a acestei patologii. În acest sens, există extrem de puține studii clinice randomizate (RCT) și ghiduri practice cu un nivel ridicat de dovezi privind tratamentul șocului septic în obstetrică. Atenția principală este acordată problemelor de prevenție și evaluării adecvate a eficacității sale în avort și endometrita postpartum.

Avort septic

Manipulări:

• Chiuretajul cavității uterine pentru îndepărtarea rămășițelor infectate ale ovulului fertilizat, spălarea uterului cu o soluție antiseptică.

Terapie antibacteriană:

În prezent, utilizarea profilactică a medicamentelor antibacteriene este obligatorie la efectuarea unui avort.

Când se detectează un avort septic, se utilizează următoarele scheme:

• amoxicilină + acid clavulanic 1,2 g intravenos de 3-4 ori pe zi,
• ticarcilină + acid clavulanic 3,2 g intravenos de 4 ori pe zi,
• carbapeneme (de exemplu, imipenem + cilastatină sau meropenem) 0,5 g intravenos de 4 ori pe zi.

Scheme alternative:

• cefalosporine de a doua și a treia generație (cefuroximă 1,5 g intravenos de 3 ori pe zi, ceftriaxonă 2,0 g intravenos o dată pe zi) și metronidazol 500 mg intravenos de 3 ori pe zi,
• clindamicină 900 mg intravenos de 3 ori pe zi și gentamicină 5-6 mg/kg intravenos sau intramuscular într-o singură administrare,
• ofloxacină 400 mg intravenos de 2 ori pe zi și metronidazol 500 mg intravenos de 3 ori pe zi.

Dacă se detectează C re$pshet, preparatele cu penicilină sunt prescrise în doze mari - 10-20 milioane UI pe zi.

Endometrita postpartum și postoperatorie

În timpul unei cezariene, în scop profilactic, este indicată o singură administrare intraoperatorie (după prinderea cordonului ombilical) a unei doze terapeutice de antibiotic cu spectru larg:

• cefalosporine de generația I-II (cefazolin, cefuroximă),
• aminopeniciline și inhibitori de beta-lactamază (ampicilină + sulbactam, amoxicilină + acid clavulanic).

Administrarea profilactică reduce riscul dezvoltării complicațiilor infecțioase postpartum cu 60-70%.

În cazul endometritei postpartum și postoperatorii, după îndepărtarea conținutului uterin și spălarea uterului cu o soluție antiseptică, se utilizează următoarele scheme de terapie antibacteriană:

• amoxicilină + acid clavulanic 1,2 g intravenos de 3-4 ori pe zi,
• cefalosporine de a doua și a treia generație (cefuroximă 1,5 g intravenos de 3 ori pe zi, ceftriaxonă 2,0 g intravenos o dată pe zi) și metronidazol 500 mg intravenos de 3 ori pe zi,
• clindamicină 900 mg intravenos de 3 ori pe zi și gentamicină - 5-6 mg/kg intravenos sau intramuscular într-o singură administrare.

Dacă golirea uterului de detritus, clătirea cu soluții dezinfectante și prescrierea antibioticelor sunt ineficiente, se pune problema îndepărtării uterului împreună cu trompele, ceea ce are o importanță decisivă pentru rezultat.

Dacă sursa sepsisului este mastita purulentă, supurația unei plăgi postoperatorii, atunci sunt indicate deschiderea largă a abcesului, golirea și drenajul acestuia.

În caz contrar, după îndepărtarea principalei surse de infecție, terapia intensivă pentru șocul septic în obstetrică respectă principiile dezvoltate de cercetătorii interni și străini pentru tratamentul atât al sepsisului, cât și al șocului septic în general.