
Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.
Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.
Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.
Tratamentul psoriazisului: fototerapie, tratament local și sistemic
Expert medical al articolului
Ultima examinare: 06.07.2025
Tratamentele pentru psoriazis variază și includ emolienți, acid salicilic, preparate de gudron, antralină, glucocorticoizi, calcipotriol, tazaroten, metotrexat, retinoizi, imunosupresoare, agenți imunoterapeutici și fototerapie.
Fototerapie
Fototerapia este frecvent utilizată pentru tratarea pacienților cu psoriazis extins. Mecanismul de acțiune este necunoscut, deși razele UVB inhibă sinteza ADN-ului. Fototerapia cu psoralen și radiații ultraviolete A, utilizarea orală a metoxipsoralenului, fotosensibilizatori însoțiți de expunerea la unde lungi de UVA (330-360 nm). Fototerapia are un efect antiproliferativ și ajută la normalizarea diferențierii keratinocitelor. Doza inițială de fototerapie este mică, dar poate fi crescută ulterior. Supradozajul de medicamente sau UVA poate provoca arsuri grave. Deși această formă de tratament este mai ușoară decât utilizarea agenților topici, este posibilă remisia pe termen lung, dar tratamentul repetat poate provoca cancer de piele. Retinoizii orali necesită mai puține raze UV. UVB cu spectru îngust este un tratament eficient și nu necesită psoralen. Terapia cu laser excimer este un tip de fototerapie care utilizează un spectru extrem de îngust de unde lungi.
Fotochimioterapie sistemică (generală) (terapia PUVA). În absența contraindicațiilor pentru PTC, se determină în mod necesar sensibilitatea pielii pacientului la radiațiile ultraviolete. Pentru aceasta, se utilizează o biodoză sau MED (doză eritematoasă minimă), adică durata minimă de iradiere la care apare o înroșire clar definită a pielii. Biodoza este exprimată în minute sau în cantitatea de energie pe unitatea de suprafață: mJ/cm2 ( UV-B) sau J/cm2 . Terapia PUVA este cea mai eficientă în forma vulgară de psoriazis. Se observă o curățare a pielii din erupțiile psoriazice cu 75-90% după 15-20 de proceduri de terapie PUVA.
Fototerapia selectivă (SPT). SPT utilizează raze ultraviolete cu undă medie (UV-B) la o lungime de undă de 315-320 nm. Terapia începe cu o doză de UV-B de 0,05-0,1 J/cm2 folosind metoda de iradiere de 4 ori pe săptămână, cu o creștere treptată a dozei de UV-B cu 0,1 J/cm2 pentru fiecare procedură ulterioară. Cursul tratamentului include de obicei 25-30 de proceduri.
Retinoizi aromatici (AR). Neotigazon se utilizează în doză de 0,5 mg per 1 kg din greutatea pacientului. Dacă este necesar, doza medicamentului poate fi crescută la 1 mg per 1 kg din greutatea pacientului pe zi. Cura tratamentului durează 6-8 săptămâni. Neotigazon are un efect terapeutic bun în tratamentul artritei psoriazice, psoriazisului palmelor și tălpilor și leziunilor psoriazice ale plăcilor unghiale.
Terapia Re-PUVA. Această metodă de terapie se bazează pe utilizarea combinată a terapiei PUVA și a AR. În acest caz, doza de UFO și AR este redusă semnificativ (aproape la jumătate din doză). Terapia Re-PUVA are un efect terapeutic pronunțat în tratamentul eritrodermiei psoriazice (după ameliorarea simptomelor acute), psoriazisului vulgar persistent și sever, artritei psoriazice.
Medicamente topice pentru psoriazis
Alegerea agenților terapeutici externi pentru psoriazis este extinsă și depinde de stadiul și forma clinică a bolii. Utilizarea preparatelor locale reduce inflamația, descuamarea și infiltrarea pielii. Astfel de preparate includ unguente și creme care conțin acid salicilic (2%), sulf (2-10%), uree (10%), digranol (0,25-3%), precum și creme, unguente (diprosalik, belosalik, dermovat, lokazalen etc.) și loțiuni (pentru leziuni ale scalpului) cu glucocorticoizi, în funcție de stadiul și evoluția clinică a bolii. Imunomodulatorii locali (elidel, protopic) și calcipatriolul, aplicarea citostaticelor sunt, de asemenea, eficienți.
Emolienții includ creme, unguente, vaselină, parafină și uleiuri vegetale. Acestea reduc descuamarea și sunt cele mai eficiente atunci când sunt utilizate de două ori pe zi sau imediat după baie. Leziunile pot deveni mai roșii odată ce descuamarea dispare. Emolienții sunt siguri și ar trebui utilizați pentru cazuri ușoare până la moderate.
Acidul salicilic este un keratolitic care înmoaie scuamele, le face mai ușor de îndepărtat și crește absorbția altor produse, fiind util în special în tratarea scalpului, deoarece descuamarea pielii poate fi destul de severă.
Subtipuri de psoriazis
Subtip |
Descriere |
Tratament și prognostic |
Psoriazis gutat |
Apariția bruscă a numeroaselor plăci pe corpul copiilor și tinerilor cu un diametru de 0,5 până la 1,5 cm în urma faringitei streptococice |
Tratament: Antibiotice pentru infecția streptococică. Prognostic: Bun cu tratament continuu. |
Eritrodermie psoriazică |
Dezvoltare treptată sau bruscă a unui eritem generalizat, cu sau fără formare de plăci. Cel mai adesea se datorează utilizării necorespunzătoare a glucocorticoizilor topici sau sistemici sau fototerapiei. |
Tratament: medicamente sistemice puternice (de exemplu, metotrexat, ciclosporină) sau terapie locală intensivă. Gudronul, antralina și fototerapia pot provoca exacerbare. Prognostic: bun dacă factorii cauzali sunt eliminați. |
Psoriazis pustular generalizat |
Eritem generalizat cu apariție bruscă, cu formare de pustule |
Tratament: utilizarea retinoizilor sistemici Prognostic: posibil rezultat fatal din cauza stopului cardiac |
Psoriazis pustulos al palmelor și tălpilor |
Apariție treptată a unor pustule profunde pe palme și tălpi, care pot fi dureroase și invalidante. Erupția tipică poate lipsi. |
Tratament: utilizarea retinoizilor sistemici |
Psoriazisul pliurilor mari |
Psoriazisul inghinal, fesier, axile, substernal, retroauricular și penisului cu prepuț neîndepărtat. Se pot forma fisuri în centru sau de-a lungul marginilor leziunilor. |
Tratament: aplicare topică de glucocorticoizi cu activitate minimă. Gudronul sau antralina pot provoca iritații. |
Psoriazisul unghiilor |
Corzi, granulație, pete, decolorare și/sau îngroșare a plăcii unghiale cu sau fără separare (onicoliză). Poate semăna cu o infecție fungică. Apare la 30-50% dintre pacienții cu alte forme de psoriazis. |
Tratament: răspunde bine la terapia sistemică. Posibilă administrare intralezională de glucocorticoizi. Prognostic: de obicei, slab tratabil. |
Acrodermatita Gallopeau |
Leziuni ale părților distale ale membrelor, uneori doar ale unui deget, cu formarea ulterioară de solzi |
Tratament: utilizarea retinoizilor sistemici, calcipotriolului |
Unguentele, soluțiile și șampoanele care conțin gudron de cărbune au efect antiinflamator și reduc hiperproliferarea keratinocitelor. Preparatele de gudron se aplică de obicei seara și se spală dimineața și pot fi utilizate și în combinație cu glucocorticoizi topici sau cu expunere la lumină ultravioletă B naturală sau artificială (280-320 nm) cu o creștere treptată a expunerii (regimul Gekkerman).
Antralina este o substanță topică cu acțiune antiproliferativă și antiinflamatorie, al cărei mecanism este necunoscut. Doza eficientă este de cremă sau unguent 0,1%, conținutul substanței crescând la 1%. Antralina poate provoca iritații și pătare a pielii, așa că se recomandă prudență atunci când se aplică pe zonele intertriginoase. Iritația și pătarea pot fi evitate dacă antralina este îndepărtată la 20-30 de minute după aplicare. Mult mai puțin disconfort apare atunci când se utilizează antralină lipozomală.
Glucocorticoizii sunt de obicei utilizați topic, dar pot fi administrați intralezional. Glucocorticoizii sistemici pot accelera progresia psoriazisului pustular și nu ar trebui utilizați în nicio formă de psoriazis. Glucocorticoizii topici se utilizează de două ori pe zi, uneori cu antralină sau gudron de cărbune, la culcare. Glucocorticoizii sunt cei mai eficienți atunci când sunt aplicați noaptea cu pansamente ocluzive. Cremele se aplică în timpul zilei, fără pansamente. Alegerea potenței glucocorticoizilor este determinată de extinderea leziunii. Pe măsură ce leziunea se ameliorează, glucocorticoizii ar trebui utilizați mai rar sau la niveluri de potență mai mici pentru a minimiza formarea de striuri și telangiectazii. În mod ideal, după aproximativ 3 săptămâni, glucocorticoizii ar trebui înlocuiți cu emolienți timp de 1 până la 2 săptămâni. Acest lucru va limita doza de glucocorticoizi și va preveni tahifilaxia. Glucocorticoizii topici sunt scumpi deoarece sunt necesare cantități mai mari de medicament (aproximativ 30 de grame) pentru a trata întregul corp. Utilizarea glucocorticoizilor pe o perioadă lungă de timp pe suprafețe mari ale corpului poate agrava afecțiunea. Pentru leziunile mici, infiltrate, localizate sau extinse, glucocorticoizii puternici sunt eficienți prin aplicarea pansamentelor ocluzive seara și schimbarea acestora dimineața. Recidiva apare mai devreme după întreruperea administrării glucocorticoizilor topici decât în cazul altor agenți.
Calcipotriolul este un analog al vitaminei D care ajută la normalizarea proliferării și keratinizării keratinocitelor. Poate fi utilizat în combinație cu glucocorticoizi topici (de exemplu, calcipotriolul poate fi utilizat în timpul săptămânii, iar glucocorticoizii în weekend).
Tazarotenul este un retinoid topic mai puțin eficient decât glucocorticoizii, dar util ca adjuvant.
Tratamentul sistemic al psoriazisului
Metotrexatul oral este cel mai eficient tratament pentru formele severe de psoriazis, în special artrita psoriazică, eritrodermia psoriazică sau psoriazisul pustular, care nu răspund la medicamente topice sau la fototerapia cu psoralen și lumină ultravioletă A.
Metotrexatul suprimă proliferarea celulelor epidermice. Hemoleucograma, funcția renală și funcția hepatică trebuie monitorizate constant. Schema de dozare variază, așadar numai un medic specializat în acest domeniu poate prescrie metotrexat. Metotrexatul este utilizat pe scară largă în tratamentul cazurilor deosebit de severe de psoriazis refractar (artropatic, pustular, eritrodermie) și al altor procese limfoproliferative. De obicei, se prescrie zilnic în 2 doze, pe cale orală, la 2,5 mg sau 5 mg o dată pe zi, intramuscular, timp de 5 zile, urmate de o pauză de 3 zile. Conform unei alte scheme, metotrexatul se administrează în doze de până la 25 mg pe cale orală sau 25-30 mg intramuscular sau intravenos o dată pe săptămână. Pentru a obține remisiunea clinică a psoriazisului, se efectuează de obicei 4 sau 5 astfel de cicluri. Experiența clinică arată că metotrexatul (EBEWE), împreună cu un efect terapeutic ridicat, are mai puține efecte secundare. Pentru a evita efectele secundare, se recomandă combinarea acestuia cu folinat de calciu.
Utilizarea retinoizilor sistemici (acitretină, izotretinoină) poate fi eficientă în evoluția persistentă a psoriazisului vulgar, psoriazisului pustular (pentru care izotretinoina este preferabilă) și psoriazisului palmoplantar. Datorită efectului teratogen și prezenței pe termen lung a acitretinei în organism, aceasta nu trebuie administrată de femeile însărcinate, iar sarcina trebuie evitată timp de cel puțin 2 ani după oprirea tratamentului. Există, de asemenea, restricții privind sarcina atunci când se utilizează izotretinoină, dar aceasta nu rămâne în organism mai mult de 1 lună. Tratamentul pe termen lung poate provoca hiperostoză scheletică idiopatică extinsă.
Ciclosporina este un imunosupresor care poate fi utilizat pentru a trata formele severe de psoriazis. Tratamentul se desfășoară timp de câteva luni (uneori până la 1 an), alternându-se cu alte tipuri de terapie. Efectul asupra rinichilor și efectul pe termen lung asupra sistemului imunitar împiedică utilizarea pe termen lung. Ciclosporina A (Sandimmune-Neoral) se administrează oral în doză de 3-4 mg/kg/zi. Ciclosporina este indicată pacienților cu forme severe de psoriazis atunci când terapia convențională este ineficientă sau există contraindicații pentru alte metode de tratament.
Alte imunosupresoare, cum ar fi acidul uric, 6-tioguanina și micofenolatul de mofetil, nu sunt complet sigure și sunt utilizate doar pentru psoriazisul persistent.
Agenții imunoterapeutici includ inhibitorii factorului de necroză tumorală (TNF)-alfa (etanercept și infliximab), alefacept și efalizumab. S-a demonstrat că inhibitorii TNF-alfa rezolvă psoriazisul, dar siguranța lor este încă studiată. Alefacept este un amestec de proteine umane recombinant, format din CD2 legat de antigenul asociat funcțional al leucocitelor (LFA) de tip 3 și de porțiunea Fc a IgG uman . Alefacept suprimă numărul de celule T de memorie fără a compromite numărul de celule T și este eficient în prevenirea formării plăcilor. Efalizumab este un anticorp monoclonal care se leagă competitiv de CD 11a, un subset de LFA-1, blocând astfel activitatea celulelor T.
Glucocorticoizii sunt prescriși pentru psoriazisul pustular, artropatic și eritrodermie psoriazică atunci când alte metode de terapie sistemică sunt contraindicate pacientului, s-au dovedit a fi mai puțin eficiente sau nu au avut niciun efect. Se recomandă utilizarea triamcinolonului sau dexametazonei în locul prednisolonului. Doza de hormon se stabilește individual, în funcție de severitatea și evoluția clinică a psoriazisului. De obicei, se prescriu doze mici (25-30 mg/zi) sau medii (40-50 mg/zi).
În ultimii ani, au fost dezvoltate și introduse în practica clinică grupuri fundamental noi de medicamente, numite agenți „biologici”, care afectează selectiv anumite legături în patogeneza bolii și, într-o măsură minimă, funcția normală a sistemului imunitar. Medicamentele infliximab și etanercept blochează factorul de necroză tumorală alfa (TNF-a), reduc activitatea acestuia și, ca urmare, procesul inflamator din leziune scade. Aceste medicamente sunt aprobate pentru tratamentul psoriazisului și artritei psoriazice. Alți agenți „biologici” - ezfalizumab și alefacept - sunt antagoniști ai celulelor T și, în consecință, blochează aceste celule. Aceștia sunt indicați numai pentru tratamentul psoriazisului.
Alegerea terapiei pentru psoriazis
Alegerea medicamentelor și combinațiilor specifice necesită o colaborare strânsă cu pacientul, ținând cont de potențialul apariției reacțiilor adverse. Nu există o combinație ideală unică, dar trebuie urmate tratamente simple. Monoterapia este preferată, dar și terapia combinată este norma. Terapia rotativă constă în înlocuirea unui tratament cu altul după 1-2 ani pentru a reduce efectele adverse ale utilizării cronice și pentru a controla rezistența la boli. Tratamentul secvențial constă în utilizarea inițială a unor agenți puternici (de exemplu, ciclosporină) pentru a obține rezultate rapide, urmați de agenți mai siguri.
Psoriazisul ușor poate fi tratat cu emolienți, keratolitice, gudron de cărbune, glucocorticoizi topici, calcipotriol și/sau antralină, singure sau în combinație. Expunerea la soare poate fi utilizată, dar poate exacerba afecțiunea.
Fototerapia sau medicamentele orale trebuie utilizate pentru tratarea psoriazisului în plăci moderat. Imunosupresoarele sunt utilizate pentru controlul rapid și pe termen scurt al bolii și în cazurile severe. Imunoterapia este utilizată pentru cazurile moderate până la severe care nu au răspuns la alte tratamente.
Plăcile de pe scalp sunt dificil de tratat și sunt rezistente la terapia sistemică, deoarece părul interferează cu aplicarea medicamentelor și protejează pielea de razele UV. O soluție de acid salicilic 10% în ulei mineral poate fi masată pe scalp înainte de culcare, manual sau cu o periuță de dinți, apoi acoperită cu o cască de duș pentru a crește penetrarea și a evita contaminarea și spălată dimineața. Soluții de glucocorticoizi mai acceptabile din punct de vedere cosmetic pot fi aplicate în timpul zilei. Tratamentul psoriazisului trebuie continuat până la obținerea unui răspuns. Dacă plăcile persistă, se pot utiliza injecții intralezionale cu triamcinolon acetonidă în soluție salină 2,5 sau 5 mg/ml, în funcție de dimensiunea și severitatea leziunii. Injecțiile pot duce la atrofie locală, care este de obicei reversibilă.