Tratamentul osteoartritei: condroprotectori

Sulfat de glucozamină

Ca și componentă naturală a cartilajului articular, sulfatul de glucozamină (un derivat sulfatat al aminomonozaharidei naturale glucozamine) a fost utilizat pentru prima dată ca mijloc de stimulare a proceselor reparatorii la pacienții cu osteoartrită în urmă cu mai bine de 20 de ani. Sulfatul de glucozamină are o biodisponibilitate bună atunci când este administrat oral și un profil farmacocinetic favorabil pentru osteoartrită, inclusiv afinitate pentru cartilajul articular. În condiții in vivo, glucozamina este sintetizată de condrocite din glucoză în prezența glutaminei. Glucozamina este apoi utilizată de condrocite pentru a sintetiza glicozaminoglicani și proteoglicani.

Glucozamina joacă un rol important în procesele biochimice care au loc în cartilajul articular, deoarece formează lanțurile polizaharidice ale principalilor glicozaminoglicani din lichidul sinovial și matricea cartilajului.

Efectele farmacodinamice ale sulfatului de glucozamină

Acţiune	Date de cercetare
Anabolic	Glucozamina este un substrat esențial pentru sinteza glicozaminoglicanilor și proteoglicanilor (Vidal la Plana RR și colab., 1978) Stimulează sinteza proteoglicanilor prin cultura de condrocite umane (Bassleer C. și colab., 1998) crește expresia genelor proteoglicanilor în condrocitele umane (Piperno M. și colab., 2000)
Anti-catabolic	Inhibă acțiunea enzimelor catabolice precum stromelizina, colagenaza, fosfolipaza A2 și agrekinaza (Jimenez SA și colab., 1997; Sandy JD și colab., 1998; Dodge GR și colab., 1999; Piperno M. și colab., 2000) Promovează aderența condrocitelor la fibronectină (Piperno M. și colab., 1998)
Antiinflamator	Inhibă formarea radicalilor superoxid (Setnikar I. și colab., 1991) Inhibă activitatea enzimelor lizozomale (Setnikar I. și colab., 1991) Inhibă sinteza MO indusă (Shikman AR și colab., 1999) Reduce nivelurile de IL-1R în lichidul sinovial (Pelletier JP și colab., 1999) Nu inhibă sinteza prostaglandinelor (Setnikar I. și colab., 1991)

Într-un studiu controlat, W. Noack și colab. (1994) au observat că eficacitatea tratamentului de patru săptămâni cu sulfat de glucozamină la o doză de 1500 mg/zi (n=126) a depășit semnificativ cea a placebo (n=126). Efectul tratamentului a devenit evident după 2 săptămâni de terapie, iar ulterior, timp de 2 săptămâni, simptomele osteoartritei au continuat să se diminueze. Numărul de efecte secundare din grupul principal nu a fost statistic diferit de cel din grupul placebo.

H. Muller-Fasbender și colab. (1994) într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, au constatat că eficacitatea unei terapii de patru săptămâni cu sulfat de glucozamină în doză de 1500 mg/zi (n=100) a fost echivalentă cu cea a ibuprofenului în doză de 1200 mg/zi (n=99) la pacienții cu osteoartrită de genunchi. Sulfatul de glucozamină a fost inferior ibuprofenului în ceea ce privește viteza de apariție a efectului (la 2 săptămâni de la începerea terapiei), dar a fost semnificativ superior în ceea ce privește siguranța (6% din reacțiile adverse în grupul tratat cu sulfat de glucozamină și 35% în grupul tratat cu ibuprofen; p<0,001). Întreruperea prematură a tratamentului a fost înregistrată la 1% dintre pacienții care au luat sulfat de glucozamină și la 7% dintre pacienții tratați cu ibuprofen (p=0,035).

Tratamentul de șase săptămâni al pacienților cu osteoartrită a articulațiilor genunchiului prin administrare intramusculară a medicamentului (n ⁼ 79, 400 mg de 2 ori pe săptămână) s-a dovedit, de asemenea, mai eficient decât placebo (n = 76), conform unui studiu randomizat dublu-orb.

Scopul studiului realizat de GX Qui și colab. (1998) a fost de a compara efectele sulfatului de glucozamină și ibuprofenului asupra simptomelor de osteoartrită a genunchiului. Timp de 4 săptămâni, 88 de pacienți au primit sulfat de glucozamină în doză de 1500 mg/zi, iar 90 de pacienți au primit ibuprofen în doză de 1200 mg/zi, urmată de o perioadă de observație de 2 săptămâni după terminarea tratamentului. Autorii au constatat că eficacitatea sulfatului de glucozamină a fost echivalentă cu cea a ibuprofenului, iar efectul s-a menținut timp de 2 săptămâni după terminarea tratamentului cu sulfat de glucozamină.

JY Reginster și colab. (2001) au studiat efectul sulfatului de glucozamină în doză de 1500 mg/zi (n=106) asupra progresiei modificărilor structurale ale articulațiilor și simptomelor de osteoartrită la pacienții cu gonartroză, comparativ cu placebo (n=106), după trei ani de tratament. În grupul placebo, progresia îngustării spațiului articular a fost observată cu o rată medie de 0,1 mm pe an, în timp ce la pacienții tratați cu sulfat de glucozamină, progresia îngustării spațiului articular nu a fost observată. Astfel, până la sfârșitul a 3 ani de terapie, înălțimea medie și minimă a spațiului articular la pacienții care au primit sulfat de glucozamină a fost semnificativ mai mare decât în grupul placebo (p=0,043 și, respectiv, p=0,003).

În medie, în studiile clinice controlate pe termen scurt, reacțiile adverse în timpul tratamentului cu sulfat de glucozamină au fost observate în 15% din cazuri; reacțiile adverse au fost înregistrate în grupurile placebo cu aproximativ aceeași frecvență. Reacțiile adverse ale terapiei cu sulfat de glucozamină au fost de obicei tranzitorii, ușoare și s-au manifestat ca o senzație de disconfort și durere la nivelul stomacului, constipație, diaree, flatulență, greață, reacțiile de hipersensibilitate (erupție cutanată cu mâncărime, eritem) au fost rare, iar foarte rare - dureri de cap, tulburări de vedere, căderea părului.

Sulfat de condroitină

Condroitina sulfat este un glicozaminoglican localizat în matricea extracelulară a cartilajului articular. Studiile farmacocinetice au arătat că, atunci când este administrat oral, este bine absorbit și se găsește în concentrații mari în lichidul sinovial. Studiile in vitro au arătat că condroitina sulfat are activitate antiinflamatorie, în principal asupra componentei celulare a inflamației, stimulează sinteza acidului hialuronic și a proteoglicanilor și inhibă acțiunea enzimelor proteolitice.

V. Mazieres și colab. (1996) într-un studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb, au studiat eficacitatea și tolerabilitatea sulfatului de condroitină la 120 de pacienți cu osteoartrita genunchiului și șoldului. Pacienții au luat sulfat de condroitină sau placebo timp de 3 luni, câte 4 capsule pe zi, urmate de o fază de observație de 2 luni, timp în care au fost evaluate rezultatele la distanță. Criteriul principal de eficacitate a fost necesitatea AINS, exprimată în echivalent diclofenac (mg). La finalizarea tratamentului de 3 luni, pacienții care au luat sulfat de condroitină au avut nevoie de semnificativ mai puține AINS decât pacienții care au primit placebo, iar în perioada de observație doza zilnică medie de AINS a continuat să scadă. Analiza criteriilor secundare de eficacitate (VAS, indicele Lequesne, evaluarea generală a eficacității de către medic și pacienți) a demonstrat, de asemenea, un avantaj statistic semnificativ al medicamentului studiat față de placebo. Tolerabilitatea sulfatului de condroitină a fost comparabilă cu cea a placebo - efectele secundare au fost înregistrate la 7 pacienți din grupul de control (gastralgie, constipație, diaree, edem palpebral) și la 10 pacienți din grupul de control (gastralgie, greață, diaree, somnolență, uscăciune a mucoasei orale).

Un alt studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, a comparat eficacitatea și tolerabilitatea a două scheme de administrare a sulfatului de condroitină (1200 mg/zi o dată sau în 3 doze) la pacienți cu osteoartrită a genunchiului (stadiile Kellgren și Lawrence I-III). Pacienții care au primit sulfat de condroitină au prezentat o scădere semnificativă a indicelui Lequesne și a VAS (p<0,01), în timp ce în grupul placebo a existat doar o modificare pozitivă semnificativă a VAS (p<0,05) și o tendință nesemnificativă de scădere a indicelui Lequesne (p>0,05). Tolerabilitatea sulfatului de condroitină a fost satisfăcătoare și comparabilă cu tolerabilitatea placebo (reacțiile adverse au fost observate la 16 din 83 de pacienți tratați cu sulfat de condroitină și la 12 din 44 de pacienți care au primit placebo).

În publicația lui L. Bucsi și G. Poor (1998) au fost sintetizate rezultatele unui studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, cu durata de 6 luni, privind eficacitatea și tolerabilitatea sulfatului de condroitină în doză de 800 mg/zi la 80 de pacienți cu osteoartrită a articulațiilor genunchiului (stadiile I-III conform Kellgren și Lawrence), efectuat în două centre. Conform datelor VAS, s-a observat o scădere lentă a intensității durerii în grupul tratat cu sulfat de condroitină pe tot parcursul studiului (cu 23% după 1 lună, cu 36% după 3 luni, cu 43% până la sfârșitul tratamentului), în timp ce s-a observat o scădere nesemnificativă a indicatorului pe fondul placebo (cu 12% după 1 lună, cu 7% după 3 luni și cu 3% până la sfârșitul studiului). O dinamică similară a fost observată pentru indicele Lequesne. Tolerabilitatea sulfatului de condroitină și a placebo a fost aceeași.

D. Uebelhart și colab. (1998) într-un studiu pilot randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, au studiat efectul sulfatului de condroitină (800 mg/zi timp de 1 an) asupra progresiei osteoartritei articulațiilor genunchiului la 42 de pacienți. Analiza digitală automată a radiografiilor articulațiilor genunchiului efectuate înainte și după tratament a arătat că la pacienții tratați cu sulfat de condroitină s-a observat stabilizarea înălțimii spațiului articular în regiunea medială a FO T a articulației genunchiului, în timp ce în grupul placebo s-a observat o îngustare semnificativă a spațiului articular.

În Ucraina, este înregistrat un medicament din acest grup, Structum (Pierre Fabre Medicament, Franța). Acesta conține sulfat de condroitină obținut din țesutul cartilaginos al păsărilor (doi izomeri, condroitină-4 și 6-sulfat). Numeroase studii au dovedit că Structum suprimă procesele catabolice din cartilaj: inhibă sinteza metaloproteazelor matriceale, colagenază și agrekenază, inhibă apoptoza condrocitelor, suprimă sinteza anticorpilor anti-colagen și activează procesele anabolice: crește sinteza proteoglicanilor și colagenului in vitro, stimulează sinteza acidului hialuronic. Toate aceste date indică potențialul efect „condromodificator” al sulfatului de condroitină.

Structum restabilește integritatea mecanică și elasticitatea matricei cartilaginoase și acționează ca un fel de lubrifiant pentru suprafețele articulare. Clinic, acest lucru se manifestă printr-o îmbunătățire semnificativă a mobilității articulare, o reducere eficientă a severității sindromului durerii și o reducere a nevoii de AINS.

Doza zilnică este de 1 g (1 capsulă de 2 ori pe zi). Cura inițială recomandată pentru a obține un efect terapeutic stabil trebuie să fie de 6 luni, iar durata efectului secundar este de 3 până la 5 luni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Preparate cu acid hialuronic și hialuronat de sodiu

Preparatele cu acid hialuronic și hialuronat de sodiu sunt agenți antiartritici cu acțiune lentă care conțin acid hialuronic sau sarea sa de sodiu - un polizaharid, o componentă naturală a cartilajului articular. Acidul hialuronic este un factor natural care participă la trofismul cartilajului articular.

Acidul hialuronic și sarea sa de sodiu au făcut obiectul a numeroase studii la pacienții cu osteoartrită, unde AINS sau GCS pentru administrare intraarticulară au servit ca medicament de referință.

Când s-au comparat injecțiile intra-articulare cu acid hialuronic și metilprednisolon la pacienții cu osteoartrită, s-a constatat o eficiență la fel de ridicată în controlul simptomelor osteoartritei. S-a observat o remisie mai lungă a simptomelor de artroză după tratamentul cu acid hialuronic decât după utilizarea corticosteroizilor corticosteroidi (GCS). G. Leardini și colab. (1987) au recomandat acidul hialuronic ca alternativă la GCS pentru injecțiile intra-articulare.

În prezent, există o atitudine ambiguă față de preparatele cu acid hialuronic. Există date care indică faptul că efectul injecțiilor intra-articulare ale acestuia este alcătuit din suma efectelor placebo și artrocentezei, care se efectuează întotdeauna înainte de injecție. Mai mult, JR Kirwan, E. Rankin (1997) și GN Smith și colab. (1998) au descoperit efectul dăunător al acidului hialuronic asupra stării cartilajului articular la animale.

Conform lui K. D. Brandt (2002), rezultatele contradictorii ale studiilor clinice privind acidul hialuronic depind într-o oarecare măsură de introducerea imprecisă a medicamentului în cavitatea articulară. Astfel, conform lui A. Johns și colab. (1997), doar în 66% din cazuri metilprednisolonul depot a fost introdus cu precizie în cavitatea articulației genunchiului, în timp ce eficacitatea tratamentului a fost corelată cu precizia introducerii în cavitatea articulară. Precizia introducerii medicamentului în cavitatea articulară crește odată cu aspirarea preliminară a fluidului. În plus, rezultatele contradictorii ale studiilor clinice privind utilizarea preparatelor de acid hialuronic se pot datora faptului că pentru fabricarea lor se utilizează polizaharide cu greutăți moleculare diferite și origini diferite.

Utilizarea injecțiilor intraarticulare cu acid hialuronic este recomandată pacienților la care alte tipuri de tratament sunt ineficiente sau provoacă reacții adverse care necesită întreruperea tratamentului.

Diacereină

Diacereina este un derivat de antrachinonă capabil să inhibe producția de IL-1, IL-6, TNF-α și LIF in vitro, reducând numărul de receptori activatori ai plasminogenului de pe sinovocite și condrocite, inhibând astfel conversia plasminogenului în plasmină și reducând formarea de oxid nitric. Datorită acestor efecte, diacereina reduce producția de metaloproteaze colagenază și stromelizină și inhibă eliberarea enzimelor lizozomale precum beta-glucuronidază, elastază și mieloperoxidază. În același timp, medicamentul stimulează sinteza proteoglicanilor, glicozaminoglicanilor și acidului hialuronic. În modelarea experimentală a osteoartrozei la animale in vivo, diacereina reduce eficient inflamația și deteriorarea cartilajului articular fără a afecta sinteza PG.

Diacereina este considerată un medicament simptomatic cu acțiune lentă pentru tratamentul osteoartritei (SYSADOA), deoarece efectul analgezic apare după 2-4 săptămâni de tratament, atinge un maxim după 4-6 săptămâni și persistă timp de câteva luni după terminarea terapiei. În primele 2-3 săptămâni de tratament, dacă este necesar, terapia cu diacereină poate fi combinată cu AINS sau așa-numitele analgezice simple. Următoarele reacții adverse sunt observate pe fondul tratamentului cu diacereină:

• scaune moi (în 7% din cazuri) în primele zile de tratament, care în majoritatea cazurilor dispar spontan,
• diaree, durere în regiunea epigastrică (în 3-5% din cazuri),
• greață, vărsături (în < 1% din cazuri).

Conform unui studiu prospectiv randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, efectuat la pacienți cu osteoartrita șoldului, diacereina administrată în doză de 100 mg/zi nu a fost inferioară ca eficacitate tenoxicamului (80 mg/zi) și semnificativ superioară placebo. În același timp, combinația de diacereină și tenoxicam a fost semnificativ mai eficientă decât monoterapia cu diacereină sau tenoxicam. Debutul efectului analgezic al diacereinei a fost observat până la sfârșitul primei săptămâni de tratament, în timp ce eficacitatea tenoxicamului a fost înregistrată deja în primele zile de terapie. La pacienții tratați cu diacereină, diareea ușoară a fost observată în 37% din cazuri.

Conform lui R. Marcolongo și colab. (1988), diacereina a avut un efect simptomatic echivalent cu cel al naproxenului, efectul obținut persistând timp de 2 luni după terminarea terapiei cu diacereină, în timp ce în grupul de pacienți care au luat naproxen, un astfel de fenomen nu s-a observat.

M. Lesquesne și colab. (1998) au constatat că nevoia de AINS la pacienții cu osteoartrita genunchiului și șoldului în timpul tratamentului cu diacereină a fost semnificativ statistic mai mică decât în timpul tratamentului cu placebo.

G. Bianchi-Porro și colab. (1991) au observat leziuni ale mucoasei gastrice și/sau duodenale la 50% dintre pacienții tratați cu naproxen (750 mg/zi) și la 10% dintre pacienții care au primit diacereină (100 mg/zi). Medicamentul nu este înregistrat în Ucraina.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Insaponificabile din avocado și soia

Compușii nesaponificabili din avocado și soia sunt extrași din fructele de avocado și soia într-un raport de 1:2, respectiv. Conform studiilor in vitro, aceștia sunt capabili să inhibe IL-1 și să stimuleze sinteza colagenului prin cultura de condrocite umane, inhibând producția indusă de IL-1 de stromelizină, IL-6, IL-8, PGE2 _și colagenază. Eficacitatea clinică a compușilor nesaponificabili din avocado și soia la pacienții cu osteoartrita articulațiilor genunchiului și șoldului a fost demonstrată în două studii randomizate controlate cu placebo. După 6 luni de tratament, s-a observat o dinamică pozitivă semnificativă statistic la pacienții cu VAS, indice Leken și o scădere a nevoii de AINS. Aceste medicamente nu sunt înregistrate în prezent în Ucraina.

Alte tratamente pentru osteoartrita

BV Christensen și colab. (1992) într-un studiu controlat au constatat o reducere semnificativă a durerii și o scădere a dozei zilnice de analgezice pe fondul acupuncturii la pacienții cu osteoartrită care se pregătesc pentru artroplastie (7 din 42 de pacienți au refuzat operația). Într-o serie de țări, în tratamentul osteoartritei se utilizează remedii homeopate și naturopatice. În ultimii ani, pe piața farmaceutică ucraineană au apărut așa-numitele preparate biologice complexe, care conțin extracte de cartilaj hialin, discuri intervertebrale, cordon ombilical, embrioni, placentă de porc, extracte de plante, vitamine, microelemente, producția unora dintre acestea bazându-se pe principiile homeopatiei (homviorevman, revmagel, traumeel C, discus compositum, cel T.

Alflutop

Alflutop este un extract steril din organisme marine și conține aminoacizi, peptide, glucide și microelemente - ioni de sodiu, potasiu, magneziu, fier, cupru și zinc. Conform datelor experimentale, medicamentul are o capacitate unică de a stimula simultan sinteza acidului hialuronic și de a bloca activitatea hialuronidazei.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]