Tratamentul meningitei

Înainte de tratamentul meningitei, pacienții cu diagnostic prezumtiv trebuie supuși puncării spinoase (principala metodă de confirmare a diagnosticului).

Tratamentul meningitei virale

Datorită faptului că meningita virală este considerată a fi o boală care amenință viața, terapia antivirală este foarte limitată. Indicatii pentru utilizarea medicamentelor antivirale sunt complicatiile severe sau reaparitia meningitei. Pentru tratamentul meningitei cauzate de virusul herpes simplex, aciclovirul este utilizat în doză de 10 mg / kg la 8 ore pentru adulți și 20 mg / kg la 8 ore pentru copii. Pentru tratamentul meningitei provocate de enterovirusuri, schimbați plexonilul - un inhibitor al piconaviruselor cu un nivel scăzut de moleculare. Trebuie notat faptul că studiile sale clinice continuă, ca și în studiile clinice mici, sa observat efectul său pozitiv asupra durerii de cap în comparație cu placebo.

Tratamentul meningoencefalitei virale

În prezent, există medicamente antivirale care sunt active împotriva herpesvirusurilor de tip 1 și tip 2, virusului herpes zoster, citomegalovirusului și HIV. Utilizarea de aciclovir (10 mg / kg pentru adulți și 20 mg / kg corp la copii peste 8 h i.v.) timp de 21 zile a redus semnificativ mortalitatea pacienților cu herpes generalizat infecție și encefalita herpetică la 70% la 40%. Gradul de afectare neurologică la pacienții supraviețuitori a scăzut de la 90% la 50%. Nu a fost posibil să se evalueze cu exactitate ineficiența aciclovirului, se estimează că acesta este de aproximativ 5%.

Utilizarea combinată a aciclovirului (10 mg / kg pentru adulți și 20 mg / kg corp la copii peste 8 h i.v.) timp de 21 de zile și imunoglobuline specifice împotriva virusului herpes zoster redus dramatic incidența complicațiilor neonatale la copii cu varsta si imunocompromisi. În ciuda lipsei de dovezi fiabile ale eficienței ridicate de aciclovir în cazul encefalitei, de obicei, este folosit în practica de zi cu zi.

Pentru tratamentul cytomegalovirus encefalită pacienților infectați cu HIV sunt utilizate ganciclovir (5 mg / kg intravenos la fiecare 12 ore timp de 14 zile, apoi 5 mg / kg iv după 24 h) și foscarnet de sodiu (90 mg / kg intravenos la fiecare 12 ore timp de 14 zile , apoi 90 mg / kg intravenos după 24 de ore), deși nu există dovezi fiabile privind eficacitatea până în prezent. Mai mult decât atât, nu este clar ce efecte posibil asociate cu tratamentul efectului supresie virale asupra SNC pozitiv, efecte pozitive asupra funcției sistemului imunitar (reducerea încărcăturii virale) sau a reduce impactul negativ al infecțiilor oportuniste.

Nu există date fiabile privind eficacitatea terapiei imunomodulatoare la pacienții cu encefalită virală. În practică, unii medici încearcă să utilizeze imunomodulatori pentru a limita distrugerea CNS de către celulele T cu activitate citotoxică. De obicei, autorii indică eficiența metodei dezvoltate de acestea și, din păcate, nu indică numărul de cazuri de aplicare ineficiente și complicațiile iatrogene apărute în timpul tratamentului, ceea ce poate duce, de asemenea, la un rezultat negativ al infecției.

Tratamentul meningitei bacteriene și meningoencefalitei

Recomandările privind tratamentul infecțiilor bacteriene ale sistemului nervos central au fost revizuite în mod repetat, ceea ce este asociat cu o situație epidemiologică în schimbare, o modificare a structurii etiologice a agenților patogeni și sensibilitatea acestora la antibiotice. Recomandările moderne pentru tratamentul infecțiilor bacteriene ale SNC sunt prezentate în tabele. Nivelurile de evidență a regimurilor de terapie antimicrobiană sunt prezentate în paranteze.

Recomandări pentru terapia antimicrobiană a meningitei purulente pe baza vârstei pacienților și a patologiei concomitente

Factor predispozant	Cel mai probabil agent cauzator	Terapie antimicrobiană
vârstă
<1 lună	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicilină, ampicilină, aminoglikozidı
1-23 luni	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cefalosporine din a treia generație ab
2-50 de ani	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cefalosporine din a treia generație ab
> 50 de ani	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, tije gram-negative aerobe	Tsefalosporinы 3 generatii ea + ampitsillin ab
Tipul de patologie
Fractura bazei	S. Pneumoniae H. Influenzae, streptococi beta-hemolitic din grupa A	Cefalosporine de a treia generație
Penetrarea leziunilor craniocerebrale	Staphylococcus aureus, stafilococi coagulazo-negativi (in special Staphylococcus epidermidis), bacterii aerobe gram-negative (inclusiv Pseudomonas aeruginosa)	Cefepim, ceftazidim, meropenem
După operațiile neurochirurgicale	Bacterii gram-negative aerobe (inclusiv P. Aeruginosa), S. Aureus, stafilococi coagulaza-negativi (în special S. Epidermidis)	Cefepimă + vancomicină / linezolid, vancomicină + ceftazidimă / linezolid meropenem + vancomicină / linezolid
Shunts SNC	Coagulazo-negativi Stafilococi (în special S. Epidermidis), S. Aureus, bacterii aerobe gram-negative (inclusiv Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepimului + vancomicină / linezolid in vancomicină + ceftazidimă / linezolid in meropenem + vancomicină / linezolid în

• a - ceftriaxonă sau cefotaximă,
• b - unii experți recomandă adăugarea de rifampicină,
• în - nou-născuți și copii, se poate prescrie monoterapia cu vancomicină, dacă colorarea Gram nu dezvăluie microbi gram-negativi

Rolul vancomicinei / linezolidului

Modurile principale de tratament al medicamentelor meningitei bacteriene comunitare dobandite utilizate pentru a suprima multiresistant Streptococcus pneumoniae, deoarece prezența S. Rezistente la cefalosporine benzilpenicilina 3rd Generation pneumoniae - modul maxim tratament adecvat. Având în vedere faptul că datele epidemiologice cu privire la relevanța rezistent S. Pneumoniae multi-drog în structura etiologică a meningitei bacteriene nu este bine înțeleasă, adecvarea inclusiv regimurile terapeutice ale vancomicinei pentru terapia inițială în acest grup de pacienți justifică importanța extraordinară a terapiei inițiale adecvate. Cu toate acestea, după unii autori interni incidenta de S. Pneumoniae rezistent la multidrog în structura etiologică a meningitei bacteriene este mai mică de 1%, ceea ce pune sub semnul întrebării utilitatea vancomicină în regiunile în care există dovezi de apariție scăzută a tulpinilor de pneumococ.

În regimurile pentru tratamentul meningitei secundare asociate cu TCC sau operațiile neurochirurgicale, vancomicina / linezolidul este utilizat împotriva stafilococilor cu rezistență la oxacilină. Depășirea acestui tip de rezistență prin intermediul antibioticelor beta-lactamice (peniciline, cefalosporine, carbapeneme) nu este posibilă, iar utilizarea vancomicină trebuie să fie considerată ca o măsură de urgență. În ceea ce privește tulpinile metitsillinchuvstvitelnyh de eficacitate clinică stafilococi de antibiotice beta-lactam este semnificativ mai mare, și, prin urmare, este recomandabil să se utilizeze acest grup, în special oxacilina, vancomicină și ar trebui să fie anulate.

Recomandări pentru terapia antimicrobiană a meningitei bacteriene, pe baza datelor microbiologice și a definirii sensibilității la antibiotice

Agent cauzator, sensibilitate

Terapia standard

Terapie alternativă

Streptococcus pneumoniae

IPC de benzilpenicilină <0,1 μg / ml	Benzilpenicilina sau ampicilina	Cefalosporinele de generația a treia și cloramfenicol
IPC de benzilpenicilină 0 1-1 μg / ml	Cefalosporinele de generația a treia și	Cefepime, meropenem
IPC de benzilpenicilină> 2,0 μg / ml	Vancomicina + cefalosporine de generația a treia av	Ftorkhinolony
MIC de cefotaximă sau ceftriaxonă> 1 μg / ml	Vancomicina + cefalosporine de generația a treia av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC de benzilpenicilină <0,1 μg / ml	Benzilpenicilina sau ampicilina	Cefalosporinele de generația a treia și cloramfenicol
IPC a benzilpenicilinei 0,1-1,0 μg / ml	Cefalosporinele de generația a treia și	Cloramfenicol, fluoroquinolone meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicilina benzilpenicilină sau d	Co-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicilina benzilpenicilină sau d	Cefalosporine de a treia generație
Escherichia coh și alte hedgehog Enterobacteriaceae	Generațiile cefalosporinei 3-G (A-P)	Fluorochinolonele meropenem, co-trimoxazol, ampicilina
Pseudomonas aeruginosa ж	Cephepimid sau ceftazidim (A-P)	Ciprofloxacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Fără producerea β-lactamazelor	Ampicilină	Tsefalosporinы 3 generații întregi și cefepim cloramfenicol ftorhinolonы
Cu producția de ß-lactamaze	A treia generație de cefalosporine (AI)	Cefepime cloramfenicol, ftorinolonie

Staphylococcus aureus

Sensibil la oxacilină	Oxacilina	Meropenem
Rezistent la oxacilină sau meticilină	Vancomicina e	Linezolid, rifampicină, co-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomicina e	linezolid

 Enterococcus spp.

Sensibil la ampicilină	Ampicilină și gentamicină
Rezistent la ampicilină	Vancomicină + gentamicină
Rezistent la ampicilină și vancomicină	Linezolid

• a - ceftriaxonă sau cefotaximă,
• b - tulpini sensibile la ceftriaxona și cefotaximă,
• c - dacă MIC de ceftriaxonă> 2 μg / ml, rifampicina poate fi prescrisă suplimentar,
• g - moxifloxacin,
• d - aminoglicozidele pot fi prescrise suplimentar,
• e-Rifampicin poate fi prescris suplimentar,
• g - selecția medicamentului numai pe baza testului de sensibilitate in vitro al tulpinei

Doze de antibiotice pentru tratamentul meningitei bacteriene

Preparat antimicrobian	Doza zilnică, interval de dozare
	Nou-născuți, vârstă, zile		copii	Adulți
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilină	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomicina f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacina				400 mg (24) g
Gentamicină b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Cloramfenicol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Nu există informații	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacină				400 mg (24) g
Oxacilina	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Penicilină	0,15 milioane de unități / kg (8-12)	0,2 milioane unități / kg (6-8)	0,3 milioane de unități / kg (4-6)	24 milioane de unități (4)
Pefloxacina				400-800 mg (12)
Rifampicină		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramicina b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Pentru trimoxazol e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidimă	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxonă			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacina				800-1200 mg (8-12)

• a - pot fi utilizate doze mai mici sau intervale mai lungi de administrare la nou-născuții cu greutate mică (<2000 g),
• b - este necesar să se monitorizeze concentrațiile maxime și reziduale din plasmă,
• c - doza maximă este recomandată pacienților cu meningită pneumococică,
• g - nu există date privind dozele optime la pacienții cu meningită bacteriană,
• d este doza maximă zilnică de 600 mg,
• e - doza bazată pe trimetoprim,
• g - să mențină o concentrație reziduală de 15-20 μg / ml 

Durata tratamentului antibiotic al meningitei

Durata optimă este necunoscută și aparent este legată de caracteristicile micro- și macroorganismului. De obicei, în durata meningită meningococică de tratament este de 5-7 zile, meningita cauzate de H. Influenzae - 7-10 zile, pentru pneumococică - 10 zile. La pacienții fără tulburări ale sistemului imunitar si etiologia listerioznoy de meningita - 14 zile, în prezența imunosupresie - 21 zile, aceeași durată este recomandată pentru meningita cauzate de flora Gram-negative. Regula generala justificat incetarea tratamentului cu antibiotice este considerată CSF sanitație, reducerea numărătorii celulare sub 100 celule per 1 L și limfatică în natură. Recomandările pe toata durata tratamentului cu antibiotice utilizate în mod rațional numai când imediat după diagnosticul de infecție au fost tratate cu antibiotice activ impotriva agentului cauzal selectat mai târziu, și a existat o puternică dinamică pozitive clinice ale bolii. În caz de complicații, și edem al dislocare ventriculitis cerebral, hemoragie intracerebrală, și leziunea ischemică, limitând eficiența livrării de antibiotic într-un focar de inflamatie infecțioase, durata tratamentului cu antibiotice este determinată pe baza unei combinații de specialiști clinice și de laborator de consultare a datelor cu experiență suficientă pentru a lua decizii responsabile.

Întârzierea prescripției medicamentelor antibacteriene

Studii speciale nu au fost efectuate din motive etice. Cu toate acestea, în studiul rezultatelor tratamentului pacienților cu manifestări clinice atipice a meningitei bacteriene a fost demonstrat că întârzierea diagnosticului și tratamentului a dus la o stare de ponderare și creșterea ratei mortalității complicațiilor și rata mortalității, în plus, ele au fost asociate cu vârsta, prezența tulburărilor imunologice și nivelul de perturbare conștiinței în momentul diagnosticului. Separat, este necesar să se sublinieze că, în scopul de medicamente pentru terapie pe empirist, inactive împotriva infecției cu patogen, ar trebui să fie considerată ca fiind una dintre variantele de atribuire intarziere a medicamentelor antibacteriene.

Utilizarea medicamentelor antibacteriene originale și generice pentru tratamentul meningitei bacteriene. Meningita este o afecțiune care pune viața în pericol, iar tratamentul cu antibiotice este considerat baza tratamentului eficient. Toate regimurile terapeutice antibiotice de mai sus au fost studiate folosind medicamente originale. Apariția posibilității de a utiliza medicamente generice poate reduce în mod semnificativ costurile asociate cu utilizarea antibioticelor. Determinarea sensibilității florei la substanța activă a medicamentelor antibacteriene in vitro creează iluzia unei eficacități egale a tuturor medicamentelor care o au în compoziția sa. Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii privind eficacitatea comparativă a medicamentelor originale și generice. Prin urmare, preparatele cu denumiri comerciale neprotejate pot fi utilizate numai în absența unor produse originale din diverse motive pe piață.

Lista comerțului (brevetat) și denumirile internaționale care nu sunt protejate

Denumire internațională non-proprietate	Numele comercial original	Alternativă pentru lipsa unui medicament originar pe piață
amicacin	Amikin
vancomicină	Vankocin	Editsin
gentamicină		Analog intern
linezolid	Zivoks
Meropenem	Suntem
Moxifloxacină	Aveloks
Cefepim	Maksipim
Cefotaxim	Klaforan
Ceftazidimă	Fortum
Ceftriaxonă	Rocefin

[1], [2], [3],

Dexametazona în tratamentul meningitei bacteriene

Eficacitatea glucocorticoizilor dovedit in reducerea complicatiilor neurologice (pierderea auzului), la copii cu meningita cauzate de H. Influenzae, și de a reduce mortalitatea la adulti cu meningita cauzate de S. Pneumoniae. Se recomandă utilizarea dexametazonei într-o doză de 0,15 mg / kg după 6 ore timp de 4 zile. Trebuie reamintit faptul că dexametazona reduce penetrarea crescută a antibioticelor în spațiul subarahnoid ca urmare a inflamației.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],