Tratamentul malformațiilor vaginale și uterine

Scopul tratării malformațiilor vaginului și uterului este de a crea un vagin artificial la pacientele cu aplazie vaginală și uterină sau cu întârzierea fluxului menstrual la pacientele cu întârziere a acestuia.

Indicația pentru spitalizare este consimțământul pacientei pentru corectarea conservatoare sau chirurgicală a unui defect de dezvoltare al uterului și vaginului.

Nu se utilizează tratamentul medicamentos pentru malformațiile uterine și vaginale.

Tratamentul nemedicamentos al malformațiilor vaginale și uterine

Așa-numita colpopoieză fără sânge este utilizată doar la pacientele cu aplazie vaginală și uterină, prin utilizarea de colpoelongatoare. La efectuarea colpoelongației conform lui Sherstnev, se formează un vagin artificial prin întinderea membranei mucoase a vestibulului vaginal și adâncirea „gropii” existente sau formate în timpul procedurii în zona vulvei, folosind un protector (colpoelongator). Pacienta reglează gradul de presiune al dispozitivului asupra țesutului cu un șurub special, ținând cont de propriile senzații. Pacienta efectuează procedura independent, sub supravegherea personalului medical.

Pentru a îmbunătăți elasticitatea țesuturilor vestibulului vaginal, se efectuează colpoelongația cu utilizarea simultană a cremei Ovestin și a gelului Contractubex. Avantajele incontestabile ale metodei sunt conservatorismul acesteia și absența necesității de a începe activitatea sexuală imediat după încetarea acesteia.

Durata primei proceduri este în medie de 20 de minute, ulterior crește la 30-40 de minute. Un curs de colpoelongație este de aproximativ 15-20 de proceduri, începând cu o procedură pe zi, cu o tranziție după 1-2 zile la două proceduri. De obicei, se efectuează 1-3 cursuri de colpoelongație la un interval de aproximativ 2 luni.

La marea majoritate a pacientelor cu aplazie vaginală și uterină, colpoelongația poate realiza formarea unui neovagin bine întins, care poate trece de două degete transversale la o adâncime de cel puțin 10 cm. Dacă tratamentul conservator este ineficient, este indicată intervenția chirurgicală.

Tratamentul chirurgical al malformațiilor vaginale și uterine

La pacientele cu aplazie vaginală și uterină se utilizează colpopoieza chirurgicală.

Primele relatări despre încercările de a efectua această operație datează de la începutul secolului al XIX-lea, când G. Dupuitren a încercat să creeze un canal în țesutul rectovezical folosind o metodă ascuțită și bontă în 1817. Înainte de introducerea tehnologiilor endoscopice, colpopoieza era însoțită de un risc excepțional de ridicat de complicații intra- și postoperatorii.

Pentru a preveni supraîncărcarea deschiderii rectouretrale create, s-a încercat tamponarea și dilatarea acesteia pe termen lung, inserarea de proteze în tunelul creat între vezică urinară și rect (dilatatoare Gagar din argint și oțel inoxidabil, o fantomă cu kombutek-2 și colacin etc.). Cu toate acestea, aceste proceduri sunt extrem de dureroase pentru pacienți și nu sunt suficient de eficiente. Ulterior, au fost efectuate numeroase variante de colpopoieză cu transplant de lambouri de piele în tunelul creat. După astfel de operații, s-au format adesea riduri cicatriciale ale neovaginului și necroză a lambourilor de piele implantate.

În 1892, VF Snegirev a efectuat colpopoieza din rect, care nu a fost utilizată pe scară largă din cauza complexității tehnice ridicate și a frecvenței ridicate a complicațiilor intra- și postoperatorii (formarea fistulelor rectovaginale și pararectale, stricturi ale rectului). Ulterior, au fost propuse metode de colpopoieză din intestinul subțire și gros.

Până în prezent, unii chirurgi utilizează colpopoieza sigmoidă, care include printre avantajele sale posibilitatea efectuării acestei operații cu mult înainte de debutul activității sexuale, atunci când acest tip de defect este detectat în copilărie. Caracteristicile negative ale acestui tip de colpopoieză sunt traumatismul extrem (necesitatea efectuării laparotomiei, izolarea și coborârea unei secțiuni a colonului sigmoid), apariția prolapsului pereților neovaginului la un număr mare de pacienți operați, complicațiile inflamatorii, până la peritonită, abcese și obstrucție intestinală, îngustarea cicatricială a intrării în vagin, ca urmare a abstinenței de la activitatea sexuală. O situație psihotraumatică pentru pacienți este secreția din tractul genital cu un miros intestinal caracteristic și prolapsul frecvent al vaginului în timpul actului sexual. La examinarea organelor genitale externe, se vizualizează clar o margine de demarcație de culoare roșie la nivelul intrării în vagin. Nu putem decât să fim de acord cu opinia lui LV Adamyan și colab. (1998) că această metodă de corecție, efectuată nu pentru indicații vitale, este traumatică, este însoțită de un risc ridicat de complicații atât în timpul intervenției chirurgicale, cât și în perioada postoperatorie și prezintă în prezent doar interes istoric.

În condiții moderne, „standardul de aur” al colpopoiezei chirurgicale la pacientele cu aplazie vaginală și uterină este colpopoieza din peritoneul pelvin cu asistență laparoscopică. În 1984, N. D. Selezneva și colab. au propus pentru prima dată colpopoieza din peritoneul pelvin cu asistență laparoscopică folosind principiul „ferestrei strălucitoare”, a cărui tehnică a fost îmbunătățită în 1992 de L. V. Adamyan și colab.

Această intervenție chirurgicală este efectuată de două echipe de chirurgi: una efectuează etapele endoscopice, a doua - etapa perineală.

Sub anestezie endotraheală, se efectuează o laparoscopie diagnostică, în timpul căreia se evaluează starea organelor pelvine, mobilitatea peritoneului cavității vezicorectale și se identifică numărul și locația crestelor musculare. Manipulatorul marchează această parte a peritoneului și o mișcă în jos, menținând-o constant.

A doua echipă de chirurgi începe etapa perineală a operației. Pielea perineală este disecată de-a lungul marginii inferioare a labiilor mici la o distanță de 3-3,5 cm în direcție transversală între rect și vezica urinară la nivelul comisurii posterioare. Se creează un canal strict orizontal, fără a schimba unghiul, folosind o metodă ascuțită și predominant bontă. Aceasta este cea mai importantă etapă a operației din cauza posibilității de lezare a vezicii urinare și a rectului. Canalul este creat către peritoneul pelvin.

Următoarea etapă importantă a operației este identificarea peritoneului, care se efectuează cu ajutorul unui laparoscop prin iluminarea (diafanoscopie) peritoneului parietal din cavitatea abdominală și aducerea acestuia cu o forceps moale sau un manipulator. Peritoneul este prins în tunel cu cleme și disecat cu foarfece. Marginile inciziei peritoneale sunt coborâte și suturate cu suturi vicryl separate la marginile inciziei pielii, formând intrarea în vagin.

Etapa finală a operației este formarea cupolei neovaginei, care se realizează prin laparoscop. Suturile tip șnur pungă sunt plasate pe peritoneul vezicii urinare, crestele musculare (rudimentele uterului) și peritoneul pereților laterali ai pelvisului subțire și colonului sigmoid. Cupola neovaginei este creată la o distanță de 10-12 cm de incizia pielii perineului.

În ziua 1-2, se introduce în neovagin un tampon de tifon cu ulei de vaselină sau Levomekol. Activitatea sexuală poate începe la 3-4 săptămâni după operație, iar actul sexual regulat sau ginecomastia pentru menținerea lumenului neovaginului este o condiție obligatorie pentru a preveni aderarea pereților acestuia.

Studiile efectuate pe rezultate la distanță au arătat că aproape toate pacientele sunt mulțumite de viața lor sexuală. În timpul unui examen ginecologic, nu există o graniță vizibilă între vestibulul vaginal și neovaginul creat, lungimea este de 11-12 cm, elasticitatea și capacitatea vaginului sunt destul de suficiente. Se observă pliuri moderate și secreții minore de mucus ale vaginului.

În cazul unui uter incomplet rudimentar, dar funcțional, și al unui sindrom dureros, cauzat de obicei de endometrioză (conform RMN-ului și examenului histologic ulterior), îndepărtarea acestora din peritoneul pelvin se efectuează simultan cu colpopoieza. Îndepărtarea cordoanelor/cordoanelor musculare funcționale este posibilă în cazul sindromului dureros sever la pacientele tinere fără colpopoieză. Colpopoieza se efectuează în a doua etapă a tratamentului: chirurgicală (din peritoneul pelvin înainte de începerea activității sexuale) sau conservatoare (colpoelungire conform lui Sherstnev).

Tactici de tratament similare reprezintă singura metodă justificată de corectare a aplaziei vaginale la pacientele cu un uter rudimentar funcțional. Pentru a selecta o metodă de corecție chirurgicală, este necesar să se aibă o idee clară despre adecvarea anatomică și funcțională a uterului. Un uter funcțional cu aplazie a colului uterin sau a canalului cervical este un organ rudimentar, subdezvoltat, care nu este capabil să își îndeplinească pe deplin funcția reproductivă și nu este nevoie să se păstreze uterul defect cu orice preț. Toate încercările de a păstra organul și de a crea o anastomoză între uter și vestibulul vaginului folosind colpopoieza sigmoidă sau peritoneală au fost nereușite din cauza dezvoltării unor complicații infecțioase postoperatorii severe care au necesitat operații repetate. În condiții moderne, extirparea unui uter rudimentar funcțional în aplazia vaginală poate fi efectuată laparoscopic.

Etapele extirpării unui uter rudimentar funcțional prin abord laparoscopic:

• laparoscopie diagnostică (revizie pelviană, histerotomie, deschiderea și golirea hematometrei, histeroscopie retrogradă care confirmă absența continuării cavității uterine în lumenul canalului cervical);
• crearea unui canal către uterul rudimentar funcțional și peritoneul pelvin folosind accesul perineal:
• extirparea unui uter rudimentar funcțional prin abord laparoscopic (intersecția ligamentelor uterine, a trompelor uterine, a ligamentelor ovariene propriu-zise, deschiderea pliului vezico-uterin, intersecția vaselor uterine, excizia uterului);
• colpopoieza din peritoneul pelvin pentru pacientele pregătite să înceapă activitatea sexuală; pentru pacientele care nu intenționează să aibă contacte sexuale, după intervenția chirurgicală și vindecarea suturilor, se poate efectua colpoelongație.

La un anumit număr de paciente operate cu aplazie vaginală și uter rudimentar, examinarea histologică a specimenului prelevat relevă un endometru nefuncțional, iar în grosimea uterului rudimentar se detectează adenomioză și numeroase heterotopii endometrioide, ceea ce, aparent, este cauza sindromului durerii severe.

Din păcate, fetele cu aplazie vaginală (parțială sau completă) și uter funcțional cu simptome de „abdomen acut” primesc adesea un diagnostic greșit (apendicită acută etc.). Drept urmare, se efectuează apendicectomie, laparotomie diagnostică sau laparoscopie, îndepărtarea sau rezecția fanerelor uterine, disecția eronată și dăunătoare a himenului atrezic aparent etc. Este inacceptabilă efectuarea intervențiilor chirurgicale de mărime a puncției și drenajului hematocolpului, inclusiv bougienajul ulterior al părții aplastice a vaginului. Acest lucru nu numai că nu elimină cauza bolii, dar complică și implementarea ulterioară a unei corecții adecvate din cauza dezvoltării unui proces infecțios în cavitatea abdominală (piocolp, piometru etc.) și a deformării cicatriciale a vaginului.

În prezent, metoda optimă pentru corectarea aplaziei vaginale incomplete cu un uter funcțional este vaginoplastia folosind metoda lamboului glisant. Pentru a reduce riscul intervenției chirurgicale, a evalua obiectiv starea uterului și a anexelor și, dacă este necesar, a corecta patologia ginecologică concomitentă, vaginoplastia ar trebui efectuată de preferință cu asistență laparoscopică. În plus, crearea pneumoperitoneului ajută la deplasarea marginii inferioare a hematocolposului în jos, ceea ce facilitează semnificativ operația chiar dacă acesta este insuficient umplut.

Etapele vaginoplastiei folosind metoda lamboului glisant.

• Disecție încrucișată a vulvei cu mobilizarea lambourilor pe o lungime de 2-3 cm.
• Crearea unui tunel în țesutul retrovaginal către polul inferior al hematocolpului. Această etapă a operației este cea mai complexă și responsabilă din cauza riscului de leziuni ale vezicii urinare și rectului, care sunt strâns asociate cu partea aplastică a vaginului.
• Mobilizarea polului inferior al hematocolposului pe o lungime de 2-3 cm de la țesuturile subiacente.
• Incizie în formă de X a polului inferior al hematocolposului (la un unghi de 45" față de incizia dreaptă în formă de cruce).
• Puncția și golirea hematocolposului, spălarea vaginului cu o soluție antiseptică, vizualizarea colului uterin.
• Marginile vulvei și marginea inferioară a hematocolposului golit sunt conectate într-o manieră de tip pană în canelură (principiul dinților angrenați).

După operație, se introduce un tampon vaginal îmbibat în ulei de vaselină, urmat de igienizarea zilnică a vaginului și introducerea repetată a tamponului timp de 2-3 zile.

În cazul unui corn uterin închis funcțional, uterul rudimentar și hematosalpinxul sunt îndepărtate prin laparoscop. Pentru a reduce traumatismul uterului principal în situațiile în care uterul rudimentar este strâns conectat la uterul principal, LV Adamyan și MA Strizhakova (2003) au dezvoltat o metodă de corecție chirurgicală a unui corn funcțional închis situat în grosimea uterului principal. Se efectuează laparoscopie, histerorezectoscopie retrogradă și rezecția endometrului cornului uterin închis funcțional.

Tratamentul chirurgical al unui uter și vagin dublu cu aplazie parțială a unuia dintre ele constă în disecția peretelui vaginului închis și crearea unei comunicări între acesta și vaginul funcțional cu dimensiunile de 2x2,5 cm sub control laparoscopic.

• Stadiul vaginal:
  • deschiderea hematocolposului;
  • golirea hematocolposului;
  • spălarea vaginului cu o soluție antiseptică;
  • excizia peretelui vaginal închis (crearea unei „ferestre ovale”).
• Stadiul laparoscopic:
  • clarificarea poziției relative a uterelor, a stării ovarelor și a trompelor uterine;
  • controlul golirii hematocolposului;
  • golirea hematosalpinxului;
  • detectarea și coagularea focarelor de endometrioză;
  • igienizarea cavității abdominale.

La fetele cu atrezie a himenului, se face o incizie în formă de X sub anestezie locală și se golește hematocolposul.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

Boala nu provoacă invaliditate permanentă. Perioadele posibile de invaliditate - 10-30 de zile - sunt determinate de rata de recuperare după operații.

Managementul ulterioar

La pacientele cu aplazie vaginală și uterină, se recomandă repetarea cursurilor de colpoelongație de 2-3 ori pe an în absența unui partener sexual permanent pentru a preveni strictura neovaginală după colpopoieza chirurgicală.

În scopul diagnosticării la timp a modificărilor cicatriciale ale vaginului după corectarea chirurgicală a vaginului și uterului, este indicată observația dispensară cu examinare o dată la 6 luni până la vârsta de 18 ani.

Informații pentru pacienți

Absența menstruației independente la vârsta de 15 ani și peste, durerea ciclică în abdomenul inferior care crește în intensitate și menarha sunt indicații pentru consultarea unui ginecolog pentru copilărie și adolescență pentru detectarea la timp a malformațiilor uterine și vaginale. În caz de durere severă în timpul primului act sexual sau imposibilitatea activității sexuale, încercările de act sexual trebuie oprite pentru a evita rupturile penetrante mutilante ale perineului și uretrei la pacientele cu aplazie vaginală.

Prognoză

Cu acces la timp la un ginecolog într-un departament ginecologic calificat, dotat cu echipamente moderne de diagnostic și chirurgicale, prognosticul evoluției bolii este favorabil. Pacientele cu aplazie vaginală și uterină în contextul dezvoltării metodelor de reproducere asistată au posibilitatea de a utiliza serviciile mamelor surogat în cadrul programului de fertilizare in vitro și transfer de embrioni.