Tratamentul infecției cu HIV / SIDA

Scopul tratamentului pentru infecția cu HIV este de a prelungi cât mai mult posibil viața pacientului și de a-i menține calitatea. Speranța de viață fără tratament la copii este mai mică de 6 luni în 30% din cazuri; cu terapie, 75% dintre copii supraviețuiesc până la 6 ani, iar 50% - până la 9 ani.

Este necesară efectuarea unei terapii complexe, strict individualizate a pacienților cu infecție cu HIV, cu o selecție atentă a medicamentelor antiretrovirale și un tratament la timp al bolilor secundare. Planul de tratament este elaborat ținând cont de stadiul procesului patologic și de vârsta pacienților.

Tratamentul se desfășoară în trei direcții:

• influența asupra virusului cu ajutorul medicamentelor antiretrovirale (etiotrope);
• chimioprofilaxia infecțiilor oportuniste;
• tratamentul bolilor secundare.

Baza pentru prescrierea medicamentelor antiretrovirale este impactul asupra mecanismelor de replicare a HIV, care sunt direct legate de perioadele de activitate vitală a virusului.

Există patru clase de medicamente antiretrovirale care inhibă replicarea virală în diferite etape ale ciclului său de viață. Primele două clase includ inhibitori nucleozidici și non-nucleozidici ai transcriptazei inverse. Aceste medicamente perturbă activitatea enzimei virale, transcriptaza inversă, care transformă ARN-ul HIV în ADN. A treia clasă include inhibitori de protează, care acționează în etapa de asamblare a noilor particule virale, împiedicând formarea de virioni complet capabili să infecteze alte celule gazdă. În cele din urmă, a patra clasă include medicamente care împiedică atașarea virusului la celulele țintă - inhibitori de fuziune, interferoni, inductori de interferon - cicloferon (acridonacetat de meglumină).

Monoterapia se utilizează doar ca chimioprofilaxie a transmiterii virusului de la mamă la copil în primele 6 săptămâni de viață. În acest caz, chimioprofilaxia unui copil născut de o femeie infectată cu HIV începe în primele 8-12 ore de viață și se efectuează cu azidotimidină. Medicamentul în sirop se administrează oral în doză de 2 mg/kg la fiecare 6 ore. Dacă este imposibil să se administreze pe cale orală, azidotimidina se administrează intravenos în doză de 1,6 mg/kg la fiecare 6 ore. Chimioprofilaxia se poate efectua și cu nevirapină în sirop în primele 72 de ore de viață în doză de 2 mg/kg (dacă mama nu a primit chimioprofilaxie în timpul sarcinii și/sau nașterii - din prima zi).

În toate celelalte cazuri, în tratamentul copiilor infectați cu HIV ar trebui utilizate combinații de medicamente antiretrovirale din clase diferite. Se preferă terapia combinată extrem de activă (agresivă) cu trei medicamente, inclusiv diverse combinații de inhibitori de transcriptază inversă și inhibitori de protează.

Terapia antiretrovirală se inițiază în infecția acută cu HIV în formă manifestă, precum și în manifestările clinice ale infecției cu HIV (categoriile B, C conform CDC), indiferent de vârstă și încărcătura virală.

Pe lângă apariția simptomelor clinice, nivelurile ridicate sau în creștere ale ARN-ului HIV și o scădere rapidă a procentului de limfocite T CD4+ până la niveluri compatibile cu imunosupresia moderată (categoria imună 2, CDC) pot fi indicații pentru terapie. Cu toate acestea, nivelul ARN-ului HIV care ar putea fi considerat o indicație absolută pentru tratament la copiii mici nu a fost determinat.

Criteriul pentru eficacitatea terapiei este o creștere a limfocitelor T CD4+ cu cel puțin 30% față de nivelul inițial după 4 luni de la începerea terapiei la pacienții care nu au primit anterior medicamente antiretrovirale și o scădere de 10 ori a încărcăturii virale după 1-2 luni de tratament. La 4 luni, încărcătura virală trebuie să scadă de cel puțin 1000 de ori, iar la 6 luni - până la un nivel nedetectabil. În ceea ce privește criteriile clinice pentru eficacitatea tratamentului, din cauza dinamicii lente a infecției cu HIV, progresia bolii sau apariția unei boli secundare în primele 4-8 săptămâni de terapie nu reprezintă întotdeauna un semn al inadecvării acesteia și nu poate fi suficient de obiectivă.

O sarcină la fel de importantă în tratarea pacienților infectați cu HIV este suprimarea florei oportuniste care complică evoluția bolii subiacente și amenință viața pacientului. Medicamentele antibacteriene, inclusiv diverse antibiotice, sulfonamide etc., sunt utilizate pe scară largă în acest scop.

Terapia antiretrovirală specifică este utilizată pentru tratarea infecției cu HIV. Scopul terapiei antiretrovirale combinate (cu activitate înaltă) (HAART) pentru infecția cu HIV este suprimarea maximă a replicării virale la un nivel nedetectabil pentru o perioadă cât mai lungă posibilă, conservarea sau restabilirea funcțiilor sistemului imunitar și prevenirea progresiei bolii și a dezvoltării complicațiilor infecției cu HIV (infecții oportuniste).

Un regim de tratament inițial selectat corect dă cel mai bun efect, iar copilul îl poate urma mulți ani. Dacă medicamentele sunt selectate incorect, este necesară schimbarea terapiei. Cu fiecare schimbare ulterioară a medicamentelor, eficacitatea terapiei antiretrovirale este redusă cu 20-30%.

Acest lucru este deosebit de important în tratamentul copiilor infectați cu HIV, deoarece numărul de medicamente antiretrovirale în practica pediatrică este limitat.

În prezent, la nivel mondial există următoarele recomandări principale pentru tratamentul copiilor infectați cu HIV:

• „Recomandări pentru terapia antivirală pentru infecția cu HIV la copii” SUA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• „Recomandări pentru terapia antivirală a infecției cu HIV la copii” PENTA, 2004 - recomandări europene;
• „Protocoalele OMS pentru țările CSI privind acordarea de îngrijire și tratament pentru infecția cu HIV și SIDA”, martie 2004.

Pe baza experienței, cele mai progresive dintre cele de mai sus sunt considerate a fi recomandările americane, bazate pe rezultatele celor mai recente studii clinice. Recomandările europene rezumă experiența de tratare a infecției cu HIV la copii acumulată în țările europene. Abordările tacticilor de tratare a infecției cu HIV din recomandările americane și europene sunt foarte similare.

O indicație absolută pentru inițierea HAART o reprezintă manifestările clinice ale infecției cu HIV și/sau ale imunodeficienței severe.

Atunci când decide utilizarea unei terapii specifice, medicul trebuie să ia în considerare faptul că HAART este prescris copilului pe viață (tratament continuu), include cel puțin trei medicamente cu un regim de 2-3 ori pe zi. Prin urmare, HAART trebuie prescris numai conform indicațiilor, ținând cont de caracteristicile individuale ale fiecărui copil și de evoluția infecției cu HIV în fiecare caz în parte.

Astfel, HAART ar trebui prescris de un specialist calificat doar pentru indicații absolute, atunci când familia copilului este pregătită să înceapă terapia. Cheia succesului terapiei antiretrovirale este dorința părinților de a-și trata copilul și respectarea strictă a prescripțiilor medicului.

Prescrierea nejustificată a HAART poate reduce semnificativ calitatea vieții copilului.

La copiii din primul an de viață, principalul criteriu pentru prescrierea terapiei este gradul de imunosupresie. Nivelul încărcăturii virale la sugari nu este o indicație pentru prescrierea HAART.

Cantitatea de ARN HIV la sugari este semnificativ mai mare decât la copiii mai mari și la adulți, iar manifestările clinice ale infecției cu HIV pot fi destul de mici. Nivelul încărcăturii virale HIV nu este un criteriu prognostic pentru evoluția bolii la copiii din primul an de viață.

În același timp, imunodeficiența severă, indiferent de nivelul încărcăturii virale, este un semn prognostic nefavorabil și reprezintă o indicație pentru numirea HAART.

Indicații pentru HAART la copiii cu vârsta sub 12 luni (Ghidul pentru terapia antiretrovirală pentru infecția cu HIV la copii, CDC 2005)

Categorii clinice	Limfocite CD4	Încărcătură virală	Recomandări
Prezența simptomelor (categoriile clinice A, B sau C)	< 25% (categoria imunologică 2 și pi 3)	Orice	Trata
Stadiul asimptomatic (categoria I)	> 25% (categoria imunologică 1)	Orice	Se ia în considerare posibilitatea unei terapii

Indicații pentru inițierea HAART la copii cu vârsta > 1 an

Categorie: Chineză	Limfocite CD4	Încărcătură virală	Recomandări
SIDA (categoria clinică C)	< 15% (categoria imunologică 2 sau 3)	Orice	Trata
Prezența simptomelor (categoriile clinice A, B sau C)	15%-25% (categoria imunologică 2)	> 100.000 de copii/ml	Se ia în considerare posibilitatea unei terapii
Stadiu asimptomatic (categoria N)	> 25% (categoria imunologică I)	< 100.000 copii/ml	Nu este nevoie de terapie

La copiii cu vârsta peste 1 an, la prescrierea HAART, pe lângă gradul de imunosupresie, se ia în considerare și nivelul încărcăturii virale. Conform datelor din SUA și Europa, riscul de a dezvolta SIDA și deces în decurs de un an la această categorie de vârstă crește brusc la un nivel al încărcăturii virale de peste 100.000 de copii/ml.

Terapia antivirală combinată pentru copiii cu HIV este administrată din 1997.

Terapia medicamentoasă pentru infecția cu HIV include terapia de bază (care este determinată de stadiul bolii și de nivelul limfocitelor CD4), precum și terapia pentru bolile secundare și concomitente.

În prezent, componenta principală a tratamentului HIV este terapia antiretrovirală, care poate ajuta la obținerea unei evoluții controlate a bolii, adică a unei afecțiuni în care, în ciuda imposibilității unei vindecări complete, este posibilă oprirea progresiei bolii. Terapia antiretrovirală trebuie efectuată pe tot parcursul vieții, într-un curs continuu.

Condiții pentru prescrierea HAART (ghiduri PENTA pentru terapia antiretrovirală, 2004)

Bebeluși

1. Clinic
   • Începeți la toți sugarii în stadiul B sau C al CDC (SIDA)
2. Markeri surogat
   • Începeți tratamentul la toți sugarii cu CD4 < 25-35%
   • Se recomandă începerea tratamentului cu o încărcătură virală > 1 milion de copii/ml.

Copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 3 ani

1. Clinic
   • Începeți toți copiii din stadiul C (SIDA)
2. Markeri surogat
   • Începeți tratamentul tuturor copiilor cu CD4 < 20%
   • Se recomandă începerea tratamentului cu o încărcătură virală > 250.000 copii/ml.

Copii cu vârsta cuprinsă între 4 și 8 ani

1. Clinic
   • Începeți toți copiii din stadiul C (SIDA)
2. Markeri surogat
   • Începeți tratamentul tuturor copiilor cu CD4 < 15%
   • Se recomandă începerea tratamentului cu o încărcătură virală > 250.000 copii/ml.

Copii cu vârsta cuprinsă între 9 și 12 ani

1. Clinic
   • Începeți toți copiii în stadiul C (SIDA)
2. Markeri surogat
   • Începeți tratamentul tuturor copiilor cu CD4 < 15%
   • Se recomandă începerea tratamentului cu o încărcătură virală > 250.000 copii/ml.

Adolescenți cu vârste cuprinse între 13 și 17 ani

1. Clinic
   • Începeți toți copiii din stadiul C (SIDA)
2. Markeri surogat
   • Începeți pentru toți adolescenții cu numărătoarea absenților de CD4 de 200-350 celule/ ^mm3

În timpul tratamentului, se efectuează examinări pentru a monitoriza eficacitatea și siguranța acestuia. Aceste examinări sunt efectuate în mod curent la 4 și 12 săptămâni după începerea tratamentului și, ulterior, la fiecare 12 săptămâni.

Se utilizează următoarele grupe de medicamente antiretrovirale:

1. Medicamentele care blochează procesul de transcripție inversă (sinteza ADN-ului viral pe matricea ARN-ului viral) sunt inhibitorii transcriptazei inverse. Printre aceștia, se disting două grupuri de medicamente:
   • analogi nucleozidici (NRTI) molecule nucleozidice modificate) care sunt încorporate în lanțul de ADN sintetizat și opresc asamblarea ulterioară a acestuia: azidotimidină (AZT), fosfazidă (F-AZT), stavudină (d4T), didazonină (ddl), zalcitabină (ddC), lamivudină (ZTC), abzcavir (ABC), combivir;
   • analogi non-nucleozidici (NNRTI) care blochează enzima virală necesară pentru transcripția inversă - transcriptaza inversă: efavirenz (EFV), nevirapină (NVP).
2. Medicamente care blochează procesul de formare a proteinelor HIV complete și, în cele din urmă, asamblarea de noi virusuri - inhibitori ai proteazei HIV (IP): saquinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Medicamentele care acționează asupra receptorilor utilizați de virus pentru a pătrunde în celula gazdă sunt inhibitori de fuziune.

Multe dintre aceste medicamente sunt utilizate în diferite forme farmaceutice (inclusiv cele destinate tratamentului copiilor mici). În plus, au fost înregistrate medicamente combinate care conțin două sau mai multe medicamente într-un singur comprimat (capsulă).

Combinația a două medicamente NRTI stă la baza diferitelor scheme de terapie antiretrovirală.

Pentru copii, se recomandă scheme de tratament care includ 2 NRTI și 1 IP sau 2 NRTI și 1 NNRT.

La alegerea schemei optime de tratament pentru un anumit pacient se iau în considerare următoarele: eficacitatea și toxicitatea medicamentelor, posibilitatea combinării acestora între ele, toleranța pacientului la medicamente, confortul administrării medicamentelor - scurtitatea dozei, asocierea medicamentelor antiretrovirale cu medicamente care sunt utilizate (sau pot fi utilizate) pentru tratarea bolilor secundare și concomitente ale pacientului.

Criteriile clinice și de laborator sunt utilizate pentru a evalua eficacitatea HAART.

Dintre criteriile de laborator pentru evaluarea eficacității tratamentului, cele mai informative sunt nivelul limfocitelor CD4 și concentrația ARN-ului HIV.

În cazul HAART selectat corect, este de așteptat o scădere a nivelului ARN HIV de aproximativ 10 ori la 4-3 săptămâni de la începerea acestuia și sub nivelul de detecție (sub 400 sau 50 de copii pe ml) la 12-24 de săptămâni de tratament. Numărul de limfocite CD4 crește, de asemenea, la 12-24 de săptămâni de la începerea HAART.

În viitor, cu HAART eficient, nivelul ARN HIV ar trebui să fie sub nivelul de detecție, dar sunt posibile creșteri care să nu depășească 1000 de copii/ml. Pe măsură ce nivelul limfocitelor CD4 crește, bolile secundare regresează.

Dacă HAART este ineficient și acest lucru nu se datorează încălcării schemei medicamentoase, administrării de medicamente antagoniste etc., se recomandă efectuarea unui test de rezistență la medicamente pentru virus și prescrierea unui nou regim de tratament pe baza rezultatelor acestui test.

Prognoză

Foarte severă. În formele clinice exprimate, rata mortalității este de aproximativ 50%. De la diagnostic până la deces, durează de la 2-3 luni până la 2 ani sau mai mult. În niciun caz funcțiile imune normale nu sunt restabilite spontan sau sub influența tratamentului. Dintre pacienții identificați înainte de 1982, aproximativ 90% au decedat până acum. Cu toate acestea, recent au existat raportări despre un prognostic mai favorabil, în special în cazul infecției cu HIV de tip 2. Pacienții cu sarcom Kaposi au un prognostic mai bun decât pacienții cu infecții oportuniste. Se crede că pacienții cu sarcom Kaposi prezintă mai puține leziuni ale sistemului imunitar.

Prognosticul la copii este mai grav decât la adulți. Copiii mor din cauza infecțiilor oportuniste și rareori din cauza sarcomului Kaposi și a altor blastomatoze.