Tratamentul glaucomului cu unghi închis

Bombardamentul irisului și închiderea unghiului camerei anterioare din cauza blocului pupilar duc la o creștere bruscă a presiunii intraoculare și la dezvoltarea glaucomului secundar la pacienții care suferă de uveită. În cazul unui flux deficitar de lichid intraocular din cauza blocului pupilar, comunicarea dintre camerele anterioară și posterioară poate fi restabilită utilizând iridotomia cu laser YAG cu argon sau neodim sau iridectomia chirurgicală. Iridotomia cu laser poate crește sau agrava inflamația din camera anterioară. Pentru a reduce probabilitatea acestei complicații, trebuie efectuat un tratament activ cu glucocorticoizi înainte și după procedură. Spre deosebire de laserul cu argon, laserul YAG cu neodim utilizează mai puțină energie și, prin urmare, inflamația postoperatorie este exprimată într-o măsură mai mică. Deoarece ocluzia deschiderilor iridotomiei este posibilă în cazul unui proces inflamator activ, trebuie efectuate mai multe iridotomii pentru a restabili permanent fluxul de lichid intraocular. Procedurile repetate sunt necesare în aproximativ 40% din cazuri. Pentru a reduce riscul de afectare a endoteliului cornean, iridectomia cu laser nu trebuie efectuată în cazurile de uveită severă în faza activă și edem cornean și în zonele cu sinechii anterioare periferice.

Dacă iridotomia cu laser nu are succes sau există contraindicații pentru tratamentul cu laser, este indicată iridectomia chirurgicală. S-a demonstrat că iridectomia chirurgicală este eficientă în uveită dacă sinechiile anterioare periferice acoperă mai puțin de 75% din unghiul camerei anterioare. În ciuda eficienței mai mari a procedurii în comparație cu iridotomia cu laser, după iridectomia chirurgicală se poate dezvolta o inflamație postoperatorie severă, care este suprimată prin prescrierea unei terapii antiinflamatorii intensive pre- și postoperatorii. Progresia cataractei este mai lentă în cazul iridectomiei chirurgicale majore decât în cazul iridotomiei cu laser.

Când unghiul camerei anterioare este închis din cauza rotației anterioare a corpului ciliar în absența blocului pupilar, iridotomia cu laser sau iridectomia chirurgicală sunt inutile. Când unghiul camerei anterioare este închis și presiunea intraoculară crește din acest motiv rar, se efectuează terapie imunosupresoare și tratament cu medicamente care reduc producția de lichid intraocular. Dacă controlul medicamentos al presiunii intraoculare este imposibil și unghiul rămâne închis din cauza formării sinechiilor anterioare periferice, poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru a îmbunătăți fluxul de ejecție.

S-a demonstrat că atunci când închiderea acută a unghiului este asociată cu formarea de sinechii anterioare periferice extinse, goniosinechioliza reduce presiunea intraoculară și restabilește structura normală a unghiului camerei anterioare. La copiii și pacienții tineri cu glaucom secundar necontrolat, se utilizează trabeculodializa - separarea trabeculelor de pintenul scleral folosind un bisturiu de goniotomie, care permite fluidului intraocular să curgă direct în canalul Schlemm.

Din cauza efectelor termice și a dezvoltării inflamației induse de laser, care poate provoca leziuni suplimentare rețelei trabeculare, trabeculoplastia cu laser cu argon nu este recomandată pacienților cu glaucom secundar sau hipertensiune oculară cauzată de uveită.

Principalul mecanism patologic în glaucomul inflamator secundar este hipertensiunea oculară. Pacienții cu uveită sunt relativ tineri și, de obicei, nu prezintă patologie primară a capului nervului optic, așadar au o rezistență mai lungă la hipertensiunea oculară, precum și rezistență la niveluri mai ridicate ale presiunii intraoculare fără intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, dacă este imposibil să se controleze presiunea intraoculară la nivel maxim cu medicamente sau dacă nervul optic este deteriorat sau apar defecte ale câmpului vizual, este necesară intervenția chirurgicală pentru a normaliza presiunea intraoculară.

Intervențiile chirurgicale efectuate la pacienții cu glaucom inflamator includ trabeculectomia cu sau fără antimetaboliți și implantarea de dispozitive de drenaj cu tuburi Ahmed, Baerveldt și Molteno. Cel mai bun tratament chirurgical pentru pacienții cu glaucom secundar nu a fost încă găsit.

În timpul efectuării oricăror proceduri chirurgicale la pacienții care suferă de uveită, există riscul dezvoltării inflamației postoperatorii la o săptămână după intervenția chirurgicală. Se estimează că în 5,2-31,1% din cazurile de tratament chirurgical al glaucomului asociat cu uveită, se dezvoltă inflamație postoperatorie sau exacerbarea uveitei. Riscul dezvoltării inflamației postoperatorii este redus dacă ochiul este calm înainte de intervenția chirurgicală. În unele cazuri, este necesar să nu existe nicio exacerbare a uveitei timp de cel puțin 3 luni înainte de intervenția chirurgicală. Pentru a reduce riscul dezvoltării inflamației postoperatorii, terapia imunosupresoare locală și/sau sistemică este crescută cu o săptămână înainte de intervenția chirurgicală planificată, care este apoi redusă treptat în perioada postoperatorie, în conformitate cu răspunsul inflamator. Glucocorticoizii perioculari se administrează intraoperator. În timpul efectuării intervențiilor antiglaucomatoase urgente cu un proces inflamator activ, trebuie să se aștepte o exacerbare a bolii, prin urmare, în perioada postoperatorie, poate fi necesară utilizarea locală intensivă a unor doze mari de glucocorticoizi (0,5-1,5 mg/kg) pe cale orală sau chiar intravenoasă.

Un efect bun se obține atunci când se utilizează trabeculectomia la pacienții cu glaucom inflamator (73-81%). Cu toate acestea, fiabilitatea acestor date este necunoscută. Atunci când se efectuează trabeculectomia la pacienții cu uveită, inflamația postoperatorie accelerează vindecarea deschiderii chirurgicale, ducând la absența efectului operației de filtrare. Eficacitatea trabeculectomiei la pacienții cu uveită poate fi crescută prin terapie antiinflamatorie preoperatorie intensivă și terapie cu antimetaboliți, cum ar fi mitomicina, care este mai eficientă decât 5-fluorouracilul. Pe lângă creșterea eficacității operațiilor de filtrare, utilizarea acestor medicamente crește riscul de hipotensiune arterială postoperatorie, filtrare externă și endoftalmită, a cărei incidență după trabeculectomie ajunge la 9,4%. Progresia cataractei este, de asemenea, adesea observată după operații care vizează îmbunătățirea filtrării în glaucomul inflamator.

Când intervențiile chirurgicale de îmbunătățire a filtrării sunt ineficiente în tratarea pacienților cu glaucom secundar, se efectuează implantarea de drenaj. S-a demonstrat că aceste intervenții chirurgicale sunt mai eficiente decât trabeculectomia repetată la pacienții cu uveită. Complicațiile postoperatorii, cum ar fi dezlipirea coroidiană, hemoragia coroidiană și camera anterioară de tip fantă, sunt mai frecvente în glaucomul inflamator decât în glaucomul primar cu unghi deschis.

În cazul unui tratament medicamentos și chirurgical nereușit, ca ultimă soluție pentru normalizarea presiunii intraoculare, se efectuează distrugerea corpului ciliar. Ciclocrioterapia. Cicloablația cu laser de contact și fără contact reduc la fel de eficient presiunea intraoculară. Principalul dezavantaj al acestor metode de tratament este inducerea unui răspuns inflamator pronunțat și dezvoltarea subatrofiei ochiului în aproximativ 10% din cazuri.