Tratamentul glaucomului primar cu unghi deschis

Scopul monitorizării pacienților cu glaucom primar cu unghi deschis este menținerea sau îmbunătățirea stării. Medicul și pacientul sunt interesați de conservarea funcțională a organului vizual al pacientului pe tot parcursul vieții sale. Pentru a începe sau a schimba tratamentul, este necesar să se dovedească prezența sau absența posibilității de a dezvolta tulburări funcționale datorate glaucomului la un anumit pacient. Pentru a face acest lucru, medicul trebuie să cunoască stadiul glaucomului, severitatea modificărilor în stadiul respectiv al glaucomului și durata așteptată a glaucomului. În acest scop, se recomandă utilizarea unei diagrame a glaucomului.

Stadiul glaucomului se determină folosind o nomogramă a discului. Gradul de afectare se stabilește prin evaluări seriale ale istoricului, câmpului vizual și discului optic. Durata afectării cauzate de glaucomul primar cu unghi deschis se determină printr-o presupunere rezonabilă despre speranța de viață a pacientului.

Diagrama glaucomului și explicația diagramei glaucomului de Dr. George Spech. Diagrama glaucomului ajută la identificarea și înțelegerea evoluției clinice a glaucomului la fiecare pacient.

Axa y a diagramei reprezintă stadiul glaucomului, iar axa x reprezintă speranța de viață așteptată. Fiecare linie are o anumită pantă și curbură și sunt afișate în moduri diferite:

• Liniile punctate reprezintă panta și curbura graficelor obținute din studii seriale, cum ar fi fotografierea anuală repetată a discului optic sau perimetria repetată;
• liniile continue reflectă evoluția clinică a bolii conform datelor anamnezice;
• Liniile punctate arată schimbările așteptate în viitor.

Aceste cursuri de tratament viitoare extrapolate ipotetice se bazează pe natura cursurilor anterioare și pe cunoașterea a ceea ce s-a întâmplat cu pacientul de la un anumit punct al procesului de tratament.

Graficul prezintă cursurile de tratament a 7 pacienți cu diferite manifestări de glaucom.

• Pacientul din punctul „A” prezintă modificări glaucomate slab exprimate și, probabil, mai are o treime din viață înainte.
• Pacientul din punctul „B” suferă de glaucom sever, având aproximativ o treime din viață înainte.
• Pacientul din punctul „C” prezintă modificări glaucomate slab exprimate și mai are câțiva ani de viață.
• Pacientul are glaucom sever la punctul „D” și mai are câțiva ani de viață.

Pacientul nr. 1 mai are o treime din viață în fața sa în punctul „A” și se află în stadiul incipient al glaucomului. Cu aproximativ o treime în urmă, pacientul a prezentat o creștere a presiunii intraoculare și i s-a prescris tratament. După întreruperea tratamentului, nu s-a observat nicio deteriorare a discului optic sau deteriorare a câmpului vizual. Este logic să presupunem că, dacă presiunea intraoculară rămâne la un nivel normal, graficul va continua conform liniei nr. 1. Până la sfârșitul vieții sale, pacientul nu va dezvolta nicio leziune cauzată de glaucom.

Pacientul nr. 2 la punctul „A”. Modificări minime ale glaucomului, mai are o treime din viață. Acest pacient a prezentat o creștere constantă a presiunii intraoculare. S-au dezvoltat leziuni precoce ale discului optic și afectarea câmpului vizual. Dacă boala continuă de-a lungul liniei punctate nr. 2 fără tratament, se vor dezvolta leziuni asimptomatice evidente. Cu toate acestea, pacientul nu va orbi pentru tot restul vieții.

Pacienții nr. 3 și nr. 4 la punctul „B”. Glaucom sever, cu aproximativ o treime din viață în față. Pacientul nr. 3 prezintă o evoluție rapidă a modificărilor, orbirea va apărea cu mult înainte de sfârșitul vieții. Pacientul nr. 4, care a suferit o leziune oculară în copilărie și care, în același timp, a avut o vedere scăzută ca urmare a glaucomului indus de steroizi, a avut o vedere stabilă pentru cea mai mare parte a vieții sale, așa că este logic să ne așteptăm ca afecțiunea să rămână stabilă.

Pacienții din punctele „C” și „D” mai au câțiva ani de trăit, dar pacienții din punctul „C” (cum ar fi pacienții nr. 1 și nr. 2 din punctul „A”) prezintă modificări glaucomatoase minime, în timp ce pacienții din punctul „D” (cum ar fi pacientul nr. 4 din punctul „B”) au glaucom sever.

Pacientul nr. 5 are o evoluție clinică similară cu cea a pacientului nr. 3 (glaucom pronunțat cu progresie rapidă a modificărilor), dar aproximativ la mijlocul vieții, evoluția procesului glaucomat a devenit mai puțin severă. Cu toate acestea, fără o intervenție eficientă, orbirea va apărea înainte de sfârșitul vieții pacientului. Să comparăm pacienții nr. 4 și nr. 5, care au același grad de modificări ale glaucomului în punctul „D” și aceeași speranță de viață așteptată (glaucom pronunțat cu câțiva ani înainte de sfârșitul vieții). Pacientul nr. 4 are o evoluție clinică stabilă a bolii, deci nu este nevoie să se schimbe tratamentul. Iar pacientul nr. 5 are nevoie urgentă de reducerea presiunii intraoculare.

Pacientul nr. 6 mai are și el câțiva ani de viață în jurul punctului „C”, dar progresia glaucomului este ceva mai lentă decât la pacienții nr. 2 și nr. 5. Pacientul nr. 6 prezintă modificări foarte minore ale glaucomului și nu necesită tratament în ciuda progresiei bolii. Nu se vor dezvolta leziuni semnificative ale glaucomului sau pierderea vederii nici măcar fără tratament, așa că pacientul nu va experimenta nicio afectare funcțională pe tot parcursul vieții.

Speranța de viață a pacientului nr. 7 la punctul „C” este de câțiva ani, dar glaucomul progresează atât de rapid încât, în ciuda speranței de viață scurte, orbirea va apărea cu mult înainte de deces.

Utilizarea unei diagrame de glaucom pentru a defini și descrie evoluția clinică a bolii permite inamicului și pacientului să înțeleagă că:

Pacienții nr. 1, nr. 4 și nr. 6 nu necesită tratament. Pacientul nr. 1 nu va dezvolta niciodată leziuni, pacientul nr. 4 are leziuni semnificative, dar nu și deteriorare, iar pacientul nr. 6 are o progresie atât de lentă a bolii încât pacientul nu o va simți pentru tot restul vieții.

Pacienții nr. 3, 5 și 7 necesită urgent tratament pentru a preveni orbirea cu mult înainte de sfârșitul vieții.

Necesitatea tratamentului la pacientul nr. 2 este ambiguă. Întrucât acest pacient nu va prezenta nicio manifestare de glaucom, tratamentul s-ar putea să nu fie necesar. Cu toate acestea, se vor dezvolta unele leziuni, așa că, dacă leziunile sunt nedorite, se recomandă terapia.

Managementul adecvat al unui pacient cu glaucom primar cu unghi deschis implică echilibrarea riscului de durere sau pierdere a funcției fără intervenție, beneficiul potențial al intervenției (încetinirea sau stabilizarea deficienței vizuale și ameliorare semnificativă) și riscurile potențiale ale intervenției.

Singurul tratament eficient dovedit pentru glaucomul primar cu unghi deschis este scăderea presiunii intraoculare. Au fost elaborate ghiduri pentru a determina gradul cu care presiunea intraoculară ar trebui redusă în fiecare caz pentru a preveni deteriorarea, a stabiliza afecțiunea sau a o ameliora.

Riscuri și beneficii ale tratamentului

Riscul lipsei de intervenție	Riscul asociat cu intervenția	Beneficiile intervenției
Durere	Reacții adverse locale: durere; roşeaţă; cataractă; infecţie; sângerare; reacții alergice; blițuri; pigmentare crescută etc.	Îmbunătățirea funcțiilor vizuale
Pierderea funcțiilor vizuale: minim; moderat; deplin	Reacții adverse sistemice: Oboseală; Indispoziție; Modificări cardiovasculare; Modificări neurologice; Schimbări psihologice; Modificări pulmonare etc.	Stabilizarea cursului bolii
-	-	Încetinirea dezvoltării proceselor patologice

Riscul de pierdere a funcției fără intervenție

Scurt

• Fără modificări ale nervului optic
• Niciun istoric familial de orbire cauzată de glaucom
• Capacitatea de autoîngrijire
• Îngrijire de calitate disponibilă
• Speranța de viață estimată este mai mică de 10 ani
• Presiunea intraoculară este sub 15 mmHg.
• Lipsa exfolierii și a modificărilor caracteristice sindromului de dispersie a pigmentului
• Absența bolilor cardiovasculare

Ridicat

• Modificări ale nervului optic
• Istoric familial de orbire cauzată de glaucom sau identificarea unei „gene” a glaucomului
• Incapacitatea de a avea grijă de sine
• Lipsa îngrijirii accesibile și de calitate
• Speranța de viață estimată este de peste 10 ani
• Presiunea intraoculară este peste 30 mmHg.
• Sindromul exfoliativ
• Prezența bolilor cardiovasculare

Beneficiul estimat al tratamentului*

• Beneficiul așteptat este cel mai mare atunci când presiunea intraoculară este redusă cu mai mult de 30%
• Beneficiul așteptat este posibil odată cu o reducere a presiunii intraoculare cu 15-30%
• Niciun beneficiu așteptat în cazul unei reduceri a presiunii intraoculare mai mici de 15%

În unele cazuri, doar stabilizarea presiunii intraoculare este considerată benefică.

Eficiența reducerii presiunii intraoculare și riscul de apariție a efectelor secundare

Scăderea tipică a presiunii intraoculare
Ca răspuns la terapia medicamentoasă	aproximativ 15% (interval 0-50%)
Ca răspuns la trabeculoplastia cu laser cu argon	aproximativ 20% (interval 0-50%)
Ca răspuns la o operațiune care viza creșterea filtrării	aproximativ 40% (interval 0-80%)
Probabilitatea de a dezvolta efecte secundare ca urmare a tratamentului
Terapia medicamentoasă	30%
Trabeculoplastie cu laser cu argon	aproape absent
O operațiune care vizează creșterea filtrării	60%*

Cu cât presiunea intraoculară finală este mai mică, cu atât este mai mare probabilitatea de a dezvolta efecte secundare în urma intervenției chirurgicale.

Unii medici recomandă gestionarea presiunii intraoculare țintă (PIO), care este nivelul presiunii intraoculare la care nu apar leziuni suplimentare. Este important să ne amintim că presiunea intraoculară țintă este doar un ghid aproximativ pentru tratament. Singura modalitate eficientă de a monitoriza un pacient cu glaucom primar cu unghi deschis este de a evalua stabilitatea capului nervului optic, a câmpurilor vizuale sau a ambelor. Astfel, dacă nervul optic și câmpul vizual sunt stabile în ciuda unei PIO mai mari decât ținta calculată, este inadecvat să se scadă presiunea la PIO țintă. În schimb, dacă se atinge presiunea țintă și nervul optic și câmpul vizual continuă să se deterioreze, presiunea țintă este prea mare, există o altă cauză a deteriorării care nu are legătură cu glaucomul sau afectarea neuronală este deja atât de severă încât progresia continuă indiferent de nivelul PIO.

Astfel, glaucomul primar cu unghi deschis este una dintre principalele cauze ale orbirii ireversibile la nivel mondial. Diagnosticul implică în primul rând identificarea afectării nervului optic. Scopul tratamentului este de a menține sănătatea pacientului prin intervenții minime necesare pentru a încetini deteriorarea funcțiilor vizuale și a le menține la un nivel suficient pe tot parcursul vieții pacientului. Pentru a face acest lucru, medicul curant trebuie să cunoască stadiul glaucomului, nivelul modificărilor glaucomului și speranța de viață așteptată a pacientului.