Tratamentul durerilor de spate: strategii pentru terapia medicamentoasă

Un medic generalist consultă 20 din 1.000 de persoane pe an pentru dureri de spate, dintre care 10-15% trebuie spitalizate. Și mai puțin de 10% dintre cei spitalizați primesc o intervenție chirurgicală pentru dureri de spate.

Durerile de spate sunt un simptom extrem de frecvent, afectând 80% din populația Europei de Vest la un moment dat în viață. Din fiecare 1.000 de muncitori industriali, 50 sunt incapabili să lucreze în fiecare an din cauza durerilor de spate suferite la un moment dat în viață. În Regatul Unit, 11,5 milioane de zile lucrătoare sunt pierdute în fiecare an din cauza durerilor de spate.

În majoritatea cazurilor, durerile de spate dispar de la sine: dintre cei care consultă un medic generalist, 70% observă o ameliorare în decurs de 3 săptămâni, 90% în decurs de 6 săptămâni, iar acest lucru nu depinde de tratamentul primit de pacient. Cu toate acestea, trebuie reținut că durerile de spate pot fi și o manifestare a unei boli grave - un neoplasm malign, o infecție locală, compresia măduvei spinării sau a cozii de cal și, bineînțeles, astfel de cazuri trebuie diagnosticate rapid. Vârsta înaintată a pacientului ne obligă să luăm mai în serios plângerile de dureri de spate. Astfel, conform unui studiu, printre pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 55 de ani care se plâng de dureri de spate, doar 3% au fost diagnosticați cu așa-numita patologie spinală (tumoare, infecție, boală inflamatorie), comparativ cu 11% la persoanele sub 20 de ani și 19% la persoanele peste 55 de ani.

Tratamentele pentru durerile de spate includ:

• tratamentul durerilor acute de spate;
• repaus la pat și exerciții fizice;
• factori fizici;
• produse medicinale;
• fizioterapie și proceduri;
• intervenție chirurgicală;
• antrenament pentru prevenirea durerilor de spate.

Tratamentul durerilor de spate depinde în primul rând de natura bolii subiacente. Aceasta este împărțită în terapie nediferențiată și diferențiată.

Terapia nediferențiată are ca scop reducerea sindromului durerii sau a reacțiilor pacientului la durere și eliminarea reacțiilor vegetative. Aceasta include: repaus la pat până la reducerea durerii; căldură uscată locală; agenți reflexo-distractivi (plasturi cu muștar, ventuze, unguente); terapie prin exerciții fizice, masaj, vitaminoterapie, fizioterapie, reflexoterapie, corectarea stării psihologice.

Importanța testelor de laborator în diagnosticul diferențial al durerilor de spate

Abateri	Posibile boli
VSH crescută	Spondilartrită, polimialgie reumatică, tumori maligne, tuberculoză, osteomielită, abces
Activitate crescută a fosfatazei alcaline	Metastaze osoase, boala Paget, osteomalacie, hiperparatiroidism primar
Vârf patologic pe electroferograma proteinelor serice	Boala mielomului
Hemocultură pozitivă	Sepsis cu dezvoltarea osteomielitei sau a abcesului
Detectarea antigenului specific prostatei	Cancerul de prostată
Detectarea HLA-B27	Spondiloartrită
Modificări ale testelor de urină	Boli renale (calculi, tumori, pielonefrită), boala Reiter
Teste pozitive la tuberculină	Tuberculoza oaselor sau a măduvei spinării

Tratamentul diferențiat al durerilor de spate de natură vertebrogenă depinde de mecanismele lor patogenetice. Terapia patogenetică complexă vizează segmentul afectat, eliminarea manifestărilor musculo-tonice și a zonelor declanșatoare miogene, focarele de neuromio-osteofibroză, focarele viscerale de iritație, procesele autoalergice.

În plus, tratamentul trebuie diferențiat în funcție de faza bolii. În fazele inițiale sau în timpul exacerbării, tratamentul vizează reducerea și apoi eliminarea completă a sindromului dureros, un rol semnificativ în acest sens revenind imobilizării, decongestionantelor, desensibilizantelor, agenților antispastice, blocanților terapeutici medicamentosi, tipurilor speciale de masaj, terapiei cu vitamine (neuroRubin). Locul principal îl ocupă medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (topic - geluri, unguente; oral și parenteral - diclac) și relaxantele musculare - clorhidrat de tolperisonă (mydocalm) intramuscular 100 mg (1 ml) de 2 ori pe zi. După administrare parenterală, se prescriu 150 mg de mydocalm de 3 ori pe zi, pe cale orală.

Diagnosticul diferențial al durerilor de spate

Semne	Grupuri de motive
	Mecanic	Inflamator	Țesut moale	Infiltrativ focal
Început	Variabilă, adesea acută	Subacut	Subacut	Treptat
Localizare	Difuz	Difuz	Difuz	Focal
Simetria procesului	Unilateral	Cel mai adesea bilateral	Generalizat	Unilateral sau pe linia mediană
Intensitate	Variabilă	Moderat	Moderat	Exprimat
Simptome neurologice	Caracteristică	Nu	Nu	De obicei, nu
Rigiditate matinală	Până la 30 de minute	Mai mult de 30 de minute	Variabilă	Nu
Răspunsul durerii la repaus	Slăbire	Câştig	Variabilă	Nu (durerea este constantă)
Răspunsul la durere la activitatea fizică	Câştig	Slăbire	Variabilă	Nu (durerea este constantă)
Durere noaptea	Slab, depinde de poziție	Moderat	Moderat	Puternic
Manifestări sistemice	Nu	Caracteristică	Nu	Posibil
Posibile boli	Osteocondroză, hernie de disc/leziune, fractură vertebrală, spondilolisteză	Spondiloartrită, polimialgie reumatică	Fibromialgie, sindrom miofascial, întindere musculo-ligamentară	Tumoră, infecție a oaselor sau a țesuturilor moi

La atingerea fazei staționare și a fazei de regresie, alte metode capătă o importanță deosebită, majoritatea fiind legate de fizioterapie: terapia manuală, stretching-ul, tratamentul prin tracțiune, masajul, diverse metode de electroterapie, acupunctura, anestezia locală, gimnastica terapeutică, diverse programe de recuperare: activitatea motorie fizică și rațională dozată, învățarea pacientului a unui nou regim motoric, selectat individual, utilizarea bandajelor, utilizarea tălpilor interioare pentru picioare plate. Toate acestea sunt utilizate în tratamentul unor afecțiuni similare, iar care dintre ele ar trebui preferată este decisă de medic, care alege metoda la care este mai priceput.

În diferite etape ale tratamentului, se prescriu agenți de resorbție și stimuli regenerativi, condroprotectorii (teraflex). Mulți autori recomandă utilizarea antidepresivelor pe tot parcursul tratamentului, indiferent de manifestările clinice ale depresiei.

Erori: utilizarea unui tratament ineficient; utilizarea inadecvată a timpului în lucrul cu pacientul; opioide.

Chestiunea intervenției chirurgicale în fiecare caz specific se decide în comun cu medicii de diferite specialități: cardiolog, neurolog, reumatolog, ortoped și neurochirurg.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al complicațiilor neurologice sunt împărțite în absolute și relative. Indicațiile absolute pentru intervenția chirurgicală includ: compresia acută a cozii sau măduvei spinării la cabalin, hernia ireductibilă cu bloc liquorodinamic și mielografic complet. Indicațiile relative includ durerea unilaterală sau bilaterală care nu răspunde la terapia conservatoare și duce la dizabilitate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Semne care pot indica o patologie severă din punct de vedere prognostic

Durerea cauzată de activitatea fizică și care dispare după repaus este rareori malignă și invers. Sciatica alternantă sau bilaterală, mai ales dacă este însoțită de simptome senzoriale sau slăbiciune la nivelul membrelor inferioare sau al picioarelor, sugerează o leziune a cozii calului (tulburarea de urinare susține, de asemenea, acest lucru).

Simptomele de anxietate pot include, de asemenea, limitarea mobilității coloanei lombare indusă de durere în toate direcțiile, sensibilitate osoasă localizată la palpare, „pierdere” neurologică bilaterală, modificări neurologice corespunzătoare nivelurilor mai multor rădăcini spinale simultan (în special dacă sunt implicați nervii sacrali), simptome bilaterale de tensiune a rădăcinii spinale (de exemplu, conform simptomului de ridicare a piciorului întins). Accelerarea VSH (mai mult de 25 mm/h) este un test de screening destul de valoros pentru diverse patologii grave.

Pacienții suspectați de compresie a măduvei spinării sau a cauda equina sau care prezintă exacerbare a simptomelor unilaterale trebuie îndrumați imediat către un specialist, iar pacienții suspectați de cancer sau infecție trebuie îndrumați fără întârziere către un specialist.

Tratament pentru durerile de spate „mecanice”

Majoritatea persoanelor cu dureri de spate sunt tratate conservator. Pacienții trebuie să se odihnească, să stea în poziție orizontală sau cu spatele ușor îndreptat, de preferință pe o saltea tare (se poate așeza o scândură sub saltea). Este necesar să se evite solicitarea spatelui: pacientul trebuie să se dea jos cu grijă din pat, să nu se aplece înainte, să nu se îndoaie, să nu se întindă în sus, să stea pe scaune joase. Analgezicele vor ajuta la ruperea cercului vicios - durere musculară - spasm: de exemplu, paracetamol până la 4 g/zi pe cale orală, AINS, cum ar fi naproxen 250 mg la fiecare 8 ore pe cale orală după mese, dar în stadiile acute pot fi necesare opioide. Căldura ajută și ea. Dacă contracția musculară spastică persistă, atunci este necesar să se ia în considerare utilizarea de diazepam 2 mg la fiecare 8 ore pe cale orală. Fizioterapia utilizată în faza acută a bolii poate reduce durerea și spasmele musculare. Pacientului în recuperare trebuie să i se dea instrucțiuni despre cum să se ridice în picioare și ce exerciții fizice să facă pentru a întări mușchii spatelui. Mulți pacienți preferă să ceară ajutor de la specialiști în patologie osoasă sau chiropracticieni, dar de obicei folosesc aceleași metode de tratament ca și kinetoterapeuții. Observațiile speciale arată că terapia manuală poate ameliora durerea severă, dar efectul este de obicei de scurtă durată. Dacă durerea nu dispare după 2 săptămâni, atunci este necesar să se ia în considerare o radiografie, anestezie epidurală sau un corset. Ulterior, dacă durerea persistă, poate fi necesară consultarea unui specialist pentru a clarifica diagnosticul, a crește eficacitatea măsurilor de tratament și pentru a se simți încrezător în propriile acțiuni.

Infecție piogenă

Uneori este destul de dificil să se pună un diagnostic de acest tip, deoarece pot să nu existe semne obișnuite de infecție (febră, sensibilitate locală la palpare, leucocitoză a sângelui periferic), dar VSH-ul este adesea crescut. Infecția piogenă poate fi secundară unui focar septic primar. Spasmul muscular provoacă durere și limitarea oricărei mișcări. Aproximativ jumătate din aceste infecții sunt cauzate de stafilococ, dar și Proteus, E. coli, Salmonella typhi și mycobacterium tuberculosis îl pot provoca. Radiografiile coloanei vertebrale relevă rarefierea sau eroziunea osului, îngustarea spațiului interarticular (într-o articulație sau alta) și uneori formarea de os nou sub ligament. Scintigrafia osoasă cu technețiu are cea mai mare valoare diagnostică pentru această patologie. Tratament: ca și în cazul osteomielitei, plus repaus la pat, purtarea unui corset sau a unei „jachete” gipsate.

Tuberculoza coloanei vertebrale

În prezent, această boală este destul de rară în Europa de Vest. Tinerii sunt mai des afectați. Există durere și limitarea tuturor mișcărilor la nivelul spatelui. VSH-ul este de obicei crescut. În acest caz, poate apărea un abces și compresia măduvei spinării. Discurile intervertebrale sunt afectate izolat sau cu implicarea corpurilor vertebrale atât pe partea dreaptă, cât și pe cea stângă, de obicei marginea anterioară a vertebrei fiind afectată prima. Radiografiile arată o îngustare a discurilor afectate și osteoporoză locală a vertebrelor, ulterior se detectează distrugerea osoasă, ceea ce duce ulterior la o fractură în formă de pană a vertebrei. Dacă este afectată coloana toracică, pe radiografie pot fi vizibile abcese paraspinale (paravertebrale), iar cifoza este, de asemenea, detectată în timpul examinării pacientului. În cazul afectării regiunilor toracice sau lombare inferioare, se pot forma abcese pe părțile laterale ale mușchiului lombar (abcesul psoas) sau în fosa iliacă. Tratament: chimioterapie antituberculoasă cu drenaj simultan al abcesului.

Prolapsul (protruzia) discului în direcția centrală

Necesitatea unei intervenții neurochirurgicale urgente trebuie luată în considerare în prezența sciaticii bilaterale, a anesteziei perineale sau în șa și a afectării funcției intestinale și a vezicii urinare.

Decompresia urgentă este necesară pentru a preveni paralizia ambelor picioare.

Terapia medicamentoasă pentru durerile de spate ar trebui combinată, ținând cont de contribuția componentelor nociceptive, neuropatice și psihogene; cu alte cuvinte, este de maximă importanță nu doar evaluarea modificărilor structurale ale coloanei vertebrale, ci și identificarea principalelor mecanisme fiziopatologice ale durerii. În practică, este recomandabil să se ia în considerare strategii de farmacoterapie diferențiată în funcție de modificările structurale, fiziopatologia durerii, mecanismele și țintele de acțiune ale medicamentelor și metodele de utilizare a acestora.

Strategia terapiei medicamentoase în funcție de modificările structurale

• Este necesar să se clarifice dacă durerea neuropatică este cauzată de compresia tranzitorie a rădăcinii și de umflarea acesteia, care se manifestă ca durere periodică, sau de compresia constantă. În cazul compresiei tranzitorii, este recomandabil să se prescrie un anestezic local (plăci cu lidocaină), un analgezic opioid și AINS. În cazul compresiei constante a rădăcinii nervoase, cele mai eficiente sunt plăcile cu lidocaină, antidepresivele triciclice și anticonvulsivantele.
• AINS sunt eficiente în inflamația țesuturilor care înconjoară discul intervertebral și în sindromul fațetar. În același timp, AINS sunt ineficiente în inflamația secțiunilor interne ale discului intervertebral, deoarece practic nu pătrund din sânge în aceste secțiuni (este oportun să reamintim că nu există vase de sânge în discul intervertebral, precum și în alte țesuturi cartilaginoase). În acest caz, cea mai bună alegere poate fi un analgezic opioid care afectează mecanismele centrale ale durerii. În cazul fracturilor vertebrale sau în timpul proceselor de recuperare după operații chirurgicale, nu este de dorit să se prescrie AINS, deoarece acestea inhibă formarea țesutului osos.

Strategia terapiei medicamentoase bazată pe fiziopatologia durerii

Analiza mecanismelor fiziopatologice permite o selecție mai precisă a medicamentelor.

• Dacă există o componentă inflamatorie evidentă, trebuie recomandate AINS. În cazul alodiniei, sunt indicate plasturi cu lidocaină, anticonvulsivante și antidepresive. Aceleași medicamente pot fi prescrise pentru durerea simpatică.
• Pentru hipertonicitatea musculară locală, relaxantele musculare sunt eficiente; pentru sindromul durerii miofasciale, injecțiile locale cu anestezice locale în punctele declanșatoare sunt eficiente.
• Prin activarea constantă a receptorilor NMDA, inhibiția mediată de GABA este perturbată. Prin urmare, medicamentele GABA-ergice pot fi potențial eficiente în ameliorarea durerii. Printre anticonvulsivante, astfel de medicamente includ topiramatul și, într-o oarecare măsură, gabapentina. Acest grup poate include și baclofenul, care are un efect GABA-ergic la nivel spinal.

Strategia terapiei medicamentoase bazată pe mecanismele de acțiune ale medicamentelor

• AINS și opioidele sunt mai eficiente în leziunile periferice, deoarece primele acționează asupra cascadei de reacții proinflamatorii, în timp ce cele din urmă sunt capabile să reducă eliberarea substanței P.
• Așa cum am menționat deja, anticonvulsivantele pot fi utile dacă sunt implicate structurile neuronale din afara zonei lezionale imediate. Opioidele sunt cel mai active în coarnele posterioare ale măduvei spinării, dar trebuie reținut faptul că se poate dezvolta toleranță, mediată de activarea receptorilor NMDA. Pentru a preveni dezvoltarea toleranței la opioide, se pot utiliza antidepresive triciclice în doze mici, care blochează parțial receptorii NMDA.
• Agoniștii receptorilor GABA pot fi recomandați pentru anxietate crescută și tulburări de somn (benzodiazepine, zolpidem). Depresia și anxietatea sunt „companioni” constanți ai durerii cronice, iar antidepresivele pot fi utilizate pentru a le ameliora (sertralina, escitalopramul, venlafaxina au cel mai bun profil de siguranță).

Strategia terapiei medicamentoase luând în considerare diferitele căi de administrare a medicamentelor

Majoritatea medicamentelor pentru durere se administrează pe cale orală. Cu toate acestea, acest lucru este adesea asociat cu riscul de efecte secundare sistemice, inclusiv cele din sistemul nervos central. În acest sens, medicamentele aplicate local (de exemplu, plasturii cu lidocaină) prezintă un avantaj. O altă metodă promițătoare este utilizarea sistemelor transdermice cu un analgezic opioid (în special, cu fentanil), care asigură o administrare lentă a medicamentului pe o perioadă lungă de timp. Administrarea intramusculară și intravenoasă a medicamentelor este de obicei recomandată pacienților spitalizați. Uneori, pompele intratecale sunt implantate pentru perfuzie continuă de baclofen și/sau analgezice opioide în doze mici. Acest lucru ajută la evitarea efectelor secundare nedorite, dar implantarea pompei în sine este o procedură chirurgicală și poate fi însoțită de complicații. În concluzie, trebuie menționat că, în prezent, principiul principal al terapiei medicamentoase pentru durerile de spate este polifarmacoterapia rațională. Nu este întotdeauna posibilă ameliorarea durerii cu un singur medicament. Atunci când se prescriu medicamente, este important să se mențină un echilibru între eficacitatea lor și riscul de efecte adverse, iar în terapia combinată, să se țină cont de posibilitatea interacțiunii acestora.